20XX/01/01兒童呼吸系統(tǒng)常見病毒感染性疾病CAP是我國(guó)兒童最常見的疾病目前面臨的問題：

CAP是5歲以下兒童死亡的主要原因之一

重癥肺炎支原體和腺病毒肺炎可遺留氣道閉塞等后遺癥，引起兒童慢性肺疾病

經(jīng)驗(yàn)判斷病原體和初始治療存在不足，影響預(yù)后兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）概述5歲以下兒童死亡的主要病因兒童住院最常見的原因，兒童尤其是嬰幼兒常見感染性疾病重癥難治性肺炎支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因CAP的流行病學(xué)CAP病原包括呼吸道病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等，也可由混合感染所致，年齡越小，越易發(fā)生病原學(xué)特點(diǎn)根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原肺炎支原體（MP）不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童CAP的常見病原，近年來在1～3歲嬰幼兒亦不少見嬰幼兒常見病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型年幼兒CAP50％由病毒病原引起，病毒病原重要性隨年齡增長(zhǎng)而下降CAP的病原學(xué)特征年齡組常見病原少見病原年齡組常見病原少見病原>28d~3月齡細(xì)菌>3月齡~5歲病毒肺炎鏈球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體非發(fā)酵格蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡他莫拉菌呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型鼻病毒人類偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒EB病毒、麻疹病毒病毒>5歲~15歲細(xì)菌呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類偏肺病毒肺炎鏈球菌肺炎支原體化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體>3月齡~5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌(b型、不定型)卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎克雷伯桿菌大腸埃希菌結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒流感病毒A型、B型腺病毒、EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒不同年齡兒童病毒性CAP的病原情況病原譜好發(fā)年齡及致病特點(diǎn)病原譜好發(fā)年齡及致病特點(diǎn)病毒非典型病原體常見的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等嬰幼兒乃至學(xué)齡前期肺炎支原體（MP）學(xué)齡前期和學(xué)齡期，1~3歲細(xì)菌G（+）球菌肺炎鏈球菌（SP）生后20天至兒童期各年齡段，也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見病原肺炎衣原體(CP)學(xué)齡期和青少年G（-）桿菌金黃色葡萄球菌(SA)嬰幼兒，分甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎沙眼衣原體（Chlamydia?trachomatis）6個(gè)月尤其是3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒卡他莫拉菌(MC)多見于嬰幼兒，一般不引起重癥CAP大腸埃希菌（E.coli）、肺炎克雷伯菌（KP）多見于嬰兒，或有慢性吸入、先天性心臟病、氣道畸形、免疫功能低下、重癥病毒感染等基礎(chǔ)疾病者，可引起重癥肺炎嗜肺軍團(tuán)菌（LP）雖不常見，可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一7世界范圍內(nèi)5歲以下兒童呼吸道感染最常見病原體之一，嚴(yán)重危害兒童健康2019年，中國(guó)5歲以下兒童RSV急性下呼吸道感染發(fā)病共約350萬例，占全球10%以上；住院人數(shù)為62萬～95萬，占全球的17%～24%，位居全球第2，每50名5歲以下RSV相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病住院患兒中就有1名死亡大多數(shù)RSV感染的患兒能完全康復(fù)，不留后遺癥，但由于

