中醫(yī)病歷書寫基本要求及范例CONTENTS目錄01

中醫(yī)病歷書寫概述02

中醫(yī)病歷書寫基本要求03

不同類型病歷范例展示04

中醫(yī)病歷書寫注意事項(xiàng)中醫(yī)病歷書寫概述01中醫(yī)病歷的定義

臨床診療記錄屬性中醫(yī)病歷是對(duì)患者病癥、舌脈、方藥等診療全過程的系統(tǒng)性記錄，如《傷寒論》中"太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)"即屬早期病歷雛形。

中醫(yī)理論承載載體其需體現(xiàn)理法方藥連貫性，如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中每案均按"病因-辨證-治法-處方"結(jié)構(gòu)書寫，為后世典范。中醫(yī)病歷的重要性

臨床診療決策依據(jù)某三甲中醫(yī)院曾通過完整病歷記錄的"痰濕體質(zhì)+久咳病史"，調(diào)整清熱化痰方案為溫化寒痰，使患者兩周內(nèi)癥狀顯著改善。

中醫(yī)傳承與學(xué)術(shù)研究載體《傷寒論》中398條案例多源于古代醫(yī)家病歷記載，現(xiàn)代學(xué)者通過分析明清名醫(yī)葉天士的300余則醫(yī)案，總結(jié)出溫病診療規(guī)律。

醫(yī)療糾紛處理憑證2022年某中醫(yī)院因病歷未記錄"石膏用量調(diào)整依據(jù)"，在患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后陷入糾紛，最終因舉證不足承擔(dān)部分責(zé)任。中醫(yī)病歷書寫基本要求02一般項(xiàng)目要求

患者基本信息填寫規(guī)范需準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、民族等，如某患者因"咳嗽3天"就診，病歷中誤寫年齡致后續(xù)用藥劑量調(diào)整延遲。

就診時(shí)間與地點(diǎn)標(biāo)注需精確到年月日及具體科室，如2023年10月5日內(nèi)科門診就診，漏寫門診號(hào)可能導(dǎo)致病歷歸檔困難。

聯(lián)系方式與過敏史記錄需填寫有效電話及藥物/食物過敏史，某患者因未注明青霉素過敏，險(xiǎn)些誤用引發(fā)皮疹反應(yīng)。主訴書寫要求

癥狀描述需精準(zhǔn)完整需詳細(xì)記錄患者最痛苦的癥狀，如“持續(xù)性胃脘脹痛3天，伴噯氣反酸，進(jìn)食后加重”，避免模糊表述“肚子不舒服”。

病程時(shí)間需明確規(guī)范應(yīng)精確到天或小時(shí)，如“咳嗽、咳痰5天，加重伴發(fā)熱2小時(shí)”，不可寫“很久了”“好幾天了”等模糊時(shí)間。

癥狀關(guān)聯(lián)需清晰呈現(xiàn)需說明癥狀間的關(guān)系，如“左側(cè)肢體麻木2周，晨起時(shí)明顯，活動(dòng)后稍緩解，伴頭暈頭脹”，體現(xiàn)癥狀發(fā)展邏輯。現(xiàn)病史書寫要求

起病情況描述需記錄患者發(fā)病時(shí)間、誘因及初始癥狀，如“患者3天前因淋雨出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴鼻塞流涕”。

病情演變過程按時(shí)間順序描述癥狀變化，如“次日出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰色白質(zhì)稀，自行服用感冒藥后癥狀未緩解”。

診治經(jīng)過說明需寫明曾就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及檢查結(jié)果，如“于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞正常，予止咳藥口服無效”。

現(xiàn)在癥狀詳述記錄當(dāng)前主要痛苦，如“現(xiàn)仍發(fā)熱（體溫38.2℃），咳嗽頻繁，夜間尤甚，影響睡眠”。既往史書寫要求

01疾病史詳細(xì)記錄需按時(shí)間順序記錄患者過去所患疾病，如2018年患肺炎的診治經(jīng)過、2020年高血壓的確診時(shí)間及用藥情況。

02過敏史明確標(biāo)注需注明過敏藥物或食物名稱及反應(yīng)，如患者曾因服用青霉素出現(xiàn)皮疹，需詳細(xì)記錄發(fā)生時(shí)間與癥狀。

