肝癌診療指南2025版肝癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其高發(fā)病率與死亡率對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。2025年版肝癌診療指南基于近年基礎(chǔ)研究突破、多中心臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床實(shí)踐反饋，以“精準(zhǔn)診斷、分層治療、全程管理”為核心原則，整合流行病學(xué)特征、高危人群篩查、多模態(tài)診斷、個(gè)體化治療及全程隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床提供科學(xué)、規(guī)范、可操作的診療路徑。一、流行病學(xué)特征與高危人群管理全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肝癌年新發(fā)病例約100萬(wàn)，其中中國(guó)占比超過(guò)50%，疾病負(fù)擔(dān)顯著。2025年流行病學(xué)趨勢(shì)分析表明，乙肝病毒（HBV）感染仍是我國(guó)肝癌首要病因（占比約60%-70%），丙肝病毒（HCV）感染相關(guān)肝癌比例因直接抗病毒藥物（DAA）普及呈下降趨勢(shì)，但酒精性肝?。ˋLD）及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相關(guān)肝癌發(fā)病率持續(xù)上升，尤其在代謝綜合征（肥胖、糖尿病）人群中增長(zhǎng)顯著。高危人群定義為：①HBV感染者（無(wú)論病毒載量）或HCV感染者；②酒精性或非酒精性肝硬化患者；③有肝癌家族史（一級(jí)親屬）且合并慢性肝病者；④長(zhǎng)期接觸黃曲霉毒素（如霉變糧油攝入史）人群。針對(duì)上述人群，指南強(qiáng)調(diào)“三級(jí)管理”：初級(jí)管理（低風(fēng)險(xiǎn)）每6個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合腹部超聲；中級(jí)管理（中度風(fēng)險(xiǎn)，如代償期肝硬化）每3-6個(gè)月檢測(cè)AFP+超聲，每12個(gè)月補(bǔ)充異常凝血酶原（PIVKA-II）及肝臟增強(qiáng)MRI；高級(jí)管理（高風(fēng)險(xiǎn)，如失代償期肝硬化或HBVDNA持續(xù)陽(yáng)性）每3個(gè)月檢測(cè)AFP+超聲，每6個(gè)月行多模態(tài)影像學(xué)（增強(qiáng)CT/MRI）及液體活檢（循環(huán)腫瘤DNA，ctDNA）監(jiān)測(cè)。二、多模態(tài)精準(zhǔn)診斷體系肝癌診斷需結(jié)合臨床背景、血清學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)證據(jù)，2025版指南優(yōu)化了診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)“分層驗(yàn)證”原則。（一）血清學(xué)標(biāo)志物AFP仍為基礎(chǔ)篩查指標(biāo)，臨界值調(diào)整為≥20ng/mL時(shí)需警惕，≥400ng/mL且排除妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤后可作為診斷依據(jù)之一。PIVKA-II敏感性（70%-80%）與特異性（90%）優(yōu)于AFP，尤其在AFP陰性肝癌中（約30%）具有補(bǔ)充價(jià)值，推薦聯(lián)合檢測(cè)（AFP+PIVKA-II）提高早期檢出率。新興標(biāo)志物如高爾基體蛋白73（GP73）、熱休克蛋白90α（HSP90α）及ctDNA（如TP53、CTNNB1突變）可作為輔助指標(biāo)，用于不典型病例的鑒別診斷。（二）影像學(xué)診斷1.超聲檢查：作為初篩首選，推薦使用超聲造影（CEUS）提高小肝癌（≤2cm）檢出率。典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)、門(mén)脈期/延遲期廓清，診斷符合率可達(dá)85%以上。2.增強(qiáng)CT/MRI：為定性診斷金標(biāo)準(zhǔn)。