中國(guó)成人患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南(2025版)一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估成人患者入院后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與綜合評(píng)估，以確定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持及支持方式。常用篩查工具包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)版（MNA-SF）及營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST），其中NRS2002因兼顧疾病嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，推薦為住院患者首選。綜合評(píng)估需涵蓋臨床、膳食、人體測(cè)量及生化指標(biāo)：臨床評(píng)估包括疾病類型（如創(chuàng)傷、腫瘤、重癥）、代謝狀態(tài)（高分解/低代謝）及胃腸道功能（蠕動(dòng)、吸收、排泄）；膳食評(píng)估通過24小時(shí)回顧法或膳食日記記錄攝入量，重點(diǎn)關(guān)注蛋白質(zhì)與能量攝入不足（<60%目標(biāo)量持續(xù)3天以上提示風(fēng)險(xiǎn)）；人體測(cè)量指標(biāo)包括體重（近3-6個(gè)月體重下降≥5%或1個(gè)月≥10%提示營(yíng)養(yǎng)不良）、體質(zhì)指數(shù)（BMI<18.5為低體重，≥24為超重）、肱三頭肌皮褶厚度及上臂肌圍（反映肌肉與脂肪儲(chǔ)備）；生化指標(biāo)推薦前白蛋白（半衰期2-3天，<150mg/L提示急性營(yíng)養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期7-10天，<2.0g/L提示蛋白質(zhì)合成不足）、血清白蛋白（半衰期20-21天，<30g/L提示慢性營(yíng)養(yǎng)不良），同時(shí)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）以排除急性炎癥干擾。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥與禁忌癥EN適用于胃腸道功能部分或完全保留，且無法通過口服滿足營(yíng)養(yǎng)需求（<60%目標(biāo)量）的患者，包括：術(shù)后早期（無禁忌癥時(shí)術(shù)后24-48小時(shí)啟動(dòng)）、重癥患者（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（意識(shí)障礙或吞咽困難）、慢性消耗性疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、肝硬化）及腫瘤放化療期間。禁忌癥包括：完全性機(jī)械性腸梗阻（未解除前）、腸缺血或壞死（如腸系膜動(dòng)脈栓塞）、嚴(yán)重腸道功能障礙（短腸綜合征急性期、嚴(yán)重腹瀉>1000ml/d且無法控制）、頑固性嘔吐（經(jīng)藥物干預(yù)無效）。（二）途徑與制劑選擇1.途徑選擇：口服優(yōu)先，無法經(jīng)口或攝入量不足時(shí)選擇管飼。管飼途徑根據(jù)預(yù)期使用時(shí)間及胃腸道功能調(diào)整：短期（<4周）首選鼻胃管（適用于胃功能正常）或鼻空腸管（胃癱、反流風(fēng)險(xiǎn)高者）；長(zhǎng)期（≥4周）推薦胃造瘺（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，PEG）或空腸造瘺（PEJ，胃動(dòng)力障礙或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)）。2.制劑選擇：根據(jù)患者消化吸收能力及疾病特點(diǎn)選擇：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白制劑（氮源為整蛋白，含膳食纖維）：適用于胃腸道功能正?；蜉p度受損者（如術(shù)后恢復(fù)期）。-短肽/要素制劑（氮源為短肽或游離氨基酸，低渣）：適用于消化功能障礙（如胰腺炎恢復(fù)期、放射性腸炎）。-疾病特異型制劑：糖尿病專用（低碳水化合物、高膳食纖維）、腫瘤專用（添加精氨酸、ω-3脂肪酸）、腎病專用（低磷、低鉀、必需氨基酸強(qiáng)化）、肝病專用（支鏈氨基酸:芳香族氨基酸≥3:1）。（三）啟動(dòng)與進(jìn)階EN應(yīng)遵循“低起點(diǎn)、慢遞增”原則。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥患者建議24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，初始速度20-50ml/h（或目標(biāo)量的20-30%），濃度50%等滲（約300mOsm/L），每8-12小時(shí)評(píng)估耐受性（無腹脹、嘔吐、胃殘余量<200ml）后逐步遞增，目標(biāo)量25-30kcal/kg/d（非肥胖患者），蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d（高分解代謝如燒傷、創(chuàng)傷需2.0-2.5g/kg/d）。