嬰兒期是肺發(fā)育關(guān)鍵期，嬰兒感染RSV后續(xù)出現(xiàn)反復(fù)喘息、

氣道高反應(yīng)，甚至哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增高8呼吸道合胞病毒（RSV）RSV感染呈全球廣泛流行，其流行受地理位置、溫度和濕度等因素影響在北半球國(guó)家和地區(qū)，RSV的流行存在明顯的流行季，主要集中于11月至次年2月的冬季和早春季節(jié)；在熱帶和亞熱帶，RSV在潮濕的雨季感染率出現(xiàn)明顯增高基于分子檢測(cè)RSV的方法，以陽性檢出率10%及以上為閾值，我國(guó)北方地區(qū)RSV流行季開始于第41周（10月份中旬），結(jié)束于次年第20周（5月份中旬），持續(xù)33周；南方的溫州地區(qū)，RSV感染冬春季好發(fā)，與溫度密切相關(guān)9流行病學(xué)RSV是1956年從黑猩猩呼吸道分離出來的根據(jù)病毒種的不同，分為人呼吸道合胞病毒（HRSV）、牛呼吸道合胞病毒（BRSV）和鼠呼吸道合胞病毒（MRSV）RSV原歸屬副黏病毒科肺炎病毒屬，2015年，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將RSV改劃分至肺炎病毒科正肺病毒屬，并在2016年將HRSV重新命名為人正肺病毒RSV基因組結(jié)構(gòu)為非節(jié)段性單股負(fù)鏈RNA，基因組全長(zhǎng)約15.2kb，編碼11個(gè)蛋白質(zhì)10RSV感染的致病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及病原因素、氣道上皮細(xì)胞相關(guān)因子、免疫系統(tǒng)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、宿主因素和環(huán)境因素綜合作用RSV感染最易累及呼吸系統(tǒng)主要發(fā)病機(jī)制：

炎癥所致氣道阻塞

支氣管平滑肌痙攣

感染后的氣道高反應(yīng)性11發(fā)病機(jī)制腺病毒肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一多發(fā)于6個(gè)月至5歲兒童部分患兒臨床表現(xiàn)重，肺外并發(fā)癥多重癥病例易遺留慢性氣道和肺疾病，是目前造成

嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一12人腺病毒（HAdV）HAdV屬于哺乳動(dòng)物腺病毒屬，為無包膜的雙鏈DNA病毒目前已發(fā)現(xiàn)至少90個(gè)基因型，分為A-G共7個(gè)亞屬，不同型別HAdV的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同HAdV感染可引起多種疾病，包括肺炎、支氣管炎、膀胱炎、眼結(jié)膜炎、胃腸道疾病及腦炎等與呼吸道感染相關(guān)的HAdV主要有B亞屬（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55型），C亞屬（HAdV-1、2、5、6、57型）和E亞屬（HAdV-4型)腺病毒肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的4%-10%，重癥肺炎以3型及7型多見，HAdV-7B型是2019年我國(guó)南方發(fā)病地區(qū)主要流行株13潛伏期：一般為2-21天，平均為3-8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)有癥狀的感染者和無癥狀的隱性感染者均為傳染源傳播途徑：飛沫傳播、接觸傳播、糞口傳播腺病毒肺炎最常發(fā)生于6個(gè)月至5歲，尤其是2歲以下兒童患慢性基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損者（如器官移植、HIV感染、原發(fā)性免疫缺陷等）更易發(fā)生重癥14流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為與腺病毒本身以及誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其引起的肺部和全身炎癥反應(yīng)較其他病毒更重，可發(fā)展為多臟器功能衰竭腺病毒和炎性介質(zhì)可引起支氣管和細(xì)支氣管黏膜水腫、充血、壞死脫落，壞死物阻塞管腔，同時(shí)引起黏液分泌增加阻塞管腔。支氣管和細(xì)支氣管周圍以及管壁、肺泡壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，使氣道失去正常結(jié)構(gòu)15發(fā)病機(jī)制流感是人類面臨的主要公共健康問題之一兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群自2017年以來乙型流感出現(xiàn)了新的流行趨勢(shì)，

