2025ATS臨床實(shí)踐指南：社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理精準(zhǔn)診療，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章引言與背景概述診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法嚴(yán)重程度評估策略目錄第四章第五章第六章治療原則與方案管理與隨訪流程預(yù)防與未來展望引言與背景概述1.主要致病菌分布：細(xì)菌性CAP占主導(dǎo)（50%-60%），肺炎鏈球菌為最常見病原體，需優(yōu)先覆蓋青霉素類藥物治療。季節(jié)性流行特征：病毒性CAP在流感季高發(fā)，需結(jié)合疫苗接種和快速抗原檢測進(jìn)行鑒別診斷。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)：非典型病原體在青少年群體中傳播性強(qiáng)，軍營/學(xué)校等封閉環(huán)境易暴發(fā)流行。混合感染危害：細(xì)菌-病毒復(fù)合感染雖占比低（5%-10%），但易導(dǎo)致重癥肺炎，需早期聯(lián)合用藥干預(yù)。傳播途徑防控：上呼吸道誤吸占感染途徑70%以上，強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理和吞咽功能評估對高危人群的預(yù)防價(jià)值。病原體類型典型代表感染途徑發(fā)病率占比高危人群細(xì)菌性肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌上呼吸道定植菌誤吸50%-60%老年人、慢性阻塞性肺病患者病毒性流感病毒、呼吸道合胞病毒氣溶膠傳播20%-30%嬰幼兒、免疫缺陷者非典型病原體肺炎支原體、衣原體密切接觸傳播10%-20%青少年、軍營/學(xué)校聚集人群混合感染細(xì)菌+病毒復(fù)合感染多途徑協(xié)同5%-10%重癥監(jiān)護(hù)患者疾病定義與流行病學(xué)特征首次將肺部超聲（LUS）納入主要診斷工具推薦，強(qiáng)調(diào)其在資源有限地區(qū)或特殊人群（如孕婦）中替代胸片的臨床價(jià)值，但需專業(yè)操作人員保障準(zhǔn)確性。診斷技術(shù)革新提出病毒檢測陽性患者的精準(zhǔn)化抗生素使用方案，區(qū)分無合并癥門診患者與高危人群的不同處理路徑，體現(xiàn)抗生素管理（AMS）核心理念?？垢腥静呗詢?yōu)化明確非重癥CAP患者短程抗生素治療（＜5天）的可行性，建立以臨床穩(wěn)定（體溫正常≥48小時(shí)、心率≤100次/分等）為核心的停藥標(biāo)準(zhǔn)體系。治療療程突破首次系統(tǒng)評估皮質(zhì)類固醇在CAP中的應(yīng)用，強(qiáng)烈反對非重癥患者使用（證據(jù)等級A），但對重癥患者仍保留個體化考量空間。輔助治療規(guī)范指南更新核心內(nèi)容目標(biāo)受眾與應(yīng)用范圍主要面向急診科、呼吸科、感染科及全科醫(yī)生，提供從門診到ICU的全程管理決策支持，特別強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可操作性。臨床醫(yī)師群體為抗生素分級管理、影像學(xué)檢查路徑優(yōu)化等衛(wèi)生政策提供循證依據(jù)，如推廣LUS需配套培訓(xùn)體系建設(shè)。醫(yī)療政策制定者適用于免疫功能正常成人CAP患者，不包含免疫抑制宿主（HIV、移植后等）及醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）等特殊人群。適用人群界定診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法2.要點(diǎn)三典型呼吸道癥狀重點(diǎn)關(guān)注持續(xù)性咳嗽（>48小時(shí)）、咳痰（膿性或鐵銹色痰）、胸痛（隨呼吸或咳嗽加重）等典型表現(xiàn)，這些癥狀結(jié)合發(fā)熱（體溫≥38℃）可提高CAP診斷特異性。要點(diǎn)一要點(diǎn)二全身炎癥反應(yīng)體征需系統(tǒng)評估體溫波動、心率增快（>100次/分）、呼吸頻率增加（>20次/分）及意識狀態(tài)改變（尤其老年人），這些指標(biāo)反映疾病嚴(yán)重程度。非典型臨床表現(xiàn)警惕老年人或免疫抑制患者的非典型表現(xiàn)，如乏力、食欲減退、譫妄等，此類人群可能缺乏典型呼吸道癥狀但存在顯著肺部影像學(xué)改變。