中國肺血栓栓塞癥診治、預(yù)防和管理指南(2025版)肺血栓栓塞癥（PTE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)功能障礙綜合征，是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要組成部分，具有高發(fā)病率、高致殘率和潛在致死性。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國人群特征，系統(tǒng)規(guī)范PTE的診斷、治療、預(yù)防及長期管理策略。一、診斷流程與評估（一）臨床疑診PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見于不足30%患者。需重點關(guān)注以下臨床線索：①突發(fā)性呼吸困難（靜息或活動后加重）；②不明原因的呼吸衰竭或右心衰竭；③單側(cè)下肢腫脹、疼痛（提示深靜脈血栓形成，DVT）；④術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等VTE高危人群出現(xiàn)無法解釋的低氧血癥或心動過速。（二）危險分層與初始評估采用PESI（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)）或簡化sPESI評分進(jìn)行早期風(fēng)險分層，結(jié)合右心功能不全（RVD）和心肌損傷標(biāo)志物（如肌鈣蛋白）進(jìn)一步細(xì)化危險等級，指導(dǎo)治療決策：-低危：sPESI評分0分，無RVD及心肌損傷，30天全因死亡率＜1%；-中危：sPESI評分≥1分，伴RVD（超聲心動圖提示右心室擴(kuò)大、運動功能減退或肺動脈高壓，或CT提示右心室/左心室短軸比＞0.9）或心肌損傷（肌鈣蛋白I＞0.04ng/mL或肌鈣蛋白T＞0.014ng/mL），30天死亡率3%-15%；-高危：血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg或需要血管活性藥物維持，或出現(xiàn)心源性休克），30天死亡率＞30%。（三）實驗室與影像學(xué)檢查1.D-二聚體：敏感性高但特異性低，陰性（ELISA法＜500μg/L）可排除低/中危PTE（需結(jié)合臨床概率）；2.心電圖：常見SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST段壓低、右束支傳導(dǎo)阻滯；3.超聲心動圖：床旁首選，可評估右心功能、排除其他急癥（如心包填塞），并發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓（敏感性約30%）；4.CT肺動脈造影（CTPA）：確診PTE的首選影像學(xué)方法，可清晰顯示段及以上肺動脈內(nèi)充盈缺損，敏感性83%-94%，特異性90%-98%；5.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）：適用于CTPA禁忌（如對比劑過敏、腎功能不全）患者，高度可能（≥2個肺段灌注缺損且通氣正常）可確診；6.下肢靜脈超聲：檢出DVT（PTE栓子多源于下肢深靜脈）可間接支持PTE診斷，陽性率約70%。二、急性PTE治療（一）一般處理與支持治療所有急性PTE患者需收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、氧飽和度）及血氣分析。缺氧者予氧療（目標(biāo)SpO?≥90%），嚴(yán)重呼吸衰竭可考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者避免劇烈活動，疼痛明顯者予嗎啡（3-5mg靜脈注射，注意呼吸抑制）。（二）抗凝治療抗凝是PTE的基礎(chǔ)治療，可預(yù)防血栓擴(kuò)展和復(fù)發(fā)，降低死亡率。1.初始抗凝：-普通肝素（UFH）：負(fù)荷劑量80U/kg靜脈注射，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）為正常值1.5-2.5倍（目標(biāo)50-70秒），適用于需快速逆轉(zhuǎn)抗凝（如溶栓前）或腎功能嚴(yán)重不全（肌酐清除率＜30mL/min）患者；-低分子肝素（LMWH）：按體重給藥（如依諾肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd），無需常規(guī)監(jiān)測，腎功能不全者（肌酐清除率30-50mL/min）需減量并監(jiān)測抗Xa因子活性；-磺達(dá)肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑，劑量2.5mgqd（體重＜50kg或肌酐清除率＜30mL/min禁用），適用于UFH誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者；-新型口服抗凝藥（NOACs）：直接Xa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）或直接Ⅱa因子抑制劑（達(dá)比加群），可用于非高危PTE患者（需排除腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全等）。利伐沙班初始3周15mgbid，后20mgqd；阿哌沙班初始1周10mgbid，后5mgbid；達(dá)比加群需先經(jīng)腸外抗凝（如LMWH）5-10天，后150mgbid。2.長期抗凝療程：-首次PTE伴可逆性危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷）：抗凝3個月；-首次特發(fā)性PTE（無明確危險因素）或伴持續(xù)性危險因素（如腫瘤、易栓癥）：抗凝至少3個月，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險（D-二聚體持續(xù)升高、抗磷脂抗體陽性等）后延長至6-12個月或長期抗凝；-VTE復(fù)發(fā)史：長期抗凝（除非出血風(fēng)險顯著高于血栓風(fēng)險）。（三）溶栓治療溶栓可快速溶解血栓，恢復(fù)肺血流，降低右心負(fù)荷，適用于高危PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）及部分中危PTE（伴嚴(yán)重RVD或心肌損傷且出血風(fēng)險低）。1.