老年人便秘診療指南(2025年版)老年人便秘是指60歲及以上人群出現(xiàn)排便困難、排便次數(shù)減少（每周少于3次）或糞便干硬等癥狀，且癥狀持續(xù)至少3個月（基于羅馬Ⅳ標準并結合老年人臨床特點調整觀察期）。作為老年人群常見的消化系統(tǒng)問題，其患病率隨年齡增長顯著升高，流行病學數(shù)據(jù)顯示我國60歲以上老年人便秘患病率約為15%-20%，80歲以上可達30%以上，女性、獨居、合并慢性疾病及長期用藥者風險更高。便秘不僅影響生活質量，還可能誘發(fā)或加重心腦血管事件（如用力排便導致血壓升高、心梗）、增加結直腸疾病風險，甚至引發(fā)糞便嵌塞、腸梗阻等急癥，因此規(guī)范診療對改善老年人生存質量具有重要意義。一、病理生理機制老年人便秘的發(fā)生是多因素綜合作用的結果，核心機制涉及腸道動力異常、排便協(xié)調障礙及外部因素干擾。1.腸道動力異常：隨年齡增長，結腸平滑肌細胞數(shù)量減少、神經(jīng)遞質（如5-羥色胺、P物質）分泌減少，導致結腸傳輸時間延長（正常結腸傳輸時間約24-72小時，老年便秘患者可延長至96小時以上）。同時，直腸對擴張的敏感性降低，排便反射閾值升高，即使糞便到達直腸也難以觸發(fā)有效便意。2.排便協(xié)調障礙：約40%的老年便秘患者存在出口梗阻型便秘，表現(xiàn)為盆底肌矛盾收縮（排便時肛門外括約肌、恥骨直腸肌不松弛反而收縮）或腹肌無力。前者與長期抑制便意、盆底肌訓練不足有關，后者常見于長期臥床或營養(yǎng)不良的老年人，腹肌收縮力減弱導致排便時腹腔壓力不足。3.神經(jīng)調節(jié)異常：自主神經(jīng)病變（如糖尿病周圍神經(jīng)病變）可影響腸道神經(jīng)叢功能，導致腸壁神經(jīng)節(jié)細胞減少、神經(jīng)傳導速度減慢；中樞神經(jīng)退行性變（如帕金森病、阿爾茨海默?。┛筛蓴_排便中樞對盆底肌的調控，進一步加重動力紊亂。4.體液因素：老年人唾液腺、胃腸腺體分泌減少，腸液不足導致糞便含水量下降；甲狀腺功能減退、高鈣血癥等內分泌疾病可降低腸道興奮性，減緩蠕動。5.藥物及疾病影響：抗膽堿能藥物（如阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥）、鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）、阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）等可直接抑制腸道蠕動；慢性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、心力衰竭）導致長期缺氧或全身代謝紊亂，間接影響腸道功能。二、臨床評估與診斷（一）全面病史采集需重點關注以下內容：-排便習慣：包括排便頻率、糞便性狀（參考布里斯托糞便分類，1-2型為干硬便，提示便秘）、排便時間（超過10分鐘/次提示困難）、是否需手法輔助（如手指按壓肛門周圍）。-癥狀特點：是否伴腹痛、腹脹（餐后加重提示動力障礙）、里急后重（可能為出口梗阻）、便血或黑便（需警惕結直腸腫瘤）。-用藥史：詳細記錄近3個月內使用的藥物，尤其是抗膽堿能藥、阿片類、鈣劑等，評估藥物與便秘的時間關聯(lián)性。-基礎疾?。禾悄虿。ㄗ灾魃窠?jīng)病變）、帕金森?。ǘ喟桶纺苌窠?jīng)元減少影響腸道）、腦血管?。ㄖ袠姓{控障礙）等是便秘的高危因素。-生活方式：飲食中膳食纖維攝入量（每日＜25g提示不足）、每日飲水量（＜1500ml提示脫水風險）、活動量（久坐或臥床者風險增加）。（二）體格檢查-腹部檢查：觸診有無包塊（糞塊或腫瘤）、壓痛（糞便嵌塞時左下腹可及條索狀包塊）；聽診腸鳴音（減弱提示動力不足，亢進需排除不全性腸梗阻）。-直腸指檢：必查項目，可判斷肛門括約肌張力（松弛或痙攣）、直腸內糞便量及硬度（干硬糞塊提示嵌塞）、是否存在直腸占位（如腫瘤）或直腸前突（女性多見）。