內科學總論縮窄性心包炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為心內科工作近十年的護士，我對縮窄性心包炎的“頑固”印象深刻。這種因心包慢性炎癥導致心包增厚、粘連甚至鈣化的疾病，就像給心臟套上了一層“硬殼”，讓心臟舒張受限，全身血液回流受阻。記得剛入職時，帶教老師指著超聲心動圖上“僵硬的心包”說：“別小看這層膜，它能讓患者從活動后氣短發(fā)展到躺不平、吃不下，最后全身水腫。”我國縮窄性心包炎的病因以結核性最常見（約占30%-50%），其次是特發(fā)性、化膿性或心臟術后遺留。患者多在急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年發(fā)病，起病隱匿，常被誤認為“心衰”或“肝硬化”。臨床中，我見過太多患者因早期癥狀不典型（如乏力、食欲差）未及時就醫(yī)，等到出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水才確診，此時心包已嚴重增厚，治療難度大大增加。護理工作在縮窄性心包炎的全程管理中至關重要——從早期識別癥狀、配合醫(yī)生明確診斷，到圍手術期（心包剝脫術）的監(jiān)護，再到術后康復指導，每個環(huán)節(jié)都需要護士細致觀察與專業(yè)干預。今天，我以近期管過的一位患者為例，和大家分享縮窄性心包炎的護理實踐。02病例介紹病例介紹張叔，58歲，建筑工人，2023年9月入院。主訴：“活動后氣短3個月，加重伴腹脹、雙下肢腫1周?！钡谝淮我娝麜r，他半坐在病床上，呼吸頻率26次/分，額角掛著汗珠。家屬說：“他最近半個月連爬2層樓都費勁，夜里得墊3個枕頭睡覺，肚子脹得吃不下飯，腿腫得襪子都勒出印子?！弊穯柌∈罚?年前曾患“結核性胸膜炎”，規(guī)律抗結核治療1年，當時未查心包。近3個月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，未重視。查體：血壓105/70mmHg，頸靜脈怒張（半臥位時充盈至下頜角），肝肋下3指（有壓痛），移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（++）。心尖搏動弱，未聞及雜音，但可聞及心包叩擊音（舒張早期額外心音）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）680pg/ml（輕度升高），肝腎功能提示白蛋白32g/L（低蛋白血癥），結核菌素試驗（+）。心臟超聲：心包增厚（最厚處約4mm），回聲增強，心室舒張期充盈受限，下腔靜脈增寬（2.5cm，吸氣時塌陷率<50%）。心臟CT：心包鈣化（左心室表面見線狀高密度影）。結合病史、體征及檢查，確診為“縮窄性心包炎（結核性）”。醫(yī)生制定方案：先予抗結核（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）、利尿（呋塞米+螺內酯）、補充白蛋白等治療，待一般情況改善后行心包剝脫術。03護理評估護理評估面對張叔，我們從“生理-心理-社會”多維度展開評估：健康史評估重點追溯感染與治療線索：3年前結核性胸膜炎治療是否規(guī)范？患者回憶：“當時吃了1年藥，復查胸片說好了，就沒再管?！边@可能是心包受累的根源——結核分枝桿菌可經(jīng)淋巴或直接蔓延至心包，若早期未控制，易進展為縮窄。身體狀況評估癥狀評估：活動耐力下降（平地步行50米即氣短）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（需高枕臥位）、消化道淤血（腹脹、食欲差，近1周體重增加3kg）。體征評估：頸靜脈怒張（提示中心靜脈壓升高）、肝大伴壓痛（肝淤血）、腹水（移動性濁音陽性）、雙下肢水腫（凹陷性）、心包叩擊音（心包增厚導致心室舒張突然受限）。輔助檢查解讀：超聲顯示“心室充盈受限”是核心，CT鈣化提示病變慢性化，低白蛋白血癥加重了水腫（膠體滲透壓降低）。心理社會評估張叔是家里頂梁柱，生病后無法工作，每月還要承擔藥費，反復說“拖累家人”；因腹脹、呼吸困難影響睡眠，情緒低落，查房時總低頭沉默。