患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：__________（可填寫郵箱/地址）過敏史：□無□有（具體過敏原：__________）既往病史：□無□有（疾病名稱：__________）美容項目詳情1.注射材料：__________（如玻尿酸、A型肉毒素等，注明品牌、型號、劑量）2.注射部位：__________（如額部、蘋果肌、頦部等，可多選）3.預(yù)期效果：改善__________（如皺紋、凹陷、輪廓塑形等），效果維持約__________（如6-12個月，依材料而定）4.治療次數(shù)：第_____次注射（如需多次，后續(xù)療程需重新簽署同意書）5.費用說明：本次治療費用為__________（大寫：__________），含材料、操作、復(fù)診等相關(guān)費用（特殊情況另行告知）術(shù)前知情告知（一）適應(yīng)癥與預(yù)期效果本項目適用于改善面部靜態(tài)/動態(tài)皺紋（如魚尾紋、法令紋）、軟組織凹陷（如淚溝、太陽穴）、輪廓塑形（如隆鼻、隆頦）等問題。效果因個體代謝速度、生活習(xí)慣、皮膚基礎(chǔ)條件存在差異，部分患者需聯(lián)合其他治療（如光電、手術(shù)）以達到理想狀態(tài)。（二）禁忌癥（存在以下情況請?zhí)崆案嬷t(yī)師，可能不適合治療）孕期、哺乳期女性；嚴重精神疾病、認知障礙者（無法配合治療或理解風(fēng)險）；注射部位皮膚感染（如痤瘡破潰、皮炎）、瘢痕增生或未愈合創(chuàng)面；對注射材料成分過敏（如玻尿酸含交聯(lián)劑、肉毒素制品）；嚴重器質(zhì)性疾?。ㄈ缥纯刂频母哐獕骸⑻悄虿?、心腦血管疾?。?；近2周內(nèi)服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林）或有出血性疾病史；計劃6個月內(nèi)進行面部激光、射頻等有創(chuàng)治療者。（三）可能的風(fēng)險與并發(fā)癥（醫(yī)師已詳細說明，我已知曉并理解）1.常見輕微反應(yīng)：注射部位紅腫、淤青、疼痛、硬結(jié)，多在1-2周內(nèi)自行消退；2.材料相關(guān)反應(yīng)：玻尿酸可能出現(xiàn)遲發(fā)性腫脹（與個體免疫反應(yīng)有關(guān)），肉毒素可能因劑量或彌散范圍出現(xiàn)暫時性表情僵硬（如睜眼費力、口角歪斜）；3.感染風(fēng)險：若術(shù)后護理不當（如沾水、擠壓），可能引發(fā)注射部位感染，需抗生素治療；4.血管栓塞：罕見但后果嚴重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致皮膚壞死、失明（眼周注射時）、腦栓塞等，需立即就醫(yī)處理；5.效果偏差：因個體差異、材料代謝、表情運動等因素，效果可能與預(yù)期有偏差，需二次調(diào)整或補充注射；6.其他：過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）、色素沉著、肉芽腫形成（罕見）等。術(shù)后注意事項1.注射后6小時內(nèi)保持注射部位清潔干燥，避免沾水、化妝；2.3天內(nèi)避免按壓、揉搓注射部位，避免劇烈運動、蒸桑拿、暴曬；3.1周內(nèi)忌辛辣刺激食物、飲酒，避免服用抗凝藥物（如非必要）；4.若出現(xiàn)嚴重腫脹、疼痛加劇、皮膚變色、視力異常等，立即聯(lián)系醫(yī)師（緊急情況可就近就醫(yī)）；5.按醫(yī)囑復(fù)診（首次復(fù)診建議在術(shù)后1周，后續(xù)依情況安排）?；颊叽_認與聲明1.我已如實告知醫(yī)師我的健康狀況、過敏史、用藥史，無隱瞞或虛假信息；2.醫(yī)師已向我詳細解釋了注射美容的原理、效果、風(fēng)險及替代方案，我已充分理解并自愿接受本次治療；3.我知曉治療效果存在個體差異，可能無法完全達到預(yù)期，且需按要求進行術(shù)后護理與復(fù)診；4.我同意術(shù)后配合醫(yī)師隨訪，若出現(xiàn)并發(fā)癥將及時溝通，遵循醫(yī)師建議處理；5.因自身隱瞞病情、不遵醫(yī)囑導(dǎo)致的不良后果，由我自行承擔；因醫(yī)療操作過失導(dǎo)致的糾紛，將通過協(xié)商、醫(yī)療鑒定或法律途徑解決。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：____________________醫(yī)師姓名/資質(zhì)：____________________（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：__________）日期：______年____月____日患者簽字：____________________日期：______年_