重癥流感的表現(xiàn)形式也有變化16流感病毒流感病毒屬正黏病毒科，為有包膜病毒。根據(jù)病毒內(nèi)部的核蛋白（NP）和基質(zhì)蛋白（MP）抗原性的不同分為Ａ(甲)、Ｂ(乙)、Ｃ(丙)、Ｄ(丁)４型。目前，引起流感季節(jié)性流行的病毒是Ａ型中的H1N1、H3N2亞型及Ｂ型病毒的Victoria和Yamagata系甲型（A型）乙型（B型）丙型（C型）丁型（D型）宿主范圍廣，能感染包括人、豬、馬、狗、禽類和海豹等多種動(dòng)物，并多次引起世界性的人流感大流行在人和海豹中發(fā)現(xiàn)，可引起季節(jié)性流行和暴發(fā)，但不會(huì)引起世界性的大流行能在人和豬中分離到，但多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)，一般不引起流行，且感染后癥狀較輕主要感染豬、牛等，尚未發(fā)現(xiàn)感染人血凝素蛋白（HA）：18種亞型神經(jīng)氨酸酶蛋白（NA）：11種亞型分為Victoria和Yamagata系潛伏期常為1～4d(平均2d)，從潛伏期末到發(fā)病的急性期均有傳染性傳播途徑潛伏期流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源主要通過其呼吸道分泌物的飛沫傳播，也可以通過口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前24～48h即可排出病毒，在發(fā)病后24h內(nèi)達(dá)到高峰。成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒3～8d(平均5d)；低齡兒童發(fā)病時(shí)的排毒量與成人無顯著差異，但排毒時(shí)間更長(zhǎng)。與成人相比，嬰幼兒病例長(zhǎng)期排毒很常見(1～3周)傳染源兒童在流感的流行和傳播中具有重要作用，流感流行季節(jié)兒童的感染率和發(fā)病率通常最高，經(jīng)常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學(xué)校和社區(qū)流行病學(xué)圖1流感病毒復(fù)制周期及抗病毒藥物作用靶點(diǎn)Figure1Inhibitionofinfluenzavirusreplicationcyclebyantiviralmedications吸附穿膜脫殼組裝成熟釋放流感病毒的復(fù)制周期除了呼吸道上皮細(xì)胞，流感病毒也可以感染其他細(xì)胞，但感染人類的流感病毒HA抗原只能在呼吸道上皮細(xì)胞中分離產(chǎn)生新的感染性病毒子代轉(zhuǎn)錄復(fù)制流感病毒感染的主要靶細(xì)胞為呼吸道粘膜上皮細(xì)胞發(fā)病機(jī)制發(fā)熱呼吸增快煩躁濕性啰音喘息拒食咳嗽呼吸困難屏氣/嗆咳胸痛病毒性CAP兒童CAP的臨床癥狀發(fā)熱呼吸困難(鼻翼扇動(dòng)、三凹征、呻吟等)呼吸頻率（＜2月≥60次/分，2月-1歲≥50次/分，1歲-5歲≥40次/分，5歲以上≥30次/分）胸壁吸氣性凹陷喘鳴濕性啰音臨床征象診斷價(jià)值發(fā)熱是CAP的重要癥狀：腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外哭吵、發(fā)熱等原因）應(yīng)視為病情嚴(yán)重呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有較高的敏感度(74％)與特異性(67％)對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助對(duì)于3歲以上兒童對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)臨床征象對(duì)CAP的診斷價(jià)值多見于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見；腋溫一般<38.5℃；明顯胸壁吸氣性凹陷；肺部多有過度充氣體征；胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