家屬雖盡力照顧，但對“心包剝脫術”風險（如出血、低心排）充滿擔憂，多次問：“這手術到底能不能做？”04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃腸淤血致食欲減退、低蛋白血癥有關（依據(jù)：白蛋白32g/L，近1個月體重下降4kg）。05焦慮與疾病反復、擔心手術風險及經(jīng)濟負擔有關（依據(jù)：情緒低落，反復詢問“手術安全嗎”）。06活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關（依據(jù)：活動后氣短，平地步行50米即需休息）。03氣體交換受損與肺淤血、胸腔積液（潛在）有關（依據(jù)：呼吸頻率26次/分，半臥位呼吸）。04基于評估，我們梳理出5個主要護理診斷：01體液過多與心包縮窄致靜脈回流受阻、低蛋白血癥有關（依據(jù)：腹水、雙下肢水腫，體重增加，頸靜脈怒張）。0205護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善功能-心理支持”的分層目標，并落實到日常護理中。（一）目標1：2周內體液過多癥狀減輕（腹圍減少5cm，雙下肢水腫消退至+，每日尿量≥1500ml）措施：限鈉限水：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食（每日鈉攝入<2g，相當于醬油10ml或鹽5g），告知患者避免腌菜、醬肉，家屬送餐時核對菜品。利尿劑管理：呋塞米20mgbid口服，螺內酯40mgqd口服，每日上午8點、下午3點給藥（避免夜間頻繁排尿影響睡眠）。觀察尿量（記錄24小時出入量，目標尿量=前1日尿量+500ml），監(jiān)測血鉀（螺內酯保鉀，呋塞米排鉀，警惕低鉀或高鉀）。張叔用藥第3天尿量達2000ml，護士及時提醒醫(yī)生復查血鉀（3.8mmol/L，正常）。護理目標與措施體位與皮膚護理：協(xié)助半臥位（抬高床頭30-45），減輕回心血量；雙下肢抬高15-20，促進靜脈回流。每日同一時間測量腹圍（平臍周）、體重（晨起空腹、排尿后），發(fā)現(xiàn)腹圍從98cm降至93cm，體重從72kg降至69kg，說明液體潴留緩解。（二）目標2：1周內活動耐力提升（可平地步行100米無明顯氣短）措施：活動分級指導：從床上被動運動（護士協(xié)助抬腿、屈伸踝關節(jié)，每日3次，每次10分鐘）過渡到床邊靜坐（每日2次，每次10分鐘），再到室內慢走（家屬陪同，從5米開始，逐步增加）。每次活動前評估心率（<100次/分）、呼吸（<24次/分），活動中監(jiān)測有無頭暈、胸痛，結束后休息15分鐘再記錄感受。張叔第5天能在病房走2個來回（約80米），說“比之前有力氣了”。護理目標與措施氧療支持：活動時予低流量吸氧（2L/min），改善組織供氧，避免因缺氧加重乏力。（三）目標3：48小時內呼吸頻率降至20次/分以下，能平臥（高枕1個）措施：呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，每分鐘8-10次），減輕呼吸肌疲勞。張叔一開始總“用胸使勁”，護士把手放在他腹部，說：“跟我學，吸氣——鼓肚子，呼氣——慢慢縮，對，就這樣！”胸腔積液監(jiān)測：每日聽診雙肺底（若出現(xiàn)濕啰音或呼吸音減弱，提示可能有積液），配合醫(yī)生行床旁超聲，本例未發(fā)現(xiàn)明顯積液。（四）目標4：1周內白蛋白升至35g/L以上，食欲改善（每日進食量≥1500kc護理目標與措施al）措施：飲食干預：鼓勵高蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）、高熱量（米飯、面條）、易消化飲食（避免產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料）。張叔總說“肚子脹吃不下”，護士就把三餐分成5-6小份，建議“每2小時吃一點，比如喝半碗粥加個雞蛋羹”。靜脈補充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod，輸注后予呋塞米20mg靜推（促進白蛋白進入組織間隙后回吸收）。