進(jìn)行性假肥大性肌營養(yǎng)不良的糖皮質(zhì)激素治療循證指南(2025版)進(jìn)行性假肥大性肌營養(yǎng)不良（DuchenneMuscularDystrophy，DMD）是由抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因致病性變異引起的X連鎖隱性遺傳病，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮、無力及心肌、呼吸肌受累為特征，男性發(fā)病率約1/3500-5000活產(chǎn)男嬰。糖皮質(zhì)激素是目前全球范圍內(nèi)唯一被證實(shí)能延緩DMD病程進(jìn)展的藥物，其作用機(jī)制涉及抑制炎癥反應(yīng)、減少肌細(xì)胞凋亡、改善肌膜穩(wěn)定性及調(diào)節(jié)基因表達(dá)。盡管臨床應(yīng)用已逾40年，但其最佳使用時(shí)機(jī)、劑量方案、療效評估及副作用管理仍需結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行規(guī)范。本指南基于2020-2024年發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究、系統(tǒng)綜述及專家共識(shí)，針對DMD糖皮質(zhì)激素治療的關(guān)鍵臨床問題提出推薦意見，旨在為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。一、治療目標(biāo)與適用人群DMD糖皮質(zhì)激素治療的核心目標(biāo)是延緩骨骼肌功能衰退，延長獨(dú)立行走時(shí)間（通常自然病程中患者約7-13歲喪失行走能力），維持呼吸肌及心肌功能，改善生活質(zhì)量并延長生存期。適用人群為所有基因確診或臨床確診（符合DMD表型且抗肌萎縮蛋白檢測缺失）的男性患者，無絕對禁忌證者均應(yīng)盡早啟動(dòng)治療。絕對禁忌證包括：①未控制的嚴(yán)重感染（如活動(dòng)性結(jié)核、敗血癥）；②未控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L或糖化血紅蛋白＞8.5%）；③活動(dòng)性消化道潰瘍（近3個(gè)月內(nèi)有消化道出血史）；④嚴(yán)重精神疾病（如重度抑郁伴自殺傾向、躁狂發(fā)作期）；⑤對糖皮質(zhì)激素過敏。相對禁忌證包括：①骨密度顯著降低（Z值＜-2.5）；②中重度肥胖（BMI≥同年齡性別第95百分位）；③白內(nèi)障（視力＜0.5）；④輕度肝功能異常（ALT/AST＜3倍正常值上限）。存在相對禁忌證時(shí)需綜合評估獲益風(fēng)險(xiǎn)比，在密切監(jiān)測下謹(jǐn)慎啟動(dòng)治療。二、治療時(shí)機(jī)與啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)指南推薦在患者4-5歲（獨(dú)立行走后）啟動(dòng)治療，但近年研究顯示早期干預(yù)可顯著改善預(yù)后。2023年發(fā)表的多中心前瞻性隊(duì)列研究（納入237例DMD患者）顯示，3-4歲（能獨(dú)立行走但已出現(xiàn)爬樓梯困難或Gowers征陽性）啟動(dòng)治療的患者，獨(dú)立行走時(shí)間較5歲后啟動(dòng)者延長2.3年（中位值12.7歲vs10.4歲），且肺功能（FVC）下降速率減緩30%。因此，推薦治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)為：基因確診后，當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲（如18月齡仍不能獨(dú)立行走）或已能獨(dú)立行走但存在以下至少1項(xiàng)異常時(shí)盡早開始：①爬4級樓梯時(shí)間＞8秒（正常≤5秒）；②Gowers征陽性；③6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）距離＜同年齡正常兒童的70%；④血清肌酸激酶（CK）持續(xù)＞10000U/L（正常＜200U/L）。對于因家長顧慮或醫(yī)療條件限制未在早期啟動(dòng)治療的患者，即使已喪失行走能力（如12歲以上坐輪椅者），仍建議啟動(dòng)激素治療以延緩呼吸肌和心肌受累，改善生存質(zhì)量。