血管活性藥物臨床應(yīng)用指南血管活性藥物是調(diào)節(jié)血管張力、改善心臟功能及循環(huán)灌注的核心治療手段，廣泛應(yīng)用于休克、心力衰竭、急性循環(huán)衰竭等危重癥場景。其合理應(yīng)用直接影響患者器官灌注與預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需基于病理生理機制、個體特征及動態(tài)監(jiān)測精準決策。本文結(jié)合臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理藥物分類、應(yīng)用要點及安全管理策略，為臨床決策提供參考。一、藥物分類及作用機制血管活性藥物通過作用于心血管受體（如α、β腎上腺素能受體）或酶（如磷酸二酯酶），調(diào)節(jié)血管張力、心肌收縮力或心率，改善循環(huán)狀態(tài)。根據(jù)核心作用分為以下類別：（一）血管收縮類藥物（升壓藥）通過激動α受體收縮外周血管，提升血壓與器官灌注壓，或兼具β受體激動效應(yīng)增強心肌收縮力。1.去甲腎上腺素適應(yīng)癥：感染性休克、心源性休克等以低血壓伴外周血管阻力降低為特征的休克，需維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg時首選。作用機制：主要激動α?受體收縮血管，弱激動β?受體增強心肌收縮力，對β?受體作用極弱。用法用量：靜脈微量泵輸注，起始劑量0.05~0.1μg/（kg·min），根據(jù)MAP調(diào)整，最大劑量通常不超過1μg/（kg·min）（需結(jié)合患者耐受度）。注意事項：避免外滲（可致局部組織壞死），外滲時需及時以酚妥拉明局部封閉；長期大劑量使用可能減少內(nèi)臟血流，需監(jiān)測尿量、乳酸等灌注指標。2.腎上腺素適應(yīng)癥：心肺復(fù)蘇（高級生命支持）、過敏性休克、感染性休克合并嚴重低血壓或支氣管痙攣時。作用機制：激動α、β受體，收縮血管（α）、增強心肌收縮力（β?）、舒張支氣管（β?）。用法用量：心肺復(fù)蘇時靜脈注射1mg/次，每3~5分鐘可重復(fù)；休克時靜脈泵注，起始0.05~0.1μg/（kg·min），根據(jù)反應(yīng)調(diào)整。注意事項：可致心律失常（尤其是室性心律失常），需監(jiān)測心電圖；增加心肌氧耗，冠心病患者慎用。3.多巴胺適應(yīng)癥：休克伴心肌收縮力減弱、尿量減少（腎功能不全風險），或作為去甲腎上腺素的輔助用藥。作用機制：小劑量（＜5μg/（kg·min））激動多巴胺受體，擴張腎、腸系膜血管；中劑量（5~10μg/（kg·min））激動β?受體增強心肌收縮力；大劑量（＞10μg/（kg·min））激動α受體收縮血管。用法用量：靜脈泵注，劑量依目標調(diào)整（如改善腎灌注選小劑量，升壓選大劑量）。注意事項：大劑量可致心律失常、外周血管過度收縮，需避免單一長期使用；高濃度（＞2000μg/ml）易結(jié)晶，需用生理鹽水稀釋。（二）血管擴張類藥物通過擴張動脈、靜脈或兩者，降低心臟前后負荷，改善微循環(huán)或減輕心臟做功。1.硝酸酯類（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯）適應(yīng)癥：急性心力衰竭（尤其是伴心肌缺血、肺水腫）、高血壓急癥（如主動脈夾層合并高血壓需控制血壓時）。作用機制：釋放一氧化氮（NO），擴張靜脈（減輕前負荷）及冠狀動脈（改善心肌血供），大劑量擴張動脈（減輕后負荷）。用法用量：硝酸甘油靜脈泵注，起始5~10μg/min，每5~10分鐘增加5~10μg/min，直至癥狀改善或收縮壓降至安全范圍（通常不低于90mmHg）。注意事項：連續(xù)使用24~48小時易產(chǎn)生耐藥性，需間歇給藥；監(jiān)測血壓，避免過度降壓導(dǎo)致灌注不足。2.硝普鈉適應(yīng)癥：高血壓急癥（如惡性高血壓、高血壓腦病）、急性心力衰竭（尤其是后負荷顯著增高者）。作用機制：代謝產(chǎn)生NO，同時擴張動脈與靜脈，降低前后負荷。用法用量：靜脈泵注，起始0.5μg/（kg·min），每5~10分鐘調(diào)整劑量，最大劑量通常不超過10μg/（kg·min），使用不超過72小時。