XX醫(yī)院202X年度輻射安全管理檢查報(bào)告一、前言為貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》《放射診療管理規(guī)定》等法規(guī)要求，強(qiáng)化醫(yī)院輻射安全管理主體責(zé)任，保障放射工作人員、患者及公眾健康安全，我院于202X年X月至X月，由輻射安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，聯(lián)合設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、感控科等部門，對(duì)全院涉輻工作場(chǎng)所、射線裝置及放射性同位素使用管理情況開展年度安全檢查。本次檢查以“查隱患、促整改、強(qiáng)管理”為核心，覆蓋放射科、核醫(yī)學(xué)科、放療科等涉輻科室，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下。二、檢查范圍與內(nèi)容本次檢查涵蓋全院所有涉輻工作場(chǎng)所（含放射診斷、核醫(yī)學(xué)診療、放射治療區(qū)域）、射線裝置（CT、DR、數(shù)字胃腸機(jī)、醫(yī)用電子直線加速器等）、放射性同位素（如锝-99m、碘-131等）的使用管理，以及配套的輻射防護(hù)設(shè)施、人員資質(zhì)、安全管理制度、監(jiān)測(cè)體系、應(yīng)急管理等方面。具體檢查內(nèi)容包括：輻射工作場(chǎng)所的警示標(biāo)識(shí)、分區(qū)管理及防護(hù)設(shè)施運(yùn)行狀態(tài)；射線裝置與放射性同位素的臺(tái)賬管理、檢定校準(zhǔn)及維護(hù)記錄；輻射工作人員的資質(zhì)持證、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)及職業(yè)健康管理；放射診療操作規(guī)范（含患者防護(hù)措施）的執(zhí)行情況；輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)與個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)的實(shí)施及報(bào)告歸檔；輻射安全應(yīng)急預(yù)案的修訂、演練及應(yīng)急物資儲(chǔ)備情況。三、檢查結(jié)果（一）輻射工作場(chǎng)所與設(shè)備管理各涉輻科室的輻射工作場(chǎng)所均設(shè)置了醒目的警示標(biāo)識(shí)（如“當(dāng)心電離輻射”“控制區(qū)/監(jiān)督區(qū)”標(biāo)識(shí)），鉛防護(hù)門、鉛玻璃、通風(fēng)系統(tǒng)等防護(hù)設(shè)施運(yùn)行基本正常。射線裝置臺(tái)賬管理較規(guī)范，CT、DR等設(shè)備均按要求完成年度檢定，檢定報(bào)告完整有效。但檢查發(fā)現(xiàn)：放射科2臺(tái)DR設(shè)備的季度維護(hù)記錄存在滯后（滯后時(shí)長(zhǎng)約15天）；核醫(yī)學(xué)科放射性藥物儲(chǔ)存柜的通風(fēng)濾網(wǎng)未按周期更換（超期約1個(gè)月），可能影響放射性廢氣的有效過濾。（二）人員管理全院現(xiàn)有輻射工作人員XX名（含醫(yī)師、技師、護(hù)士），均持有《輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證》，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)周期為每季度一次，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)異常；職業(yè)健康檢查按年度開展，健康檔案完整。但存在以下問題：部分新入職人員的崗前培訓(xùn)考核成績(jī)未達(dá)優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)（平均得分85分，低于要求的90分）；核醫(yī)學(xué)科1名技師的個(gè)人劑量計(jì)佩戴位置不規(guī)范（未固定于鉛衣外胸前）。（三）制度與操作規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院已建立《輻射安全管理制度》《放射診療操作規(guī)程》等制度體系，日常設(shè)備使用前的性能檢查、患者防護(hù)（如鉛圍裙、鉛圍脖使用）等操作基本合規(guī)。但抽查發(fā)現(xiàn)：放療科3份治療計(jì)劃驗(yàn)證記錄的驗(yàn)證時(shí)間與治療時(shí)間間隔超過24小時(shí)（最長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)），不符合《放射治療質(zhì)量保證規(guī)范》要求。