適應(yīng)癥：-高危PTE（無論是否合并RVD或心肌損傷）；-中危PTE（伴RVD且肌鈣蛋白升高），需權(quán)衡出血風(fēng)險（如年齡＞75歲、近3個月內(nèi)出血史、嚴(yán)重高血壓等）；-低危PTE不推薦常規(guī)溶栓。2.禁忌癥：-絕對禁忌：活動性出血、近3個月內(nèi)腦出血或缺血性卒中、近2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)；-相對禁忌：近3周內(nèi)大手術(shù)/創(chuàng)傷/胃腸出血、未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）、妊娠、年齡＞75歲、糖尿病視網(wǎng)膜病變。3.藥物與方案：-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg持續(xù)靜脈輸注2小時（中國人群推薦），優(yōu)于100mg方案（出血風(fēng)險更低）；-尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400U/kg靜脈注射10分鐘，后2200U/(kg·h)持續(xù)輸注12小時；-鏈激酶（SK）：25萬U靜脈注射30分鐘，后10萬U/h持續(xù)輸注24小時（注意過敏反應(yīng)，6個月內(nèi)避免重復(fù)使用）。溶栓后需繼續(xù)抗凝（UFH/LMWH過渡至NOACs或華法林），密切監(jiān)測血紅蛋白、血小板及APTT（溶栓后2-4小時避免穿刺操作）。（四）其他治療1.肺動脈導(dǎo)管介入治療：適用于溶栓禁忌、溶栓失敗或高危PTE需快速改善血流動力學(xué)患者。包括導(dǎo)管碎栓（機(jī)械破碎血栓）、局部溶栓（導(dǎo)管內(nèi)注入rt-PA10-20mg）、球囊擴(kuò)張（改善肺血管狹窄）。2.外科血栓清除術(shù)：限于有經(jīng)驗的中心，適用于經(jīng)溶栓/介入治療無效的高危PTE，或血栓位于主肺動脈/左右肺動脈主干且預(yù)計手術(shù)風(fēng)險低于繼續(xù)溶栓者。三、PTE預(yù)防策略（一）VTE風(fēng)險評估采用Caprini評分（住院患者）或Padua評分（非手術(shù)住院患者）進(jìn)行風(fēng)險分層：-低危（Caprini0-1分）：早期活動；-中危（Caprini2分）：機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置，IPC；或梯度壓力彈力襪，GCS）；-高危（Caprini3-4分）：機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防（LMWH/磺達(dá)肝癸鈉）；-極高危（Caprini≥5分）：藥物預(yù)防為主（優(yōu)先LMWH，腎功能不全者選磺達(dá)肝癸鈉），出血高風(fēng)險時延遲藥物預(yù)防并加強機(jī)械預(yù)防。（二）藥物預(yù)防1.普通外科/骨科手術(shù)：-骨科大手術(shù)（髖/膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折）：術(shù)后LMWH（如依諾肝素40mgqd）或磺達(dá)肝癸鈉2.5mgqd，持續(xù)10-35天；-普通外科大手術(shù)（腫瘤、腹腔鏡＞4小時）：術(shù)后LMWH40mgqd，持續(xù)7-10天（腫瘤患者延長至4周）。2.非手術(shù)患者：-急性內(nèi)科疾病（心衰、呼吸衰竭、腫瘤）：Caprini≥3分者予LMWH40mgqd，療程7-14天；-重癥患者（ICU）：機(jī)械預(yù)防聯(lián)合LMWH（劑量減半，如依諾肝素20mgq12h），出血風(fēng)險高時僅機(jī)械預(yù)防。（三）特殊人群預(yù)防1.圍產(chǎn)期：-妊娠期VTE高危（如既往VTE史、易栓癥）：孕早期開始LMWH（劑量調(diào)整至抗Xa因子0.8-1.2IU/mL），產(chǎn)后繼續(xù)抗凝6周（總療程≥3個月）；-剖宮產(chǎn)術(shù)后：術(shù)后6-12小時啟動LMWH（預(yù)防劑量），避免硬膜外血腫。2.腫瘤患者：-門診腫瘤（無VTE史）：Caprini≥3分者予LMWH（如達(dá)肝素5000Uqd）或阿哌沙班2.5mgbid；-接受系統(tǒng)性化療（尤其含順鉑/貝伐珠單抗方案）：延長預(yù)防至化療結(jié)束后2-4周（無出血風(fēng)險）。3.老年患者（＞75歲）：-調(diào)整藥物劑量（如LMWH減至預(yù)防劑量的75%），監(jiān)測腎功能（肌酐清除率＜30mL/min禁用LMWH，可選磺達(dá)肝癸鈉2.5mgqd）；-優(yōu)先機(jī)械預(yù)防（IPC），避免藥物預(yù)防導(dǎo)致的出血（如顱內(nèi)出血風(fēng)險增加2-3倍）。四、長期管理與隨訪（一）抗凝治療監(jiān)測1.華法林：初始3天監(jiān)測INR，穩(wěn)定后每4周1次（目標(biāo)INR2.0-3.0）；2.NOACs：無需常規(guī)監(jiān)測，腎功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）者每6個月評估腎功能，＜30mL/min禁用達(dá)比加群；3.出血管理：輕微出血（牙齦滲血）可觀察或減量；嚴(yán)重出血（消化道/顱內(nèi)出血）予凝血酶原復(fù)合物（華法林）或特異性拮抗劑（達(dá)比加群用依達(dá)賽珠單抗，Xa因子抑制劑用AndexanetAlfa）。（二）并發(fā)癥管理1.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）：急性PTE后3-6個月持續(xù)呼吸困難、活動耐量下降者，需行V/Q顯像（敏感性90%-95%）或CTPA，確診后評估手術(shù)可行性（肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，PEA），無法手術(shù)者予靶向治療（如波生坦、馬昔騰坦）。2.VTE復(fù)發(fā)預(yù)防：-定期評估血栓/出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）；-避免VTE誘因（長時間制動、脫水、雌激素類藥物）；-肥胖患者建議減重（BMI控制在18.5-24kg/m2），吸煙者戒煙。（三）患者教育與隨訪1.教育內(nèi)容：抗凝藥物的作用與副作用（如華法林需避免高維生素K食物）、出血癥狀識別（黑便、血尿、皮下瘀斑）、活動指導(dǎo)（避免劇烈運動以防肌肉血腫）；2.隨訪計劃：