張病毒性肺炎特征病毒性肺炎臨床征象的提示RSV是引起嬰兒嚴(yán)重呼吸道感染的重要病原RSV感染不能產(chǎn)生永久性免疫，不能保護(hù)兒童免于再次感染臨床表現(xiàn)差異很大，可以表現(xiàn)為癥狀輕微的上呼吸道感染或中耳炎，也可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的下呼吸道感染，與患兒的年齡、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境暴露因素及既往的呼吸道感染史有關(guān)RSV可以在高危患兒中引起重癥感染，并可累及呼吸系統(tǒng)以外的臟器23RSV感染臨床表現(xiàn)RSV引起的上呼吸道感染：早期大部分局限于上呼吸道，上呼吸道刺激癥狀如鼻塞、流涕、咳嗽和聲音嘶啞等，鼻黏膜、咽部、球結(jié)膜、鼓膜等處可見充血、水腫等現(xiàn)象，往往伴發(fā)熱RSV引起的下呼吸道感染：主要表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎或肺炎，多見于嬰兒及＜2歲兒童，通常在呼吸道感染癥狀后很快出現(xiàn)咳嗽、喘息，甚至呼吸困難、喂養(yǎng)困難、精神萎靡等體征：鼻扇、三凹征等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，呼氣相明顯延遲，可聞及雙肺廣泛哮鳴音及濕啰音。嚴(yán)重時(shí)伴有心動(dòng)過速和脫水征2425RSV毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重度分級(jí)RSV引起的其他系統(tǒng)疾?。盒难芟到y(tǒng)受累可以出現(xiàn)心肌損傷、右心功能不全等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)中樞呼吸暫停、癲癇、RSV腦病、RSV腦炎、RSV腦膜炎等RSV感染的預(yù)后：大多數(shù)能完全康復(fù)，不遺留后遺癥。嬰兒期感染的患兒出現(xiàn)哮喘的概率約是健康嬰兒的4倍，早產(chǎn)兒、合并先天性心臟病或有唐氏綜合征、免疫功能缺陷等疾病的患兒感染后臨床表現(xiàn)往往更重，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)后遺癥的比例較高，表現(xiàn)為持續(xù)喘息或哮喘、活動(dòng)耐力下降等，肺功能的受損可持續(xù)10年以上，嬰兒嚴(yán)重RSV感染后可能出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎26一般實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血常規(guī)檢測(cè)常提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例正常，而淋巴細(xì)胞比例明顯升高，CRP在正常范圍影像學(xué)檢查：無特異性，可表現(xiàn)為雙肺紋理增多、小斑片狀陰影、肺氣腫RSV病原學(xué)檢查：最好在發(fā)病急性期采集鼻咽拭子、鼻咽部吸出物、氣管內(nèi)洗液及支氣管肺泡灌洗液等呼吸道樣本并盡早送檢。常用檢測(cè)方法主要是抗原檢測(cè)及核酸檢測(cè)，抗原檢測(cè)陽性意味著病毒在活躍的復(fù)制增殖狀態(tài)，與臨床表現(xiàn)相關(guān)性較好，急性期過后很快轉(zhuǎn)陰性，敏感性較核酸檢測(cè)低27輔助檢查起病急，常病初高熱，可伴有咳嗽、喘息，輕癥一般在7-11天體溫恢復(fù)正常，重癥患兒高熱可持續(xù)2-4周，以稽留熱多見呼吸困難多始于病后3-5天，伴全身中毒癥狀，精神萎靡或者煩躁，易激惹，甚至抽搐，部分患兒有腹瀉、嘔吐甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，多為重癥患兒肺部細(xì)濕啰音多于3天后出現(xiàn)，可伴有哮鳴音28腺病毒（AdV）肺炎臨床表現(xiàn)1.呼吸衰竭