LI-RADS（肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）2025更新版細(xì)化了分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，LR-5類(lèi)（確診肝癌）需滿足“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式+病灶直徑≥1cm（原標(biāo)準(zhǔn)為≥2cm），支持早期肝癌診斷。MRI因軟組織分辨率高，對(duì)≤1cm微小病灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的檢出優(yōu)于CT，推薦作為高危人群定期篩查的補(bǔ)充手段。3.功能影像學(xué)：PET-CT（18F-FDG）對(duì)高分化肝癌（FDG攝取低）敏感性有限，但18F-FACBC（膽堿類(lèi)似物）可提高中低分化肝癌的識(shí)別率，適用于轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)及療效評(píng)估。（三）病理學(xué)診斷組織學(xué)活檢是影像不典型或血清學(xué)陰性病例的確診依據(jù)。指南強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)取材”：超聲/CT引導(dǎo)下粗針穿刺（18G），至少獲取2條長(zhǎng)度≥1cm的組織條；標(biāo)本需行HE染色+免疫組化（HepPar-1、GPC3、CD34），必要時(shí)進(jìn)行分子檢測(cè)（如TERT啟動(dòng)子突變、β-catenin信號(hào)通路激活）以明確病理亞型（肝細(xì)胞癌HCC、膽管細(xì)胞癌CCA、混合細(xì)胞癌等）。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶，建議對(duì)每個(gè)≥1cm病灶單獨(dú)取材，避免漏診異質(zhì)性。三、分期系統(tǒng)與治療策略分層2025版指南采用“CNLC（中國(guó)肝癌分期）為主、BCLC（巴塞羅那分期）為輔”的雙系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)合腫瘤負(fù)荷（數(shù)目、大小、血管侵犯）、肝功能（Child-Pugh分級(jí)、ALBI評(píng)分）及全身狀態(tài)（ECOG評(píng)分）制定個(gè)體化方案。（一）極早期（CNLCIa期，BCLC0期）定義為單個(gè)腫瘤≤2cm，無(wú)血管侵犯，肝功能Child-PughA/B（≤7分），ECOG0-1。推薦根治性治療：①肝切除術(shù)（解剖性切除優(yōu)先，切緣≥1cm）；②射頻消融（RFA，適用于位置表淺或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高者），3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）可達(dá)80%以上。術(shù)后每3個(gè)月隨訪AFP+超聲，每6個(gè)月增強(qiáng)MRI，無(wú)需輔助治療。（二）早期（CNLCIb期，BCLCA期）單個(gè)腫瘤>2cm或3個(gè)≤3cm，無(wú)血管侵犯。治療選擇需綜合評(píng)估腫瘤位置、肝功能及患者意愿：①手術(shù)切除為首選，5年總生存（OS）約50%-70%；②消融治療（微波消融MWA優(yōu)于RFA）適用于腫瘤靠近大血管或肝功能儲(chǔ)備差（ICG-R15>20%）者；③立體定向放療（SBRT）作為替代，適用于無(wú)法耐受手術(shù)/消融的患者。術(shù)后輔助治療推薦：HBV感染者長(zhǎng)期核苷類(lèi)似物（如恩替卡韋）抑制病毒；高危復(fù)發(fā)者（如G3/G4分化、衛(wèi)星灶）可考慮侖伐替尼（8mg/d）或阿替利珠單抗（1200mgq3w）輔助，證據(jù)等級(jí)由IIa提升至Ia類(lèi)。（三）中期（CNLCIIa-IIb期，BCLCB期）腫瘤數(shù)目>3個(gè)或最大徑>5cm，無(wú)大血管侵犯/肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child-PughA/B。