第九章胰腺超聲診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胰腺的切面解剖及其與周圍臟器及血管的關(guān)系2.熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷

3.了解胰島β細(xì)胞瘤及胰腺囊性腫瘤的超聲表現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容

正常胰超聲基礎(chǔ)胰的解剖概要胰的探測(cè)方法和途徑正常胰聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值胰疾病的超聲診斷胰腺炎性病變（急/慢性胰腺炎、局限型胰腺炎）胰腺囊性病變(腺腺真/假性囊腫、胰腺囊腺瘤/癌)胰腺實(shí)性腫瘤（胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細(xì)胞瘤）

胰腺的解剖及其周圍器官腹膜后器官：橫貼于上腹部腹膜后間隙，無(wú)纖維包膜分為：頭（鉤突）、頸、體、尾四部分形狀分三型:蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型胰腺的解剖及其周圍器官胰腺位于第1、2腰椎體前方，胰腺長(zhǎng)軸呈頭低尾高位，由淺入深橫置于腹膜后頭部被十二指腸降部及水平部包繞，后方為下腔靜脈胰頸后方是脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處。胰體前方為胃，但中間有潛在腔隙小網(wǎng)膜囊相隔，后方依次為腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈胰腺解剖大體觀胰腺與周圍血管、膽管的關(guān)系123456789101112131.下腔靜脈2.門靜脈3.胃右動(dòng)脈4.膽總管5.腹主動(dòng)脈6.胃左動(dòng)脈7.腹腔動(dòng)脈8.脾動(dòng)脈9.脾靜脈10.腸系膜上動(dòng)脈11.胃十二指腸動(dòng)脈12.胰腺13.脾臟探測(cè)體位與途徑清晨空腹檢查優(yōu)先胃鏡檢查和鋇餐檢查腹部超聲探頭仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位必要時(shí)飲水充盈胃體上中腹橫切、縱切或斜切胰腺長(zhǎng)軸斷面－橫切掃查掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面胰體橫斷面－縱切掃查掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值切線測(cè)量法早在1977年Weill曾采取在胰腺的前后緣，根據(jù)胰腺走行的彎度畫一些切線，并在胰腺的頭、體、尾的測(cè)量處作垂直線來(lái)測(cè)量，該測(cè)量方法稱為切線測(cè)量法。測(cè)量選擇的標(biāo)志是：于胰腺長(zhǎng)軸切面，取下腔靜脈的前方測(cè)量胰頭，取腹主動(dòng)脈的前方測(cè)量胰體，取腹主動(dòng)脈或脊柱的左側(cè)測(cè)量胰尾。部位正?？梢稍龃笠阮^<2.02.1～2.5>2.6胰體尾<1.51.6～2.0>2.1切線測(cè)量法成人胰腺厚徑正常值（cm）正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值正常胰腺超聲探測(cè)要點(diǎn)利用標(biāo)識(shí)血管來(lái)判斷胰腺的位置觀察胰腺大小、邊界、回聲觀察胰管管徑和走行觀察是否有占位胰腺常見(jiàn)疾病

一、胰腺炎性病變

臨床病理分型：水腫型和出血壞死型。兩型最重要的區(qū)別在于胰腺實(shí)質(zhì)有無(wú)出血壞死、胰腺周圍組織脂肪壞死及伴隨的炎癥反應(yīng)臨床分型：輕癥和重癥。兩型最重要的區(qū)別在于有無(wú)局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）和\或器官功能衰竭

兩者的關(guān)系：輕癥胰腺炎多為水腫型胰腺炎，重癥胰腺炎多為出血壞死型胰腺炎分型（一）急性胰腺炎1.水腫型或輕癥急性胰腺炎聲像圖特點(diǎn)

1.水腫型或輕癥急性胰腺炎聲像圖特點(diǎn)

胰腺回聲減低和胰腺腫大為水腫型AP的特點(diǎn)胰腺形態(tài)、大小、回聲變化很大，胰腺腫大的聲像圖表現(xiàn)經(jīng)常通過(guò)胰腺周圍靜脈是否受壓來(lái)判斷有無(wú)膽系結(jié)石或梗阻是急性胰腺炎的病因診斷，尋找病因?qū)χ笇?dǎo)臨床處理意義很大水腫型或輕癥胰腺炎

（↓：胰周少量液性暗區(qū)，PH:胰頭PB:胰腺PC:胰尾）2.出血壞死型或重癥AP的聲像圖特點(diǎn)（1）胰腺明顯腫大，胰腺回聲不均勻伴雜亂分布的強(qiáng)回聲、無(wú)回聲——出血壞死征象（2）胰腺邊緣不規(guī)則、邊界不清（3）胰腺局部并發(fā)癥如局部積液、血腫及假性囊腫或膿腫（4）胸水和中、大量腹水（5）麻痹性腸梗征象（6）多臟器功能衰竭的其他表現(xiàn)重癥胰腺炎聲像圖

（↓：胰腺內(nèi)部低回聲，P:腫脹胰腺回聲不均、減低）3.急性胰腺炎的鑒別診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和各自的聲像圖特點(diǎn)不難鑒別

與其它急腹癥相鑒別與胰腺腫瘤相鑒別

胰腺癌邊緣不規(guī)則呈“蟹足樣”改變和擴(kuò)張胰管于腫物處中斷是其特點(diǎn)