2.急性呼吸窘迫綜合征3.縱隔氣腫或皮下積氣4.胃腸功能障礙5.中毒性腦病或腦炎6.膿毒癥7.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥29并發(fā)癥1.血液常規(guī)和生化檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞可正常、升高或下降（2）CRP：可正?；蛏撸琀AdV-3型感染兒童的血清CRP水平較其他型更高（3）PCT：重癥患兒可＞0.5mg/ml（4）其他：HAdV-7型易出現(xiàn)貧血、血小板減少和肝腎功能受損。合并心肌損傷者肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患兒更明顯。一般輕型的炎癥反應(yīng)不突出，重癥的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈30實(shí)驗(yàn)室檢查2.病原學(xué)檢查（1）病毒分離和血清學(xué)鑒定：診斷腺病毒的金標(biāo)準(zhǔn)，但不適于早期診斷（2）抗原檢測(cè)：多采用免疫熒光方法，標(biāo)本為鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，發(fā)病3-5天內(nèi)檢出率最高，重癥病例2-3周仍可陽性（3）PCR檢測(cè)：敏感性更高，標(biāo)本為鼻咽拭子或痰液、支氣管肺泡灌洗液等，可進(jìn)行定量分析幫助預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度（4）宏基因測(cè)序在診斷以及分型方面具有優(yōu)勢(shì)，但價(jià)格昂貴，不推薦常規(guī)開展，主要用于特殊人群如合并基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷病、其他方法檢測(cè)陰性或病情危重以及混合感染需盡早明確病原的患兒31胸部X線：早期兩肺紋理增多、毛糙，雙肺中內(nèi)帶明顯，病程3-7天出現(xiàn)片狀影，以小片狀融合多見，進(jìn)一步進(jìn)展可表現(xiàn)為大片病變，部分患兒合并胸腔積液、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫胸部CT：當(dāng)胸部X線改變與呼吸困難等表現(xiàn)不平行時(shí)選擇，以肺氣腫和多肺葉受累的肺實(shí)變?yōu)橹饕卣鳌＜毙云诜螌?shí)變多以雙肺團(tuán)簇狀影為主，向心性分布，實(shí)變密度較高，多數(shù)實(shí)變影中可見支氣管充氣征，增強(qiáng)后強(qiáng)化較均勻。部分以肺不張為主，也有表現(xiàn)為大、小氣道（細(xì)支氣管）的炎癥，包括充氣不均勻、磨玻璃影、馬賽克征、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、支氣管分支增多等，可合并氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫32影像學(xué)表現(xiàn)流行病學(xué)史+臨床+影像學(xué)表現(xiàn)+腺病毒病原學(xué)當(dāng)?shù)赜邢俨《靖腥静±邿岢掷m(xù)3天以上面色蒼白、精神反應(yīng)差、肺部有啰音、心率增快重癥病例的早期識(shí)別根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識(shí)別或預(yù)測(cè)33診斷塑型支氣管炎的識(shí)別表現(xiàn)為呼吸困難，喘息，鼻扇和三凹征，患側(cè)呼吸音減低，可有哮鳴音，危重者出現(xiàn)沉默胸，影像學(xué)表現(xiàn)為肺不張或氣腫，伴黏液栓征，支氣管鏡檢查可見支氣管樹樣塑型閉塞性支氣管炎/細(xì)支氣管炎的預(yù)測(cè)持續(xù)喘息尤其存在個(gè)人或家族過敏史；雙肺以細(xì)支氣管炎為主，伴或不伴大氣道炎癥和肺不張；機(jī)械通氣治療；存在混合感染；支氣管鏡下可見黏液栓阻塞管腔34細(xì)菌性肺炎喘息少見，影像學(xué)多合并胸膜積液和膿胸，一般病初3天內(nèi)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血、胸水和痰液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性肺炎支原體肺炎年齡多在3歲以上，一般無面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無雙肺啰音，病初PCT常不升高35鑒別診斷發(fā)熱寒戰(zhàn)頭痛食欲減退咳嗽咽痛流涕或鼻塞惡心嘔吐腹瀉乏力肌肉酸痛兒童流感多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱，部分患兒體溫可達(dá)39～40℃，并伴有其他癥狀新生兒流感少見，但如患流感易合并肺炎，常有膿毒癥表現(xiàn)，例如大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在３～７ｄ緩解，但咳嗽和體力恢復(fù)常需１～２周。嗜睡拒奶呼吸暫停兒童消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）多于成人，常見于Ｂ型流感嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型流感臨床表現(xiàn)重癥患兒病情發(fā)展迅速，體溫常持續(xù)在39℃以上，可快速進(jìn)展為：重癥患兒主要死亡原因：合并細(xì)菌感染增加流感病死率，常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥流感相關(guān)性腦病或腦炎ARDS、膿毒癥、膿毒性休克、心力衰竭、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。肺炎及其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心臟損傷肌炎和橫紋肌溶解肺炎是流感患兒最常見的并發(fā)癥，多見于２歲以下嬰幼兒，多于４８ｈ內(nèi)持續(xù)高熱或起?。