注意事項：需新鮮配制（避光），溶液超過8小時需更換；長期或大劑量使用需監(jiān)測氰化物中毒（出現(xiàn)頭痛、嘔吐、代謝性酸中毒時警惕），腎功能不全者慎用。3.酚妥拉明適應(yīng)癥：去甲腎上腺素外滲的局部處理、嗜鉻細胞瘤高血壓危象、感染性休克合并外周血管過度收縮（高排低阻型休克慎用）。作用機制：非選擇性α受體阻滯劑，擴張外周血管，降低后負荷，改善微循環(huán)。用法用量：靜脈泵注，起始0.1~0.5mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整；局部封閉時，5~10mg酚妥拉明加生理鹽水10~20ml浸潤注射。注意事項：可致反射性心動過速、低血壓，需緩慢調(diào)整劑量，監(jiān)測心率血壓。（三）正性肌力藥物增強心肌收縮力，提升心輸出量，適用于心肌收縮功能障礙的心力衰竭、心源性休克等。1.洋地黃類（如去乙酰毛花苷）適應(yīng)癥：急性心力衰竭伴快速心房顫動/心房撲動，慢性心力衰竭急性加重。作用機制：抑制鈉-鉀-ATP酶，增加細胞內(nèi)鈣濃度，增強心肌收縮力，減慢房室傳導(dǎo)（控制心室率）。用法用量：靜脈注射，成人首劑0.4~0.8mg，2~4小時后可重復(fù)0.2~0.4mg，24小時總量不超過1.2~1.6mg（需根據(jù)腎功能、電解質(zhì)調(diào)整）。注意事項：低鉀血癥、腎功能不全易致中毒（出現(xiàn)心律失常、惡心嘔吐、黃綠視）；避免與鈣劑合用（增加中毒風險）；監(jiān)測心率（目標心室率60~80次/分）、電解質(zhì)（尤其是血鉀）。2.米力農(nóng)適應(yīng)癥：對β受體阻滯劑反應(yīng)差的急性心力衰竭，或心源性休克的輔助治療（需聯(lián)合血管活性藥物）。作用機制：磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，增加心肌細胞內(nèi)cAMP濃度，增強收縮力，同時擴張外周血管（減輕后負荷）。用法用量：負荷劑量25~75μg/kg（10~20分鐘緩慢靜注），后以0.375~0.75μg/（kg·min）維持泵注。注意事項：可致心律失常（室性早搏、室速），低血壓患者需先擴容；腎功能不全者需調(diào)整劑量（肌酐清除率降低時減量）。3.左西孟旦適應(yīng)癥：急性失代償性心力衰竭，尤其是低心輸出量伴低血壓的重癥患者。作用機制：鈣增敏劑，增強心肌收縮力而不增加心肌氧耗；開放鉀通道，擴張外周血管。用法用量：負荷劑量12μg/kg（10分鐘靜注），后以0.1μg/（kg·min）維持，可增至0.2μg/（kg·min），總療程不超過72小時。注意事項：可致低血壓、頭痛，需監(jiān)測血壓；肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量，嚴重肝功能不全（Child-PughC級）慎用。二、臨床應(yīng)用基本原則（一）基于病理生理選擇藥物休克類型：感染性休克（高排低阻型）首選去甲腎上腺素，若仍低血壓可加用血管收縮劑或正性肌力藥；心源性休克需正性肌力藥（如左西孟旦）聯(lián)合血管擴張劑（如硝普鈉）降低后負荷。心力衰竭：急性左心衰伴肺水腫選硝酸甘油/硝普鈉降低前負荷，伴心肌收縮力減弱選正性肌力藥；慢性心衰急性加重伴快速房顫選洋地黃類。（二）個體化劑量調(diào)整起始劑量宜小，根據(jù)血流動力學指標（MAP、CVP、心輸出量）、器官灌注（尿量、乳酸、ScvO?）及心率等逐步滴定，避免“固定劑量”思維。聯(lián)合用藥時需考慮藥物相互作用：如去甲腎上腺素與硝普鈉聯(lián)合可“升壓+擴管”，改善休克時的微循環(huán)與灌注壓；多巴胺與米力農(nóng)聯(lián)合增強心肌收縮力同時擴張血管。（三）動態(tài)監(jiān)測與評估血流動力學監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測MAP，中心靜脈壓（CVP）評估容量狀態(tài)，超聲心動圖或PiCCO監(jiān)測心輸出量、血管外肺水等。生化與灌注指標：每1~2小時監(jiān)測乳酸（目標＜2mmol/L）、肌酐、尿素氮（評估腎功能）、電解質(zhì)（尤其是鉀、鈣）；觀察尿量（目標≥0.5ml/（kg·h））、皮膚溫度色澤。三、特殊人群與場景應(yīng)用（一）特殊人群1.