輸注時密切觀察有無過敏反應（皮疹、寒戰(zhàn)），本例未出現(xiàn)。護理目標與措施（五）目標5：3天內焦慮評分（SAS量表）從60分（中度焦慮）降至50分以下措施：疾病知識講解：用通俗語言解釋“心包像心臟的‘外衣’，現(xiàn)在這件‘外衣’變硬了，手術就是把它剝掉，心臟就能正常跳動”。展示同類患者術后恢復的照片（經(jīng)家屬同意），張叔看后說：“原來做完手術能下地走路??！”經(jīng)濟支持協(xié)調：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請慢性病補助，減輕家庭負擔。家屬參與：組織家屬溝通會，教他們“多聽他說，少提‘別擔心’，可以說‘我們一起慢慢來’”。張叔的兒子后來告訴我：“以前我總讓他‘放寬心’，現(xiàn)在我陪他聊以前蓋房子的事，他話多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理縮窄性心包炎本身及手術（心包剝脫術）均可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥，護理需“眼尖手快”。術前并發(fā)癥：心力衰竭急性加重表現(xiàn)：突發(fā)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、心率>120次/分、血壓下降。護理關鍵：立即取半坐位、高流量吸氧（6-8L/min）、遵醫(yī)囑靜推呋塞米+毛花苷丙，同時準備氣管插管（極危重時）。張叔術前未出現(xiàn)此情況，但我們每日聽診肺底、監(jiān)測BNP（從680降至450pg/ml），防患于未然。術后并發(fā)癥：低心排綜合征（最常見）心包剝脫后，長期受壓的心肌突然“解放”，可能收縮無力，導致血壓低、尿量少（<0.5ml/kg/h）、皮膚濕冷。護理要點：嚴密監(jiān)測：術后24小時持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄血壓（目標≥90/60mmHg）、中心靜脈壓（CVP，目標8-12cmH?O）、尿量（留置導尿）。容量管理：根據(jù)CVP調整補液速度（CVP低、血壓低→快速補液；CVP高、血壓低→用正性肌力藥如多巴胺）。張叔術后第1天CVP15cmH?O（偏高），血壓85/50mmHg，遵醫(yī)囑予多巴胺2μg/kg/min泵入，30分鐘后血壓升至95/60mmHg，CVP降至12cmH?O。保暖與鎮(zhèn)靜：用溫毯維持體溫36-37℃（低體溫加重心肌抑制），躁動時予地西泮肌注（避免耗氧增加）。其他并發(fā)癥：心律失常、出血術后易發(fā)生房性早搏、房顫（心肌缺血或牽拉刺激），需持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏（>5次/分）或房顫（心率>100次/分）及時通知醫(yī)生。若引流管每小時引流量>200ml（持續(xù)2小時），提示活動性出血，需緊急處理。07健康教育健康教育張叔術后恢復順利，10天后出院。出院前，我們針對“抗結核治療、康復鍛煉、復診”做了詳細指導：疾病知識：“為什么要堅持抗結核？”“您的心包縮窄和結核有關，雖然現(xiàn)在手術剝脫了心包，但體內可能還有結核菌，必須規(guī)律吃抗結核藥1年（異煙肼、利福平、乙胺丁醇），漏服可能導致耐藥，前3個月每月查肝腎功能（抗結核藥可能傷肝）?！庇盟幹笇В骸袄騽┠茈S便停嗎？”“術后3個月內可能還需要小劑量利尿劑（如呋塞米10mgqd），不能自己停藥或加量。如果出現(xiàn)乏力、腿軟（可能低鉀），或尿量突然減少（<1000ml/天），要及時來醫(yī)院?！憋嬍尺\動：“能干活嗎？”“3個月內避免重體力勞動（如搬磚），可以散步（每天2次，每次20分鐘）、打太極。飲食還是要少鹽（每天鹽<5g），多吃雞蛋、魚肉（每天至少1個雞蛋+2兩瘦肉），別喝酒?！睆驮\提醒：“哪些情況要馬上來？”“如果又出現(xiàn)氣短加重、不能平臥，或者肚子脹、腿腫，或者發(fā)燒（>38℃），一定要及時來醫(yī)院，可能是心包再縮窄或結核復發(fā)。”08總結總結從張叔的案例中，我深刻體會到：縮窄性心包炎的護理是“細節(jié)決定成