03預(yù)防接種史完整呈現(xiàn)按國(guó)家規(guī)定免疫程序記錄接種情況，如兒童需寫明卡介苗、乙肝疫苗等接種時(shí)間及劑次。個(gè)人史書寫要求出生地與成長(zhǎng)環(huán)境記錄需詳細(xì)記錄患者出生地點(diǎn)，如"山東濟(jì)南章丘區(qū)"，并說明長(zhǎng)期生活環(huán)境，如"自幼居住于山區(qū)，長(zhǎng)期接觸潮濕環(huán)境"。生活習(xí)慣描述需記錄飲食偏好，如"喜食辛辣，每日飲白酒200ml持續(xù)10年"，以及作息規(guī)律，如"長(zhǎng)期熬夜至凌晨1-2點(diǎn)"。職業(yè)與工作環(huán)境需寫明具體職業(yè)，如"煤礦井下作業(yè)15年"，并說明工作環(huán)境特點(diǎn)，如"長(zhǎng)期暴露于粉塵環(huán)境，無有效防護(hù)措施"。家族史書寫要求

三代直系親屬健康狀況記錄需詳細(xì)記錄父母、祖父母、外祖父母的健康狀況，如父親患高血壓病史10年，母親有糖尿病家族遺傳史。

家族遺傳病史采集重點(diǎn)詢問是否有哮喘、癲癇等遺傳性疾病，例如某患者家族中三代有5人患特發(fā)性震顫。

家族傳染病史說明記錄家族成員是否患過肺結(jié)核、肝炎等傳染病，如祖父曾患肺結(jié)核并傳染給叔父。體格檢查書寫要求

四診信息完整記錄需詳細(xì)記錄望、聞、問、切四診信息，如望診中患者面色萎黃、舌淡苔白，切診寸關(guān)尺脈象浮緊等。

癥狀描述精準(zhǔn)規(guī)范對(duì)癥狀描述需準(zhǔn)確，如"咳嗽三日，痰多色白質(zhì)稀，伴惡寒無汗"，避免模糊表述。

體征定位清晰明確記錄體征時(shí)需明確部位，如"右脅下痞塊，約3cm×4cm，質(zhì)中，壓痛（+）"，便于后續(xù)診療參考。輔助檢查書寫要求

檢查項(xiàng)目規(guī)范記錄需按檢查時(shí)間順序記錄，如2023年10月15日血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，2023年10月18日胸片未見明顯異常。

中醫(yī)特色檢查描述對(duì)舌診、脈診等中醫(yī)特色檢查需詳細(xì)記錄，如舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，結(jié)合患者自述口干口苦癥狀。

檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)性分析需分析檢查結(jié)果與中醫(yī)證型關(guān)系，如患者血糖偏高，結(jié)合多飲多食癥狀，支持消渴?。幪撛餆嶙C）診斷。中醫(yī)診斷書寫要求

病名診斷規(guī)范需依據(jù)《中醫(yī)病證分類與代碼》，如患者咳嗽痰多、胸悶氣喘，診斷為“咳嗽病（痰濕蘊(yùn)肺證）”，避免使用模糊表述。

證型表述準(zhǔn)確需包含病位、病性，如“胃脘痛（肝胃不和證）”，體現(xiàn)“肝氣犯胃，胃失和降”的病機(jī)，不可僅寫“胃痛”。

診斷依據(jù)完整需列出四診資料，如患者面紅目赤、口苦咽干、脈弦數(shù)，結(jié)合病史，診斷為“頭痛（肝陽上亢證）”，支撐診斷結(jié)論。西醫(yī)診斷書寫要求

規(guī)范病名使用需采用ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼，如“2型糖尿病”編碼E11.9，避免“消渴病”等中醫(yī)病名直接替代。

突出關(guān)鍵體征記錄典型癥狀與檢查結(jié)果，如“高血壓3級(jí)（很高危）：BP180/110mmHg，伴左心室肥厚（超聲示室間隔厚度13mm）”。

明確診斷依據(jù)需注明支持診斷的檢查數(shù)據(jù)，例“急性支氣管炎：咳嗽咳痰3天，聽診雙肺可聞及散在干啰音，血常規(guī)WBC12.5×10?/L”。治療原則與方案書寫要求辨證論治原則體現(xiàn)需明確標(biāo)注"辨證屬XX證，治以XX法"，如"辨證屬風(fēng)熱犯肺證，治以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳法"，體現(xiàn)理法方藥一致性。治法與方藥對(duì)應(yīng)方藥需注明君臣佐使，如"桑菊飲加減：桑葉10g（君）、菊花10g（臣）、杏仁10g（佐）、甘草6g（使）"，用量單位需規(guī)范。隨證加減記錄針對(duì)兼癥需詳細(xì)說明加減變化，如"若見咽痛明顯加玄參15g、桔梗10g；痰黃黏稠加黃芩10g、瓜蔞15g"，體現(xiàn)個(gè)體化診療思路。醫(yī)囑書寫要求

辨證施膳醫(yī)囑規(guī)范針對(duì)糖尿病患者，需寫明“忌膏粱厚味，宜食山藥薏米粥，每日兩次，早餐后、晚餐前溫服”，體現(xiàn)中醫(yī)“藥食同源”理念。