（四）輻射監(jiān)測(cè)與應(yīng)急管理輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)委托第三方機(jī)構(gòu)每半年開展一次，202X年上半年監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，各場(chǎng)所輻射水平均低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限值；個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)由檢測(cè)機(jī)構(gòu)定期反饋，結(jié)果歸檔及時(shí)。應(yīng)急方面，醫(yī)院修訂了《輻射事故應(yīng)急預(yù)案》，儲(chǔ)備了鉛衣、碘片、輻射檢測(cè)儀等應(yīng)急物資，但202X年度僅開展1次應(yīng)急演練，參與人員覆蓋率不足80%，且演練場(chǎng)景未涵蓋“放射性同位素泄漏”等復(fù)雜情景。四、問題分析針對(duì)上述問題，經(jīng)輻射安全管理小組討論分析，原因如下：1.設(shè)備維護(hù)與耗材管理：部分科室對(duì)設(shè)備維護(hù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，未將維護(hù)計(jì)劃納入日常工作流程；耗材更換臺(tái)賬管理不夠精細(xì)，缺乏“到期預(yù)警”機(jī)制。2.人員操作規(guī)范性：新入職人員培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步細(xì)化，老員工的操作習(xí)慣養(yǎng)成存在漏洞，日常監(jiān)督與考核力度不足。3.制度執(zhí)行細(xì)節(jié)：放療計(jì)劃驗(yàn)證的時(shí)間要求在制度中雖有明確，但科室在工作繁忙時(shí)易忽視細(xì)節(jié)，質(zhì)量控制體系的執(zhí)行力需強(qiáng)化。4.應(yīng)急管理短板：應(yīng)急演練的頻次與場(chǎng)景設(shè)計(jì)未充分結(jié)合實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，需優(yōu)化演練方案，提升全員應(yīng)急處置能力。五、整改建議與措施（一）設(shè)備與場(chǎng)所管理優(yōu)化設(shè)備科牽頭，聯(lián)合各涉輻科室完善設(shè)備維護(hù)流程，將季度維護(hù)納入科室績(jī)效考核；要求1個(gè)月內(nèi)完成滯后記錄的補(bǔ)錄，核醫(yī)學(xué)科于15個(gè)工作日內(nèi)完成通風(fēng)濾網(wǎng)更換并建立耗材更換臺(tái)賬。后勤保障部于10個(gè)工作日內(nèi)更新所有褪色、損壞的輻射警示標(biāo)識(shí)，確保標(biāo)識(shí)清晰、規(guī)范。（二）人員管理提升醫(yī)務(wù)科組織未達(dá)標(biāo)人員于1周內(nèi)完成補(bǔ)考，考核通過后方可獨(dú)立上崗；對(duì)核醫(yī)學(xué)科技師開展專項(xiàng)操作培訓(xùn)，規(guī)范個(gè)人劑量計(jì)佩戴要求，3日內(nèi)完成整改。人力資源部將輻射安全培訓(xùn)納入新員工崗前培訓(xùn)必修模塊，考核成績(jī)需達(dá)90分以上方可入職；每季度開展一次全員操作規(guī)范抽查。（三）制度執(zhí)行強(qiáng)化質(zhì)控科聯(lián)合放療科重新梳理治療計(jì)劃驗(yàn)證流程，明確驗(yàn)證時(shí)間節(jié)點(diǎn)（治療前24小時(shí)內(nèi)），將驗(yàn)證記錄納入放療質(zhì)量追溯體系，每周抽查并公示結(jié)果。各涉輻科室于半個(gè)月內(nèi)修訂本科室的輻射安全管理制度實(shí)施細(xì)則，細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)與考核要求。（四）應(yīng)急管理完善安全管理科于2個(gè)月內(nèi)組織2次應(yīng)急演練，覆蓋“設(shè)備故障、放射性同位素泄漏、人員受照”等場(chǎng)景，要求全員參與，演練后形成總結(jié)報(bào)告并優(yōu)化預(yù)案。物資管理部門每季度盤點(diǎn)應(yīng)急物資，確保碘片、防護(hù)用品等處于有效期內(nèi)，建立物資更換預(yù)警機(jī)制。六、總結(jié)本次年度檢查全面梳理了我院輻射安全管理的現(xiàn)狀，既肯定了各科室在設(shè)備管理、人員資質(zhì)等方面的工作成效，也發(fā)現(xiàn)了制度執(zhí)行細(xì)節(jié)、應(yīng)急管理等環(huán)節(jié)的不足。輻射安全是醫(yī)療質(zhì)量