肥胖患者（BMI≥30）目標(biāo)量調(diào)整為11-14kcal/kg實(shí)際體重或22-25kcal/kg理想體重，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg理想體重。經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)，需監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）：每4-6小時(shí)抽吸，GRV>200ml時(shí)減慢速度或改為持續(xù)泵入；GRV>500ml或伴腹脹、嘔吐時(shí)暫停喂養(yǎng)，排除腸梗阻后可嘗試幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管或空腸造瘺）。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.誤吸：床頭抬高30-45度（平臥位時(shí)降低至15度以下），喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘；胃動(dòng)力不足者加用促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利5mgtid）；GRV>200ml時(shí)調(diào)整為持續(xù)泵入或幽門后喂養(yǎng)。2.腹瀉：發(fā)生率約15-30%，常見原因?yàn)闈B透壓過高（更換等滲制劑）、速度過快（減慢至10-20ml/h）、菌群失調(diào)（補(bǔ)充益生菌如雙歧桿菌）、藥物影響（如抗生素相關(guān)性腹瀉需暫停或換用不含乳糖制劑）。3.堵管：每次喂養(yǎng)前后用20-30ml溫水沖管（持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)每4小時(shí)沖管1次），避免混合藥物（需分開給藥后沖管）；已堵管時(shí)用碳酸飲料或胰酶溶液浸泡管腔，輕柔負(fù)壓抽吸，避免暴力通管。三、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥與禁忌癥PN適用于：①胃腸道功能障礙（如重癥胰腺炎急性期、放射性腸炎）；②EN無法滿足需求（<60%目標(biāo)量持續(xù)3-5天）；③嚴(yán)重高分解代謝（如大面積燒傷、多器官功能障礙綜合征）；④預(yù)計(jì)7天以上無法經(jīng)口/EN攝食（如大手術(shù)前腸道準(zhǔn)備）。禁忌癥：①嚴(yán)重循環(huán)衰竭（休克未糾正）；②嚴(yán)重電解質(zhì)/酸堿失衡（未糾正前）；③終末期患者（無治療意義）；④嚴(yán)重肝功能衰竭（無法代謝PN成分）。（二）營(yíng)養(yǎng)素供給1.能量：非肥胖患者25-30kcal/kg/d（其中葡萄糖占50-60%，脂肪乳占40-50%）；肥胖患者11-14kcal/kg實(shí)際體重（糖脂比同非肥胖）。需避免過度喂養(yǎng)（>35kcal/kg/d增加代謝負(fù)擔(dān)）。2.蛋白質(zhì)：非高分解代謝患者1.2-1.5g/kg/d（氮量0.15-0.20g/kg/d），高分解代謝（創(chuàng)傷、燒傷）1.5-2.0g/kg/d（氮量0.20-0.30g/kg/d）；腎功能不全者0.8-1.2g/kg/d（優(yōu)先補(bǔ)充必需氨基酸），肝功能不全者1.0-1.2g/kg/d（支鏈氨基酸占40-50%）。3.電解質(zhì)：鈉100-150mmol/d，鉀40-80mmol/d（根據(jù)血鉀調(diào)整），鎂8-12mmol/d，磷10-30mmol/d（葡萄糖輸注時(shí)需增加磷）。4.維生素與微量元素：推薦全量補(bǔ)充（如脂溶性維生素A900μg、D5μg、E10mg、K70μg；水溶性維生素B13mg、B23.6mg、C100mg等），長(zhǎng)期PN（>2周）需監(jiān)測(cè)銅、鋅、硒水平（如鋅缺乏表現(xiàn)為皮炎、味覺障礙，需補(bǔ)充10-15mg/d）。（三）實(shí)施途徑與輸注方式1.途徑選擇：預(yù)計(jì)PN>7天或營(yíng)養(yǎng)液滲透壓>900mOsm/L（如高糖或高蛋白制劑）時(shí)選擇中心靜脈（經(jīng)外周靜脈中心導(dǎo)管PICC或鎖骨下靜脈置管CVC）；短期（≤7天）且滲透壓≤900mOsm/L可選外周靜脈（PPN），但需避免同一部位長(zhǎng)期輸注（每72小時(shí)更換穿刺點(diǎn)）。2.輸注方式：推薦全合一（3-in-1）配置（將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳混合于同一袋），減少污染風(fēng)險(xiǎn)并維持代謝穩(wěn)定；需單獨(dú)輸注的藥物（如胰島素、電解質(zhì)）通過Y型接口加入。（四）監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥管理1.臨床監(jiān)測(cè)：每日記錄生命體征（心率、血壓、體溫）、出入量（尿量≥0.5ml/kg/h）及胃腸道癥狀（腹脹、排便）；每周測(cè)量體重（排除水腫影響）、肱三頭肌皮褶厚度及上臂肌圍。2.生化監(jiān)測(cè)：初始3天內(nèi)每日檢測(cè)血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L，重癥患者8.3-10.0mmol/L）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鎂、磷）；穩(wěn)定后每3-5天檢測(cè)肝腎功能（ALT、AST、總膽紅素、血肌酐）、血脂（甘油三酯<2.26mmol/L，避免脂肪超載）；每周檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。