（三）輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)（貧血提示消化道出血或腫瘤）、血生化（電解質紊亂如低鉀可加重便秘）、甲狀腺功能（排除甲減）、鈣磷（高鈣血癥）。-影像學檢查：-結腸傳輸試驗：口服含20粒不透X線標記物后，分別于24小時、48小時、72小時攝片，72小時后標記物殘留＞4粒提示慢傳輸型便秘。-排糞造影：動態(tài)X線檢查可顯示排便時直腸肛管角度（正常約90°-110°，增大提示直腸前突，減小提示盆底肌矛盾收縮）、是否存在直腸黏膜脫垂。-內鏡檢查：年齡＞70歲、有報警癥狀（便血、體重下降＞5%、貧血）或糞便隱血陽性者，需行結腸鏡檢查排除結直腸癌、炎癥性腸病等器質性疾病。-功能評估：肛門直腸測壓可檢測肛門括約肌靜息壓、收縮壓及直腸感知閾值（閾值升高提示敏感性降低）；球囊排出試驗（將50ml氣囊置入直腸，＞1分鐘無法排出提示出口梗阻）。（四）診斷標準結合羅馬Ⅳ標準并針對老年人調整，需滿足以下至少2項，且癥狀持續(xù)≥3個月（近3個月癥狀符合，且診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月）：1.排便費力（≥25%的排便次數(shù)）；2.糞便干硬（布里斯托1-2型，≥25%的排便次數(shù)）；3.排便不盡感（≥25%的排便次數(shù)）；4.肛門直腸阻塞感（≥25%的排便次數(shù)）；5.需手法輔助排便（如手指按壓、灌腸，≥25%的排便次數(shù)）；6.排便次數(shù)＜3次/周。同時需排除器質性疾?。ㄈ缒[瘤、腸梗阻）及藥物性因素，最終分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型便秘（最常見）。三、規(guī)范化治療治療目標為緩解癥狀、恢復規(guī)律排便（每周≥3次且無費力）、預防并發(fā)癥（如糞便嵌塞），需遵循“個體化、階梯式”原則，優(yōu)先非藥物治療，逐步過渡至藥物干預，避免長期依賴刺激性瀉藥。（一）非藥物治療1.飲食調整：-增加膳食纖維：每日攝入量25-30g（如燕麥50g含膳食纖維5g，蘋果200g含膳食纖維2.4g），建議選擇可溶性纖維（如果膠、燕麥β-葡聚糖），因其吸水膨脹性強，可軟化糞便。需注意：膳食纖維需與充足水分（每日1500-2000ml）配合，否則可能加重便秘。-調整脂肪攝入：適量攝入橄欖油、堅果（每日10-15g），脂肪可刺激膽囊收縮素分泌，促進腸道蠕動。-避免或減少收斂性食物：如濃茶、柿子（高鞣酸）、精細主食（低纖維）。2.運動干預：-有氧運動：每日30-45分鐘（如散步、太極拳、八段錦），可提高全身代謝率，促進結腸蠕動。研究顯示，每周≥150分鐘中等強度運動可使便秘發(fā)生率降低20%。-盆底肌訓練（凱格爾運動）：適用于出口梗阻型患者，方法為收縮肛門括約肌（類似中斷排尿動作），持續(xù)5秒后放松，重復10-15次/組，3組/日，8-12周可見效。-腹部按摩：以臍為中心，順時針方向環(huán)形按摩（每次10-15分鐘，2次/日），可刺激結腸蠕動，尤其適用于長期臥床者。3.排便習慣培養(yǎng)：-定時排便：利用“胃結腸反射”（餐后30分鐘內結腸蠕動增強），建議早餐后嘗試排便，建立條件反射。-避免抑制便意：有便意時及時如廁，長期抑制可導致直腸敏感性進一步下降。-調整體位：使用馬桶時可墊腳凳（高度15-20cm），使髖關節(jié)屈曲＞90°，模擬蹲姿，降低排便阻力。4.心理干預：約30%的老年便秘患者合并焦慮或抑郁（GAD-7焦慮量表評分＞7分或PHQ-9抑郁量表評分＞10分），負面情緒可通過“腦-腸軸”抑制腸道蠕動。