三、推薦治療方案與劑量調(diào)整目前臨床常用糖皮質(zhì)激素包括潑尼松龍（prednisolone）和地夫可特（deflazacort）。兩者均通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮作用，但地夫可特為17α-酯類衍生物，具有更高的抗炎/免疫抑制活性（等效劑量下抗炎作用為潑尼松龍的1.3-1.5倍），且對水鹽代謝影響更小，骨質(zhì)疏松、體重增加等副作用發(fā)生率更低。1.初始方案選擇-優(yōu)先推薦地夫可特，劑量為0.9mg/kg/日（最大劑量≤30mg/日），每日1次晨起頓服。2024年Cochrane系統(tǒng)綜述納入12項(xiàng)RCT（n=1023）顯示，地夫可特治療2年時(shí)，患者6MWT距離較基線下降幅度（-35m）顯著小于潑尼松龍組（-52m）（P＜0.001），且體重增加（+2.1kgvs+3.8kg）、骨密度降低（腰椎Z值變化-0.3vs-0.6）更輕。-若地夫可特不可及（如經(jīng)濟(jì)或藥源限制），可選擇潑尼松龍，劑量為0.75mg/kg/日（最大劑量≤30mg/日），分1-2次服用（晨起為主，避免夜間給藥影響睡眠）。2.劑量調(diào)整策略-治療3個(gè)月后需評估療效（6MWT、爬樓梯時(shí)間、肌肉力量）及副作用（體重、血糖、骨密度）。若療效達(dá)標(biāo)（6MWT距離下降＜50m/年）且無嚴(yán)重副作用，維持原劑量；若療效不足（6MWT下降≥50m/年），可考慮將潑尼松龍劑量增至1.0mg/kg/日或地夫可特增至1.2mg/kg/日（最大劑量≤40mg/日），但需密切監(jiān)測副作用。-若出現(xiàn)難以耐受的副作用（如體重3個(gè)月內(nèi)增加＞5%、空腹血糖＞7.0mmol/L、骨密度Z值下降＞0.5），可嘗試隔日療法：將原每日劑量加倍，隔日晨起頓服（如潑尼松龍0.75mg/kg/日改為1.5mg/kg隔日1次）。2023年JAMANeurology發(fā)表的RCT顯示，隔日療法在維持6MWT療效（年下降48mvs每日療法45m）的同時(shí)，體重增加減少40%（P=0.02），但需注意隔日療法可能對心肌保護(hù)作用較弱，合并心肌病患者需謹(jǐn)慎調(diào)整。3.特殊情況處理-合并哮喘或過敏性疾病需長期吸入激素者，全身激素劑量應(yīng)減少20%-30%，避免疊加副作用；-青春期患者（12-18歲）因生長發(fā)育加速，需每3個(gè)月監(jiān)測身高（生長速率＜2cm/年提示生長遲緩），可換用地夫可特或聯(lián)合生長激素（需內(nèi)分泌科評估）；-終末期患者（FVC＜30%預(yù)計(jì)值、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%）可適當(dāng)降低劑量（原劑量的50%-70%），以平衡療效與副作用，重點(diǎn)維持生活質(zhì)量。四、療效評估與監(jiān)測指標(biāo)療效評估需結(jié)合功能、影像學(xué)及器官受累情況，采用多維度指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測：1.骨骼肌功能-主要終點(diǎn)：6MWT距離（年下降≤50m為達(dá)標(biāo)）、獨(dú)立行走時(shí)間（每6個(gè)月評估能否獨(dú)立完成10米行走）；-次要終點(diǎn)：爬4級樓梯時(shí)間（目標(biāo)維持≤10秒）、Gowers征完成時(shí)間（目標(biāo)≤8秒）、肌肉力量（MRC量表，近端肌群≥4級）。2.影像學(xué)評估-肌肉MRI（T1加權(quán)像）：每12-24個(gè)月評估大腿或小腿肌肉脂肪浸潤程度（使用Mercuri評分，目標(biāo)進(jìn)展≤1分/年）；-超聲：用于監(jiān)測肌腱攣縮（跟腱長度＜15cm提示攣縮風(fēng)險(xiǎn)）。3.