2024年醫(yī)保培訓(xùn)課件20XX匯報(bào)人：xxxx辦公軟件有限公司目錄01醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)02醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程03醫(yī)保電子化服務(wù)04醫(yī)保違規(guī)案例分析05醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)06醫(yī)保政策更新與展望醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)第一章醫(yī)保制度概述醫(yī)保是國(guó)家為公民疾病提供醫(yī)療保障的社會(huì)制度，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平。醫(yī)保定義與作用涵蓋基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，形成多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保體系構(gòu)成醫(yī)保政策解讀醫(yī)保含職工、居民醫(yī)保，覆蓋全體居民，提供門(mén)診、住院等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保類(lèi)型與覆蓋醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)依目錄，含藥品、診療、服務(wù)設(shè)施，非目錄內(nèi)費(fèi)用不報(bào)。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)與目錄參保流程與權(quán)益參保流程攜帶證件至指定地點(diǎn)或線上平臺(tái)完成參保登記，按時(shí)繳費(fèi)確保有效。參保權(quán)益參保后可享門(mén)診、住院、大病保險(xiǎn)等基本醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程第二章報(bào)銷(xiāo)條件與范圍需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)?？ㄅc身份證，費(fèi)用符合醫(yī)保目錄。報(bào)銷(xiāo)條件涵蓋藥品、診療、服務(wù)設(shè)施，搶救、住院、手術(shù)等費(fèi)用可報(bào)。報(bào)銷(xiāo)范圍報(bào)銷(xiāo)材料準(zhǔn)備特殊就醫(yī)材料住院需病歷與診斷證明，異地就醫(yī)需備案證明基礎(chǔ)材料清單身份證、醫(yī)?？?、醫(yī)療發(fā)票及費(fèi)用清單為必備材料0102報(bào)銷(xiāo)流程詳解持醫(yī)保卡至定點(diǎn)醫(yī)院就診，結(jié)算時(shí)累計(jì)起付線，達(dá)標(biāo)后按比例報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程入院登記醫(yī)保信息，出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保支付部分，個(gè)人支付剩余費(fèi)用。住院報(bào)銷(xiāo)流程醫(yī)保電子化服務(wù)第三章電子醫(yī)保卡使用激活流程三步走：搜索醫(yī)保電子憑證→人臉識(shí)別認(rèn)證→設(shè)置支付密碼基礎(chǔ)操作指南01定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)出示醫(yī)保碼即可完成支付與結(jié)算就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)操02通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP綁定親屬，實(shí)現(xiàn)手機(jī)代展親屬醫(yī)保碼親情賬戶綁定03網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)操作使用APP查詢(xún)參保信息、消費(fèi)記錄，并在線完成異地就醫(yī)備案和醫(yī)保結(jié)算。信息查詢(xún)與結(jié)算通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信或支付寶申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證，實(shí)現(xiàn)無(wú)卡就醫(yī)。電子憑證申領(lǐng)移動(dòng)端醫(yī)保應(yīng)用提供參保繳費(fèi)、信息查詢(xún)、異地就醫(yī)備案等功能，便捷高效。國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)如江蘇醫(yī)保云、湘醫(yī)保等，滿足地方化需求，服務(wù)更貼心。地方特色醫(yī)保APP醫(yī)保違規(guī)案例分析第四章常見(jiàn)違規(guī)行為某醫(yī)院通過(guò)偽造病歷、檢查記錄等虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，騙取醫(yī)保基金，被依法查處。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)生為患者開(kāi)具非醫(yī)保目錄藥品，或超出病情需要大量開(kāi)藥，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)。超范圍用藥參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用，或使用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)，非法套取醫(yī)?；稹Ｃ懊歪t(yī)違規(guī)案例剖析某醫(yī)院虛構(gòu)病人及治療項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；穑斐晒操Y金嚴(yán)重?fù)p失，相關(guān)責(zé)任人被依法嚴(yán)懲。虛構(gòu)醫(yī)療騙保參保人利用醫(yī)保卡倒賣(mài)藥品，非法牟利，被法院以詐騙罪判處刑罰，并追繳違法所得。倒賣(mài)藥品騙保參保人死亡后，家屬仍用其醫(yī)保卡購(gòu)藥，騙取醫(yī)?；?，被責(zé)令退回并接受批評(píng)教育。冒用醫(yī)?？?10203防范與應(yīng)對(duì)措施通過(guò)多渠道宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員對(duì)政策的認(rèn)知度，減少違規(guī)行為。加強(qiáng)政策宣傳建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，利用信息化手段提高監(jiān)管效率。完善監(jiān)管機(jī)制醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第五章醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)簡(jiǎn)介：綜合、專(zhuān)科、基層等，滿足不同醫(yī)療需求。一級(jí)內(nèi)容：按功能劃分一級(jí)內(nèi)容：按等級(jí)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院選擇職工可選1家小點(diǎn)、1家中醫(yī)、1家大點(diǎn)；居民可選1家小點(diǎn)，未成年人可增選1家大點(diǎn)。選點(diǎn)規(guī)則通過(guò)“粵醫(yī)?！钡任⑿判〕绦?，可在線完成定點(diǎn)醫(yī)院選擇與變更。線上操作優(yōu)先選近社區(qū)醫(yī)院，結(jié)合個(gè)人需求選特定醫(yī)院，注意補(bǔ)充醫(yī)療對(duì)醫(yī)院等級(jí)要求。選擇建議醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供合規(guī)服務(wù)，費(fèi)用按協(xié)議結(jié)算，保障參保人權(quán)益。費(fèi)用結(jié)算010203醫(yī)療服務(wù)與費(fèi)用醫(yī)保政策更新與展望第六章最新政策動(dòng)態(tài)2024年建立靈活機(jī)制，臨床急需藥品可快速調(diào)入，罕見(jiàn)病用藥設(shè)綠色通道。藥品目錄調(diào)整全面推廣DIP付費(fèi)，強(qiáng)化質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)混合支付提升精準(zhǔn)性。支付方式創(chuàng)新村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)，提高基層醫(yī)保結(jié)算覆蓋率，方便群眾就近就醫(yī)。基層服務(wù)拓展政策調(diào)整影響擴(kuò)大保障范圍，提高報(bào)銷(xiāo)比例，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員受益推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，提升醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變革加強(qiáng)基金管理，提高使用效率，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。醫(yī)?；饍?yōu)化