要點(diǎn)三臨床癥狀評估要點(diǎn)要求后前位和側(cè)位投照（直立位最佳），重點(diǎn)觀察肺實(shí)變、支氣管充氣征、胸腔積液等征象，需注意心影后、膈肌后等隱匿部位的病灶檢出率限制。胸部X線標(biāo)準(zhǔn)操作采用高頻線陣探頭（5-10MHz）系統(tǒng)掃描8個胸區(qū)，識別B線增多（≥3條）、肺實(shí)變伴動態(tài)支氣管充氣征等特征性改變，操作者需完成≥50例規(guī)范化培訓(xùn)以保障準(zhǔn)確性。肺部超聲(LUS)技術(shù)要點(diǎn)推薦用于胸片陰性但臨床高度懷疑者、評估復(fù)雜并發(fā)癥（肺膿腫/膿胸），或需鑒別間質(zhì)性肺病等特殊情形，薄層重建（1mm層厚）可提高小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影檢出率。CT檢查適應(yīng)癥中重度CAP患者應(yīng)在6-8周后復(fù)查胸片確認(rèn)病灶吸收，持續(xù)存在的浸潤影需警惕阻塞性肺炎或惡性腫瘤可能，建議進(jìn)一步支氣管鏡檢查。影像學(xué)隨訪策略影像學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范炎癥標(biāo)志物組合必查C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT），CRP>50mg/L支持細(xì)菌性CAP診斷，PCT<0.25μg/L提示可停用抗生素，二者動態(tài)監(jiān)測可指導(dǎo)治療決策。所有住院患者需檢測氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），≤250mmHg提示中重度低氧血癥；合并COPD者需加查PaCO2以評估呼吸衰竭類型。門診患者可選擇性檢測，住院患者必須進(jìn)行血培養(yǎng)（2套）、痰培養(yǎng)和軍團(tuán)菌/肺炎鏈球菌尿抗原檢測，重癥患者推薦支氣管肺泡灌洗液mNGS檢測以提高檢出率。血?dú)夥治鲋刚鞑≡瓕W(xué)檢測流程實(shí)驗(yàn)室檢測關(guān)鍵指標(biāo)嚴(yán)重程度評估策略3.風(fēng)險(xiǎn)評估工具應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)：該工具通過評估意識障礙（Confusion）、尿素氮升高（Urea）、呼吸頻率（Respiratoryrate）、血壓（Bloodpressure）和年齡≥65歲五項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，指導(dǎo)門診或住院治療決策，尤其適用于資源有限地區(qū)。PSI評分（肺炎嚴(yán)重指數(shù)）：包含20項(xiàng)臨床指標(biāo)，通過年齡、合并癥、生命體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級（I-V級），能更精確預(yù)測30天死亡率，但操作復(fù)雜，多用于研究或三級醫(yī)院。SMART-COP評分：專門針對需入住ICU的高?；颊?，評估收縮壓、多葉浸潤、白蛋白、呼吸頻率、心動過速、意識障礙、氧合和pH值8個參數(shù)，敏感性達(dá)92%，適合急診快速識別重癥傾向患者。門診患者篩選標(biāo)準(zhǔn)對于CURB-65評分0-1分或PSII-III級患者，需結(jié)合家庭支持、吞咽功能及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)綜合判斷，確保安全前提下優(yōu)先選擇口服抗生素家庭治療。ICU過渡指征當(dāng)出現(xiàn)頑固性低氧（PaO2/FiO2<250）、膿毒性休克或需高級呼吸支持時(shí)，應(yīng)立即啟動重癥轉(zhuǎn)運(yùn)流程，并考慮聯(lián)合血管活性藥物和廣譜抗生素。動態(tài)評估流程建議入院后48小時(shí)采用"臨床穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)"（體溫≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸≤24次/分、收縮壓≥90mmHg、氧飽和度≥90%），未達(dá)標(biāo)者需警惕治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。普通病房收治標(biāo)準(zhǔn)CURB-65評分2分或PSIIV級患者推薦住院，需監(jiān)測氧合指數(shù)、液體平衡及序貫器官衰竭評分（SOFA），每24小時(shí)重新評估治療反應(yīng)。