以局部治療為主，強(qiáng)調(diào)“轉(zhuǎn)化治療”理念：①經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）升級(jí)為載藥微球TACE（DEB-TACE），通過(guò)伊立替康/阿霉素微球精準(zhǔn)釋放，減少肝功能損傷；②TACE聯(lián)合消融（“三明治”療法）或聯(lián)合免疫治療（如卡瑞利珠單抗），客觀緩解率（ORR）從30%提升至55%；③對(duì)于TACE抵抗（2次治療后無(wú)應(yīng)答）或腫瘤負(fù)荷大（>50%肝體積）者，推薦侖伐替尼（12mg/d）聯(lián)合帕博利珠單抗（200mgq3w）作為轉(zhuǎn)化方案，3個(gè)月后評(píng)估手術(shù)可行性（約20%患者可降期手術(shù)）。（四）晚期（CNLCIIIa-IIIb期，BCLCC期）存在門(mén)脈主干侵犯（Vp4）、肝外轉(zhuǎn)移（肺/淋巴結(jié)）或Child-PughC級(jí)。治療目標(biāo)為延長(zhǎng)生存、控制癥狀，以系統(tǒng)治療為主：①一線方案優(yōu)先選擇免疫聯(lián)合抗血管生成（1A類(lèi)推薦）：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（OS19.2個(gè)月）、信迪利單抗+貝伐珠單抗類(lèi)似物（ORIENT-32研究，OS24.2個(gè)月）；侖伐替尼+帕博利珠單抗（KEYNOTE-524，ORR46%）；②二線方案：瑞戈非尼（RESORCE研究，OS延長(zhǎng)2.8個(gè)月）、卡博替尼（CELESTIAL研究，OS10.2個(gè)月）、阿帕替尼（APHELION研究，OS8.7個(gè)月）；③分子靶向：針對(duì)特定突變（如NTRK融合、FGFR2重排）推薦恩曲替尼、佩米替尼等，需通過(guò)NGS檢測(cè)篩選獲益人群；④局部聯(lián)合：寡轉(zhuǎn)移（≤5個(gè)）患者可聯(lián)合SBRT或射頻消融，控制率達(dá)70%以上；⑤支持治療：積極處理腹水（托伐普坦）、肝性腦?。ɡＮ裘鳎┘疤弁矗A梯鎮(zhèn)痛），維持KPS評(píng)分≥60分以保證治療耐受性。（五）終末期（CNLCIV期，BCLCD期）肝功能失代償（Child-PughC級(jí)）或ECOG≥3分，治療以最佳支持治療（BSC）為主，重點(diǎn)關(guān)注癥狀控制（如利尿劑、止吐藥）、營(yíng)養(yǎng)支持（乳清蛋白+短鏈脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）及心理干預(yù)，中位生存時(shí)間約2-3個(gè)月。四、全程管理與隨訪優(yōu)化肝癌復(fù)發(fā)率高（術(shù)后5年復(fù)發(fā)率>70%），全程管理需貫穿“預(yù)防-治療-監(jiān)測(cè)-挽救”全周期：1.一級(jí)預(yù)防：HBV感染者接種疫苗（未感染者）、長(zhǎng)期抗病毒（HBVDNA<20IU/mL）；酒精性肝病患者嚴(yán)格戒酒（終身）；NASH患者控制體重（BMI<25）、改善代謝（二甲雙胍/GLP-1受體激動(dòng)劑）。2.治療后監(jiān)測(cè)：術(shù)后/消融后每2-3個(gè)月檢測(cè)AFP+超聲，每6個(gè)月增強(qiáng)MRI（或CT）；系統(tǒng)治療期間每6-8周評(píng)估療效（RECIST1.1或mRECIST），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、ALBI評(píng)分）及藥物不良反應(yīng)（如免疫相關(guān)性肺炎、高血壓）。3.復(fù)發(fā)挽救：孤立性復(fù)發(fā)（≤3個(gè)，≤5cm）首選再次手術(shù)/消融，5年OS可達(dá)30%-40%；多發(fā)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，根據(jù)既往治療史選擇未使用過(guò)的系統(tǒng)方案（如一線TKI換用免疫聯(lián)合，或二線使用新型抗體偶聯(lián)藥物如DS-8201）。五、新興技術(shù)與未來(lái)方向2025版指南納入多項(xiàng)前沿進(jìn)展：①液體活檢（ctDNA、外泌體）用于微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)，提前3-6個(gè)月預(yù)警復(fù)發(fā)；②人工智能（AI）輔助影像診斷，自動(dòng)識(shí)別肝臟病灶并預(yù)測(cè)病理分級(jí)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)92%；③類(lèi)