急性胰腺炎的鑒別診斷與慢性胰腺炎相鑒別胰腺回聲不均勻，散在強(qiáng)回聲，擴(kuò)張的胰管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石、鈣化或伴假性囊腫是其鑒別要點(diǎn)

（1）懷疑急性胰腺炎時(shí)，不宜行聲學(xué)胃腸造影檢查（2）早期AP或老年AP，臨床表現(xiàn)不典型，聲像圖表現(xiàn)不明顯，應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（3）胰腺區(qū)域腸道積氣、盆腹腔內(nèi)積液但胰腺顯示不清，可建議行CT檢查（4）注意鑒別輕癥和重癥AP：胰腺回聲均勻程度、局部并發(fā)癥或器官功能衰竭是重癥AP的聲像圖特點(diǎn)，要注意觀察和記錄4.診斷注意事項(xiàng)（二）慢性胰腺炎（CP）

1.CP的超聲表現(xiàn)慢性胰腺炎

(A.胰頭區(qū)回聲不均伴多發(fā)鈣化；B.胰管內(nèi)結(jié)石伴胰管擴(kuò)張；C.胰體尾回聲不均)ABC

2.CP的超聲鑒別診斷（1）慢性局限性胰腺炎與胰腺癌較難鑒別，但仍有一定的臨床和聲像圖特點(diǎn)可資鑒別

胰腺癌與慢性胰腺炎鑒別表

胰腺癌慢性胰腺炎病史、化驗(yàn)病史隱匿且逐漸加重、CA125增高反復(fù)發(fā)作、淀粉酶增高胰腺增大局部增大，向周圍組織浸潤(rùn)彌漫性輕度增大內(nèi)部回聲呈低回聲區(qū)整個(gè)胰腺不均勻回聲增強(qiáng)胰管管徑多呈均勻性增寬呈不均勻、串珠樣增寬轉(zhuǎn)移肝及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)（2）與自身免疫性胰腺炎相鑒別

（3）與老年性、肥胖和糖尿病患者的胰腺鑒別

二、胰腺囊性病變

（一）胰腺假性囊腫

1.病理與臨床

臨床表現(xiàn)：可有上腹包塊或上腹疼痛

2.胰腺假性囊腫的聲像圖

胰腺假性囊腫

(P:胰腺，CY:胰尾部假性囊腫，ST:充盈胃體)

3.鑒別診斷4.診斷及探測(cè)注意事項(xiàng)

（二）胰腺真性囊腫

１.病理和臨床（1）病理特點(diǎn)囊壁來(lái)源于腺管或腺泡上皮分類：先天性、潴留性和寄生蟲(chóng)性（2）臨床表現(xiàn)：

無(wú)特異性，可有上腹包塊和上腹不適（1）先天性囊腫：腹部實(shí)質(zhì)性多臟器囊性病變一部分，即多囊胰（2）潴留囊腫：與假性囊腫不易鑒別，壁較薄而光滑可能是潴留囊腫的聲像圖鑒別要點(diǎn)（3）寄生蟲(chóng)性囊腫：系多臟器包蟲(chóng)囊腫的一部分，囊壁較厚，囊內(nèi)強(qiáng)回聲（代表頭節(jié)）或囊中囊表現(xiàn)（代表子囊）2.胰腺真性囊腫聲像圖特點(diǎn)胰腺真性囊腫

(CY:胰體部囊腫)

（三）胰腺囊腺瘤與胰腺囊腺癌

1.病理與臨床臨床癥狀：隱匿，無(wú)特異性，上腹不適和包塊2.胰腺囊腺瘤與囊腺癌聲像圖表現(xiàn)與鑒別胰腺囊腺瘤與胰腺囊腺癌

(A.胰腺囊腺瘤;B.胰腺囊腺癌)

AB3.探測(cè)內(nèi)容和注意事項(xiàng)

三.胰腺實(shí)性腫瘤

（一）胰腺癌

1.病理與臨床

（1）胰腺局部腫大（2）腫物邊緣不整齊，邊界不清晰，呈“蟹足樣”改變（3）腫瘤多數(shù)呈低回聲。隨著腫瘤增大可呈等回聲、中強(qiáng)回聲或混合性回聲，以不均質(zhì)為特點(diǎn)（4）腫物后方回聲衰減（5）胰管擴(kuò)張并呈截?cái)嗾鳎?）鄰近臟器、血管、管腔受壓或轉(zhuǎn)移征象（7）腫物多為乏血供2.聲像圖特點(diǎn)胰頭部胰腺癌

（M：胰頭癌，↓：擴(kuò)張胰管，SMA：腸系膜上動(dòng)脈，AO:腹主動(dòng)脈，SMV:腸系膜靜脈）3.鑒別診斷4.探測(cè)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

（二）壺腹周圍癌

1.聲像圖表現(xiàn)

腫瘤可來(lái)自于胰管末端、膽總管末端或來(lái)自十二指腸乳頭。

2.壺腹癌與胰頭癌相鑒別

壺腹癌與胰頭癌聲像圖鑒別表

超聲表現(xiàn)壺腹癌胰頭癌肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張出現(xiàn)早，輕或中度出現(xiàn)晚，中或重度腫瘤回聲增高減弱下腔靜脈正常受壓胰頭正常腫大胰管擴(kuò)張輕度中度或重度壺腹周圍癌

（A:M：壺腹部占位，CBD:膽總管；