分級系統(tǒng)操作指南入院決策標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則包括呼吸衰竭（PaO2<60mmHg）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、膿毒性休克、意識障礙（GCS<13）或合并膿胸/腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即住院治療。絕對入院指征高齡（>80歲）、獨(dú)居、合并COPD/心衰/糖尿病等基礎(chǔ)疾病、或無法耐受口服治療者，建議短期住院觀察直至臨床穩(wěn)定。相對入院指征交通不便、家庭護(hù)理能力不足或隨訪困難患者，即使臨床評分較低也應(yīng)考慮住院，確保治療連續(xù)性和安全性。社會因素考量治療原則與方案4.第二季度第一季度第四季度第三季度分層治療原則耐藥風(fēng)險(xiǎn)評估本地流行病學(xué)參考特殊人群調(diào)整根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度（CURB-65評分或PSI評分）分層選擇抗生素，輕癥門診患者推薦β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，住院患者需覆蓋非典型病原體。對近期使用過抗生素、合并慢性疾病或居住在耐藥菌高發(fā)區(qū)的患者，需考慮覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌的廣譜方案（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。強(qiáng)調(diào)結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布和藥敏數(shù)據(jù)調(diào)整方案，例如在肺炎鏈球菌高耐藥區(qū)優(yōu)先選用呼吸喹諾酮類。免疫抑制患者需增加覆蓋真菌/結(jié)核分枝桿菌；妊娠期避免使用氟喹諾酮類和四環(huán)素類。初始抗生素選擇策略建議對炎癥風(fēng)暴患者（CRP>150mg/L）短期使用低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍40mg/d×5d），但需密切監(jiān)測血糖和感染控制情況。輔助治療考量重癥CAP（需機(jī)械通氣或休克）推薦β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/喹諾酮類聯(lián)合治療，以協(xié)同覆蓋典型/非典型病原體。聯(lián)合用藥必要性對膿毒癥休克患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)啟動覆蓋ESBL腸桿菌科、MRSA的碳青霉烯類+利奈唑胺/萬古霉素強(qiáng)化方案。早期廣譜覆蓋重癥患者特殊治療路徑48-72小時(shí)評估標(biāo)準(zhǔn)若體溫下降>1℃、氧合改善且白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，提示治療有效，可考慮降階梯；持續(xù)發(fā)熱需排查膿胸/耐藥菌感染。影像學(xué)隨訪時(shí)機(jī)建議治療7-10天后復(fù)查胸片，吸收延遲（>50%浸潤影）需警惕非感染性病因或潛在惡性腫瘤。微生物學(xué)導(dǎo)向治療血/痰培養(yǎng)陽性時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果窄譜化，病毒陽性且無細(xì)菌共感染證據(jù)者可停用抗生素。療程個體化輕癥5-7天足夠，合并肺膿腫/膿胸需4-6周，且應(yīng)以臨床穩(wěn)定（心率≤100次/分、體溫≤37.8℃）而非影像完全吸收為停藥指征。治療應(yīng)答調(diào)整依據(jù)管理與隨訪流程5.生命體征監(jiān)測住院CAP患者需每4-6小時(shí)監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、血壓和氧飽和度，重癥患者需更頻繁（如每小時(shí)）直至臨床穩(wěn)定。持續(xù)發(fā)熱或低氧血癥提示治療失敗或并發(fā)癥可能。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤每日復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注WBC變化）、C反應(yīng)蛋白/降鈣素原等炎癥標(biāo)志物。