病常浜篌w溫逐漸升高，常有氣促、喘息、發(fā)紺、呼吸困難，可伴有嘔吐、腹瀉等癥狀。包括腦病、腦炎、腦膜炎、脊髓炎、吉蘭巴雷綜合征等。ANE是一種相對(duì)少見、危及生命、快速進(jìn)展的感染后急性腦病，多在流感病毒感染后12～72ｈ出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、驚厥，可在24ｈ內(nèi)進(jìn)展至昏迷、腦疝，甚至死亡部分患兒出現(xiàn)心肌酶升高，心電圖改變，少數(shù)可能發(fā)生心肌炎甚至暴發(fā)性心肌炎急性肌炎是流感的一種相對(duì)少見的并發(fā)癥，受累肌肉極度壓痛，最常見于小腿肌肉，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肌肉腫脹和海綿樣變性。并發(fā)癥血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，C反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化肝酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶可升高。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白可正常或升高。ANE典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白升高。影像學(xué)合并肺炎時(shí)可表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片影、磨玻璃影、雙側(cè)或多葉段滲出性病灶或?qū)嵶?，少?shù)病例可見胸腔積液病原學(xué)檢測(cè)流感的病原學(xué)檢測(cè)方法：抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離與鑒定標(biāo)本類型包括：新增內(nèi)容：鼻(咽)拭子、鼻咽吸取物及肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本。高質(zhì)量的合格呼吸道標(biāo)本是病原學(xué)診斷的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢查流感普通感冒丙類傳染病，傳染性強(qiáng)傳染性非傳染病流感病毒病原鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒等有明顯季節(jié)性(中國(guó)北方為11月至次年3月)季節(jié)性季節(jié)性不明顯多高熱(39～40℃)，可伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱程度不發(fā)熱或輕、中度熱，無寒戰(zhàn)3～5d發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～2d重，頭痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲差全身癥狀少或沒有可以出現(xiàn)中耳炎、肺炎、腦病或腦炎、心肌炎并發(fā)癥罕見5～10d病程1～3d較高，死亡多由于流感引起原發(fā)病急性加重(肺病、心腦血管病)或合并細(xì)菌感染(尤其是肺炎鏈球菌)或死于并發(fā)癥(肺炎、腦病)病死率較低鑒別診斷評(píng)估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識(shí)障礙無有低氧血癥?無紫紺呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）?輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停氧飽和度<92%發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱持續(xù)高熱超過5天脫水征/拒食無有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)、多葉肺浸潤(rùn)、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況注：炎性指標(biāo)可以作為評(píng)估嚴(yán)重度的參考兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)病情判斷當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即為重癥肺炎。重癥肺炎病死率高，并可遺留后遺癥，需及早識(shí)別。----快速評(píng)估。2月齡～5歲以下的兒童，需在家庭、門急診進(jìn)行快速臨床評(píng)估，以便將門急診和院前階段存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的肺炎危重癥患兒早期識(shí)別出來，可使用WHO標(biāo)準(zhǔn)。即出現(xiàn)下胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，為重癥肺炎；出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎----病情嚴(yán)重度根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評(píng)估符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者住院指征中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.正德慈愛精醫(yī)致和入院標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療，降低病死率和減少后遺癥。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療病原針對(duì)性治療呼吸支持、對(duì)癥及輔助治療兒童CAP的治療重度CAP輕度CAP輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療輕癥肺炎：