外治方法醫(yī)囑表述如針灸醫(yī)囑需寫“取穴：足三里（雙側(cè)）、關(guān)元，毫針刺法，平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次，連續(xù)治療7天”。

情志調(diào)攝醫(yī)囑要求對(duì)郁證患者，醫(yī)囑應(yīng)包含“避免情志刺激，每日練習(xí)八段錦‘調(diào)理脾胃須單舉’式10分鐘，睡前聽舒緩古琴曲30分鐘”。不同類型病歷范例展示03門診病歷范例

初診病歷書寫范例患者王某，男，35歲，主訴“反復(fù)胃脘脹痛3月，加重1周”，現(xiàn)病史需記錄疼痛性質(zhì)、誘因及伴隨癥狀，如“進(jìn)食生冷后脹痛加劇，伴噯氣泛酸”。復(fù)診病歷書寫范例患者李某，女，42歲，因“失眠多夢(mèng)2周”復(fù)診，需記錄首診辨證（心脾兩虛）、用藥（歸脾湯加減）及當(dāng)前癥狀變化，如“服藥后入睡時(shí)間縮短，仍多夢(mèng)”。住院病歷范例

患者基本信息與主訴如患者張某，男，65歲，主訴“反復(fù)咳嗽咳痰3月，加重伴胸悶1周”，需明確記錄發(fā)病誘因、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。

四診資料采集接診時(shí)需詳細(xì)記錄望診（面色?白）、聞診（咳聲重濁）、問診（夜寐欠安）、切診（脈滑數(shù)）等中醫(yī)特色診斷信息。

診斷與治法方藥例如診斷為“咳嗽病（痰濕蘊(yùn)肺證）”，治法燥濕化痰，方選二陳湯加減，包含半夏9g、陳皮12g、茯苓15g等具體用藥。急診病歷范例

急診病歷核心要素需記錄患者就診時(shí)間（如2023年10月5日19:30）、主要癥狀（如突發(fā)胃脘絞痛）、舌脈（舌紅苔黃、脈弦數(shù)）及初步辨證。

急診中醫(yī)處置記錄某患者因高熱（39.5℃）伴咳嗽就診，中醫(yī)予銀翹散加減（銀花15g、連翹12g等），并記錄給藥途徑與時(shí)間。

急診轉(zhuǎn)歸與隨訪提示對(duì)腹痛患者經(jīng)針灸（足三里、內(nèi)關(guān)穴）治療后，需記錄疼痛緩解程度（如VAS評(píng)分從8分降至3分）及復(fù)診要求。中醫(yī)病歷書寫注意事項(xiàng)04書寫格式規(guī)范病歷首頁信息完整需準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、初診日期等，如某中醫(yī)院要求首頁缺失一項(xiàng)即判定為不合格病歷。中醫(yī)術(shù)語規(guī)范使用需采用《中醫(yī)診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，如描述脈象應(yīng)寫“浮緊脈”而非“脈搏快而有力”，某三甲醫(yī)院因此退回30%病歷。病程記錄時(shí)間標(biāo)注每次記錄需精確到分鐘，如“2023年10月5日14:30患者訴胃脘脹痛減輕”，某基層醫(yī)院因未標(biāo)時(shí)間被通報(bào)批評(píng)。語言表達(dá)準(zhǔn)確術(shù)語規(guī)范使用需準(zhǔn)確使用中醫(yī)術(shù)語，如將“胃脘痛”表述為“胃痛”則屬不當(dāng)，某地醫(yī)院曾因術(shù)語混淆導(dǎo)致辨證偏差案例。癥狀描述客觀描述癥狀需避免主觀臆斷，如“患者自覺乏力”應(yīng)具體記錄“每日午后出現(xiàn)肢體倦怠，持續(xù)約2小時(shí)”。病機(jī)闡述清晰病機(jī)分析需邏輯嚴(yán)密，如“外感風(fēng)寒”應(yīng)寫明“患者因淋雨后感寒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無汗等太陽表寒證表現(xiàn)”。內(nèi)容客觀真實(shí)

癥狀描述需準(zhǔn)確記錄如患者自述"胃脘隱痛3月，進(jìn)食后緩解"，需原原本本記錄，不可主觀改為"胃痛3月"，某三甲中醫(yī)院曾因描述偏差引發(fā)誤診糾紛。

舌脈體征要客觀呈現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄"舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱"等原始信息，北京某中醫(yī)醫(yī)院要求醫(yī)師禁止在病歷中寫"舌脈如常"等模糊表述。

診療過程需完整記載需按時(shí)間順序記錄"首診予柴胡疏肝散加減，二診調(diào)整為香砂六君子湯"，某省中醫(yī)