建議：-認知行為療法：糾正“每日必須排便”的錯誤觀念（健康人排便頻率可為2-3次/日至1次/3日），減輕焦慮；-社會支持：鼓勵家屬參與，增加陪伴時間，減少獨居導致的心理壓力；-嚴重者可短期使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（如舍曲林，起始劑量25mg/日），注意避免抗膽堿能副作用。（二）藥物治療1.一線藥物（首選，安全性高）：-容積性瀉藥：歐車前（每次5-10g，2次/日）、甲基纖維素（每次2g，3次/日）。通過吸收水分膨脹，增加糞便體積，刺激腸道蠕動。適用于輕中度便秘及預防復發(fā)，需與充足飲水同服，腸梗阻患者禁用。-滲透性瀉藥：-聚乙二醇（PEG）：分子量4000，不被腸道吸收，通過氫鍵結合水分軟化糞便（每次10-20g，1-2次/日）。老年患者耐受性好，對電解質影響小，尤其適用于合并糖尿病、腎功能不全者（肌酐清除率＞30ml/min無需調整劑量）。-乳果糖：在結腸被細菌分解為乳酸和醋酸，降低腸道pH值，刺激蠕動（每次10-15ml，1-2次/日）?？赡芤鸶姑洠ǔ跏紕┝繙p半可緩解），長期使用需監(jiān)測血氨（肝性腦病患者慎用）。2.二線藥物（一線無效時使用）：-促動力藥：普蘆卡必利（5-HT4受體激動劑），可促進結腸蠕動（起始劑量0.5mg/日，1周后增至1mg/日）。適用于慢傳輸型便秘，中重度腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）需減量至0.5mg/日，避免與QT間期延長藥物聯(lián)用。-促分泌藥：魯比前列酮（氯離子通道激活劑），增加腸液分泌（每次24μg，2次/日）。適用于慢性特發(fā)性便秘，腹瀉是主要副作用（發(fā)生率約15%），需從小劑量起始。3.三線藥物（短期使用，避免長期依賴）：-刺激性瀉藥：比沙可啶（每次5-10mg，睡前服用）、番瀉葉（每次1-2g，代茶飲）。通過刺激腸黏膜神經(jīng)叢促進蠕動，起效快（6-12小時），但長期使用（＞3個月）可導致結腸黑變?。ú±肀憩F(xiàn)為黏膜色素沉著）、腸神經(jīng)損傷，僅建議用于糞便嵌塞或急性發(fā)作期。-灌腸與栓劑：甘油栓（塞入肛門，5-10分鐘起效）、開塞露（10-20ml/次）適用于糞便滯留直腸者；生理鹽水灌腸（500-1000ml）用于嚴重糞便嵌塞，但需注意老年人對液體吸收能力差，避免過量導致水中毒。（三）特殊情況處理1.糞便嵌塞：表現(xiàn)為肛門墜脹、里急后重但無有效排便，直腸指檢可觸及干硬糞塊。處理原則：-軟化糞便：口服礦物油（30-60ml/日）或聚乙二醇（20-30g/日）3-5天；-局部處理：開塞露（40ml/次）或溫肥皂水灌腸（300-500ml）軟化直腸下段糞便；-手工輔助排便：戴手套涂抹潤滑油后，緩慢將糞塊捏碎取出（動作輕柔，避免損傷直腸黏膜），術后予緩瀉劑預防復發(fā)。2.合并慢性疾病的便秘：-糖尿?。鹤灾魃窠?jīng)病變導致結腸傳輸減慢，優(yōu)先選擇聚乙二醇（不影響血糖），聯(lián)合甲鈷胺（0.5mg/次，3次/日）營養(yǎng)神經(jīng)；-帕金森?。憾喟桶纺苌窠?jīng)元減少影響腸道蠕動，可加用普蘆卡必利（起始劑量0.5mg/日），避免使用抗膽堿能鎮(zhèn)吐藥（如東莨菪堿）；-腦血管病：長期臥床導致腹肌無力，需加強被動運動（如家屬輔助翻身、下肢屈伸），配合腹部按摩及容積性瀉藥；-術后便秘：腹部或盆腔手術后因疼痛抑制排便、麻醉藥物影響，建議術后24小時開始早期活動（床邊坐立、室內行走），預防性使用聚乙二醇（10g/日）直至正常排便。3.長期臥床患者：調整體位為半臥位（床頭抬高30°），利用重力輔助排便；每日進行被動盆底肌訓練（家屬輔助收縮-放松肛門）；飲食中增加勻漿膳（含膳食纖維的糊狀食物），避免純流質導致糞便量不足。四、隨訪與預防-短期隨訪（治療1-4周）：每1-2周評估癥狀改善（排便頻率、費力程度）及藥物副作用（如腹瀉、腹脹），調整藥物劑量或種類；-長期隨訪（治療＞4周）：每1-3個月復查，關注是否出現(xiàn)報警癥狀（便血、體重下降），監(jiān)測長