對于合并多器官功能障礙者需加測肝腎功能、電解質(zhì)及動脈血?dú)夥治?。影像學(xué)動態(tài)評估初始48-72小時(shí)需復(fù)查胸片，若病情惡化應(yīng)立即行胸部CT。對于機(jī)械通氣患者，建議床旁超聲評估肺實(shí)變范圍和胸腔積液變化。住院患者監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)01出現(xiàn)持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）伴乳酸升高時(shí)，立即啟動液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液），并聯(lián)合血管活性藥物（去甲腎上腺素首選），同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和感染源控制。膿毒性休克管理02超聲引導(dǎo)下穿刺引流膿胸（pH<7.2或革蘭染色陽性），復(fù)雜性胸腔積液需留置引流管并胸腔內(nèi)注射纖溶劑。每日引流量>200ml持續(xù)3天需胸外科會診。胸腔積液處理03輕度低氧（SpO290-94%）予鼻導(dǎo)管吸氧，中重度（SpO2<90%）需高流量氧療或無創(chuàng)通氣。PaO2/FiO2<150mmHg且呼吸頻率>35次/分考慮氣管插管。呼吸衰竭分級干預(yù)04對于近期使用抗生素、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住或既往MRSA攜帶者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA（如萬古霉素）和銅綠假單胞菌（如哌拉西林他唑巴坦），并根據(jù)藥敏調(diào)整。多重耐藥菌感染應(yīng)對并發(fā)癥識別與處理出院后隨訪計(jì)劃出院后7-10天進(jìn)行首次隨訪（評估癥狀緩解和并發(fā)癥），30天復(fù)查胸片（尤其老年人或初始病變廣泛者）。吸煙患者需增加戒煙咨詢隨訪。時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排使用肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）或CURB-65量表動態(tài)評分，監(jiān)測6分鐘步行試驗(yàn)距離改善情況。對于ICU幸存者需篩查ICU后綜合征（認(rèn)知/心理功能障礙）。功能恢復(fù)評估出院時(shí)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（若未接種或距上次>5年），流感疫苗每年接種。建議吸煙者接種新冠疫苗加強(qiáng)針。疫苗接種強(qiáng)化預(yù)防與未來展望6.肺炎球菌疫苗建議65歲以上老年人、慢性病患者及免疫功能低下者接種23價(jià)多糖疫苗（PPSV23）和13價(jià)結(jié)合疫苗（PCV13），兩種疫苗需間隔至少1年接種，以降低侵襲性肺炎球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。流感疫苗推薦所有≥6月齡人群每年接種季節(jié)性流感疫苗，尤其對CAP高風(fēng)險(xiǎn)人群（如COPD、心衰患者），可減少病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染的概率。新冠疫苗加強(qiáng)針針對免疫衰減人群（如器官移植受者、腫瘤患者），建議每6-12個月接種含最新變異株成分的mRNA疫苗，預(yù)防COVID-19相關(guān)CAP的發(fā)生。疫苗接種推薦方案癥狀識別指導(dǎo)患者掌握CAP典型癥狀（發(fā)熱、咳嗽、膿痰、胸痛）和預(yù)警體征（呼吸困難、意識改變），強(qiáng)調(diào)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)就診的重要性。用藥依從性詳細(xì)解釋抗生素的規(guī)范用法（足療程、定時(shí)服用）、常見不良反應(yīng)（腹瀉、皮疹）及停藥指征，避免自行調(diào)整劑量導(dǎo)致治療失敗。生活方式干預(yù)強(qiáng)調(diào)戒煙、控制基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿乃ィ?、保持口腔衛(wèi)生等綜合措施，降低CAP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種計(jì)劃提供個性化接種時(shí)間表，包括流感疫苗（每年秋季）、肺炎疫苗（終身1-2次）及其他推薦疫苗