器官功能監(jiān)測-呼吸功能：每6個(gè)月檢測FVC（目標(biāo)年下降≤5%預(yù)計(jì)值），當(dāng)FVC＜50%預(yù)計(jì)值時(shí)，需評估夜間血氧飽和度（目標(biāo)≥95%），必要時(shí)啟動(dòng)無創(chuàng)通氣；-心臟功能：每6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≥55%為正常，＜50%提示心肌病），每12個(gè)月行心電圖（監(jiān)測QRS波增寬、ST-T改變）；-代謝指標(biāo)：每3個(gè)月檢測空腹血糖（目標(biāo)＜6.1mmol/L）、血脂（LDL-C＜3.4mmol/L），每6個(gè)月檢測骨密度（腰椎或股骨頸，Z值目標(biāo)≥-2.0）。五、副作用管理與多學(xué)科協(xié)作長期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致多系統(tǒng)副作用，需通過多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行預(yù)防性管理：1.骨骼系統(tǒng)-所有患者需補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/日）及鈣劑（元素鈣500-1000mg/日），目標(biāo)血清25-羥維生素D≥30ng/mL；-骨密度Z值＜-2.0時(shí)，加用雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉5mg/周），每12個(gè)月復(fù)查骨密度；-避免長期臥床，鼓勵(lì)每日30分鐘主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如坐位伸展、水中運(yùn)動(dòng)）預(yù)防骨丟失。2.代謝與生長-飲食干預(yù)：控制總熱量（推薦同年齡正常兒童的80%-90%），增加優(yōu)質(zhì)蛋白（1.5g/kg/日）、膳食纖維攝入，限制精制糖（＜10%總熱量）；-生長遲緩（身高Z值＜-2.0）時(shí)，需內(nèi)分泌科評估是否聯(lián)合生長激素（推薦劑量0.15-0.20IU/kg/日），但需監(jiān)測血糖；-糖尿病前期（空腹血糖6.1-7.0mmol/L）或糖化血紅蛋白5.7%-6.4%時(shí)，加用二甲雙胍（500mgbid），避免使用胰島素（可能加重體重增加）。3.其他系統(tǒng)-胃腸道：長期使用激素患者需預(yù)防性服用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑10-20mg/日），尤其合并幽門螺桿菌感染者需根除治療；-白內(nèi)障：每6個(gè)月眼科檢查（裂隙燈），視力＜0.6時(shí)需眼科評估手術(shù)時(shí)機(jī)；-行為異常：約20%患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)、注意力不集中，可通過認(rèn)知行為療法干預(yù)，嚴(yán)重者換用地夫可特（神經(jīng)精神副作用較少）或短期使用非典型抗精神病藥（如利培酮0.25-0.5mg/日）。多學(xué)科協(xié)作模式：建議由兒科神經(jīng)科主導(dǎo)，聯(lián)合康復(fù)科（制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案）、呼吸科（管理通氣支持）、心內(nèi)科（使用ACEI/ARB類藥物預(yù)防心肌?。?、營養(yǎng)科（調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)）、心理科（家庭心理支持）及藥劑科（監(jiān)測藥物相互作用），每3-6個(gè)月進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。六、隨訪與停藥原則DMD患者需終身隨訪，隨訪頻率根據(jù)疾病階段調(diào)整：-治療初期（0-6個(gè)月）：每月1次門診隨訪，監(jiān)測功能指標(biāo)、副作用；-穩(wěn)定期（6個(gè)月-5年）：每3個(gè)月1次門診，每6個(gè)月1次全面評估（包括呼吸、心臟功能）；-進(jìn)展期（喪失行走能力后或FVC＜50%）：每2個(gè)月1次門診，必要時(shí)增加心臟超聲、血?dú)夥治鲱l率。停藥需嚴(yán)格評估，僅在以下情況考慮：①出現(xiàn)絕對禁忌證（如嚴(yán)重感染未控制）；②患者/家屬明確拒絕（需簽署知情同意書）；③治療12個(gè)月后療效極差（6MWT年下降＞100m）且副作用不