兒童藥物選擇：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素需根據(jù)體重計算劑量（μg/（kg·min）），硝普鈉兒童起始劑量0.25μg/（kg·min），左西孟旦兒童用法同成人（負荷+維持）。注意事項：兒童對藥物更敏感，需嚴格滴定，監(jiān)測血糖（腎上腺素可升高血糖）、電解質(zhì)，避免外滲（血管細易損傷）。2.老年人藥物選擇：優(yōu)先選擇起效溫和、半衰期短的藥物（如左西孟旦、硝酸甘油），避免大劑量血管收縮劑（易致器官缺血）。注意事項：老年人常合并多器官功能減退，需降低起始劑量，緩慢調(diào)整；監(jiān)測腎功能（如硝普鈉、多巴胺的劑量調(diào)整）、心律失常（洋地黃類易中毒）。3.孕婦相對安全藥物：去甲腎上腺素（妊娠C級，利大于弊時用）、多巴胺（妊娠C級），硝酸甘油（妊娠C級，緩解心衰/高血壓）。禁忌/慎用：硝普鈉（可能致胎兒氰化物中毒，僅短期急救用），米力農(nóng)（妊娠安全性未明確，慎用），洋地黃類（需權(quán)衡，過量致胎兒心律失常）。（二）特殊臨床場景1.圍手術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定麻醉后低血壓：若為容量不足，先補液；若為血管擴張，小劑量去甲腎上腺素（0.05~0.1μg/（kg·min））或麻黃堿（靜脈注射5~10mg）。心臟手術(shù)術(shù)后心衰：左西孟旦聯(lián)合硝酸酯類，改善心肌收縮力同時降低前后負荷，避免大劑量兒茶酚胺類（增加心肌損傷風險）。2.心肺復(fù)蘇（CPR）腎上腺素為一線用藥，每3~5分鐘1mg靜脈注射；若為頑固性室顫/無脈室速，可考慮胺碘酮（300mg靜注）或利多卡因（1~1.5mg/kg靜注）。復(fù)蘇后休克：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，聯(lián)合左西孟旦改善心功能，監(jiān)測腦灌注（格拉斯哥評分、瞳孔反應(yīng)）。3.感染性休克集束化治療1小時內(nèi)：廣譜抗生素、補液（30ml/kg晶體）、去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg。6小時內(nèi)：若乳酸＞2mmol/L，目標乳酸清除率≥10%/h；若CVP≥8mmHg但尿量＜0.5ml/（kg·h），可加用小劑量多巴胺（＜5μg/（kg·min））或利尿劑。四、用藥監(jiān)測與不良反應(yīng)處理（一）用藥監(jiān)測要點1.血流動力學：每15~30分鐘記錄血壓、心率、CVP，必要時行有創(chuàng)監(jiān)測或超聲評估心功能。2.生化指標：乳酸：每1~2小時監(jiān)測，目標＜2mmol/L，持續(xù)高乳酸提示灌注不足或藥物劑量不足。電解質(zhì)：尤其是鉀（洋地黃類、利尿劑易致低鉀）、鈣（左西孟旦需正常血鈣）、鈉（硝普鈉可致低鈉）。腎功能：肌酐、尿素氮，若升高提示腎灌注不足或藥物腎毒性（如大劑量多巴胺）。3.心電圖：監(jiān)測心律失常（如腎上腺素致室速、洋地黃致室早二聯(lián)律），及時調(diào)整藥物。（二）常見不良反應(yīng)及處理1.血管收縮劑外滲表現(xiàn)：注射部位疼痛、腫脹、皮膚蒼白/發(fā)紺。處理：立即停止輸液，局部以酚妥拉明（5~10mg+生理鹽水10ml）浸潤注射，熱敷促進藥物吸收，避免壓迫。2.心律失常誘因：大劑量兒茶酚胺類（腎上腺素、多巴胺）、洋地黃中毒。處理：室性心律失常：胺碘酮（150mg靜注后維持）或利多卡因（1~1.5mg/kg靜注）。洋地黃中毒：停用洋地黃，補鉀（血鉀＜3.5mmol/L時），使用地高辛抗體（嚴重中毒時）。3.硝普鈉氰化物中毒表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、血氧正常但發(fā)紺（假性發(fā)紺）。處理：立即停藥，予100%氧吸入，靜脈注射硫代硫酸鈉（150mg/kg，30分鐘內(nèi)）或羥鈷胺（優(yōu)先選擇，無氰化物蓄積風險）。4.低血壓誘因：血管擴張劑劑量過大、正性肌力藥致外周血管擴張（如米力農(nóng)）。處理：暫停擴血管/正性肌力藥，快速補液（晶體或膠體），必要時加用小劑