一般無需住院，可不進(jìn)行病原體檢查病毒性肺炎：

輕癥病人或發(fā)病初期無細(xì)菌感染指證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物重癥肺炎：

在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療抗菌藥物使用：安全有效為原則防止院內(nèi)感染：注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施治療原則藥物治療

1.抗病毒藥物

干擾素：對(duì)于RSV感染引起的下呼吸道感染，在抗感染、平喘、吸氧補(bǔ)液等常規(guī)基礎(chǔ)治療上，可試用重組人α干擾素進(jìn)行抗病毒治療，干擾素α1b、α2b，療程5～7d利巴韋林：目前尚無足夠的證據(jù)證實(shí)其有效性，不推薦常規(guī)使用46RSV感染的治療2.支氣管舒張劑：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合抗膽堿能類藥物霧化在RSV感染后引起喘息患兒中的療效尚不明確。對(duì)于RSV感染伴喘息癥狀患兒可試用觀察臨床效果。對(duì)于RSV感染導(dǎo)致呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助通氣的重癥患兒，支氣管舒張劑還可能增加心動(dòng)過速等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需慎用推薦藥物：硫酸沙丁胺醇，特布他林，異丙托溴銨，霧化吸入473.糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素。對(duì)有過敏體質(zhì)或過敏性疾病家族病史的喘息患兒，可試用霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療。推薦藥物：布地奈德4.高滲鹽水霧化吸入：3%高滲鹽水霧化吸入在RSV引起的下呼吸道感染的療效尚有爭(zhēng)議，不推薦作為常規(guī)用藥。對(duì)RSV感染后引起嚴(yán)重喘憋的患兒，其他治療效果不佳且住院超過3d時(shí)可考慮應(yīng)用，霧化時(shí)間少于20min，用藥期間需密切監(jiān)測(cè)485.白三烯受體拮抗劑:不推薦作為常規(guī)用藥，對(duì)RSV感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息的患兒可試用6.抗菌藥物：不作為常規(guī)用藥推薦，也不建議預(yù)防性用藥，當(dāng)考慮繼發(fā)細(xì)菌感染或重癥病例存在細(xì)菌感染高危因素時(shí)應(yīng)用7.呼吸系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)受累的對(duì)癥治療：合并其系統(tǒng)異常如循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極給予對(duì)癥治療49一般治療：對(duì)于急性期患兒應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察及評(píng)估病情變化，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)低于90%～92%時(shí)，給予氧療。對(duì)于重癥患兒，還可選擇無創(chuàng)持續(xù)性正壓通氣或機(jī)械通氣等呼吸支持治療。當(dāng)存在上氣道阻塞并引起呼吸困難或喂養(yǎng)困難時(shí)可給予口鼻腔吸痰或9g/L鹽水滴鼻緩解鼻塞癥狀，保持呼吸道通暢?；純喝裟苷＿M(jìn)食，建議繼續(xù)經(jīng)口喂養(yǎng)，如出現(xiàn)呼吸急促，呼吸困難，進(jìn)食后嗆奶易引起誤吸等情況，可給予鼻胃管營(yíng)養(yǎng)攝入，必要時(shí)可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，以保證體內(nèi)水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定50一般治療：同兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）；輕癥病人多呈自限性，避免過度治療；重癥患兒需掌握廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用指征和時(shí)機(jī)，體外膜肺（ECMO）和血液凈化的治療更需嚴(yán)格把控；治療過程中應(yīng)當(dāng)密切評(píng)估病情變化，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及時(shí)調(diào)整治療方案；重癥患兒治療關(guān)鍵：保持氣道通暢、適當(dāng)氧療、抑制過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、及時(shí)治療嗜血細(xì)胞綜合征；嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施和院感防控措施，避免交叉感染。51AdV治療原則和要點(diǎn)靜脈用丙種球蛋白(IVIG)：可通過抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機(jī)體IgG功能等發(fā)揮作用，對(duì)于重癥腺病毒肺炎，推薦1.0g/（kg·d），連用2天糖皮質(zhì)激素：增加排毒時(shí)間，延長(zhǎng)病毒血癥期，引起混合感染，臨床上需要嚴(yán)格掌握指征，慎重選擇。適應(yīng)癥：（1）中毒癥狀明顯、有腦炎或腦病、噬血細(xì)胞綜合征等并發(fā)癥；（2）膿毒癥；（3）有持續(xù)喘息，影像學(xué)以細(xì)支氣管炎為主。多選擇甲潑尼龍1-2mg/（kg·d）或等量氫化可的松，靜脈注射。對(duì)危重癥或者炎