3.并發(fā)癥處理：-導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染（發(fā)熱、局部紅腫，需拔管并做血培養(yǎng)）、血栓（肢體腫脹，予抗凝治療）、氣胸（中心靜脈置管后胸痛、呼吸困難，行胸片確認(rèn)后胸腔穿刺）。-代謝性并發(fā)癥：高血糖（胰島素持續(xù)泵入，目標(biāo)范圍同上）、低血糖（輸注結(jié)束前逐漸減量或過渡至EN）、脂肪超載（甘油三酯>4.5mmol/L時(shí)暫停脂肪乳，加用肝素0.1-0.2U/ml促進(jìn)脂解）、電解質(zhì)紊亂（根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量）。四、特殊人群營(yíng)養(yǎng)支持策略（一）危重癥患者早期（24-48小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)EN，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可延遲但不超過72小時(shí)；允許性低熱量喂養(yǎng)（40-60%目標(biāo)量）持續(xù)3-7天，避免早期過度喂養(yǎng)；機(jī)械通氣患者需調(diào)整液體量（25-30ml/kg/d），避免高碳酸血癥（減少葡萄糖供能至40-50%）；合并急性腎損傷（AKI）時(shí)，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d（連續(xù)性腎臟替代治療CRRT時(shí)需增加至2.0-2.5g/kg/d），限制鉀、磷攝入（<2g/d）。（二）腫瘤患者圍手術(shù)期：術(shù)前7-10天存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良（NRS≥5分）時(shí)，予7-10天營(yíng)養(yǎng)支持（EN優(yōu)先）；術(shù)后24-48小時(shí)啟動(dòng)EN（無禁忌癥），目標(biāo)量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d。放化療期間：食欲減退者予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），每日額外500-600kcal；黏膜炎影響進(jìn)食時(shí)，短期（<4周）鼻胃管喂養(yǎng)，嚴(yán)重者予PN（EN不足<60%目標(biāo)量持續(xù)3天）；免疫營(yíng)養(yǎng)（添加精氨酸0.1-0.2g/kg/d、ω-3脂肪酸0.1-0.2g/kg/d）可改善化療耐受性（證據(jù)等級(jí)B）。（三）創(chuàng)傷/燒傷患者高分解代謝期（傷后1-2周）能量需求30-35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)2.0-2.5g/kg/d（燒傷面積>30%體表面積時(shí)需2.5-3.0g/kg/d）；早期（傷后6-8小時(shí)）啟動(dòng)EN（經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺），避免胃潴留；嚴(yán)重腹腔高壓（腹內(nèi)壓>20mmHg）時(shí)，EN需減量或轉(zhuǎn)為PN；大量滲出期需增加鋅（20-40mg/d）、維生素C（200-500mg/d）促進(jìn)傷口愈合。（四）肝衰竭患者代償期：蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg/d（以支鏈氨基酸為主），能量25-30kcal/kg/d；失代償期（肝性腦?。憾唐谙拗频鞍踪|(zhì)至0.5-0.8g/kg/d（3-5天），逐步增加至1.0-1.2g/kg/d（以植物蛋白或支鏈氨基酸為主）；合并腹水時(shí)限制鈉（<2g/d），液體量1000-1500ml/d（尿量+500ml）；終末期肝移植前，PN需減少芳香族氨基酸（<15%總氨基酸），增加支鏈氨基酸（>40%）。（五）慢性腎衰竭（非透析）蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg/d（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白），能量30-35kcal/kg/d（肥胖者25-30kcal/kg/d）；限制磷（<800mg/d）、鉀（<2g/d）；合并代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉（維持HCO3-≥22mmol/L）；透析患者（血液透析/腹膜透析）蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，能量30-35kcal/kg/d（腹膜透析需額外增加500kcal/d），鉀、磷根據(jù)透析充分性調(diào)整（血磷目標(biāo)1.13-1.78mmol/L）。五、多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理營(yíng)養(yǎng)支持需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）實(shí)施，包括臨床醫(yī)生（制定方案）、營(yíng)養(yǎng)師（評(píng)估與調(diào)