中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2025骨質(zhì)疏松性骨折是指由骨強度下降導(dǎo)致的低能量或非暴力性骨折，其本質(zhì)是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段。我國已進入深度老齡化社會，60歲以上人口超2.6億，骨質(zhì)疏松癥患者約9000萬，骨質(zhì)疏松性骨折年發(fā)病率約為9.5%，其中髖部骨折、椎體骨折及腕部骨折占比超過80%。此類骨折不僅導(dǎo)致患者疼痛、功能障礙，更與致殘率（髖部骨折后1年致殘率約50%）、死亡率（髖部骨折后1年全因死亡率約20%）顯著相關(guān)，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，對骨質(zhì)疏松性骨折的診斷、治療及長期管理提出規(guī)范建議。一、診斷標準與評估（一）臨床診斷依據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折需滿足以下核心條件：①低能量或非暴力外傷史（如平地跌倒、日?；顒樱?；②X線或CT顯示骨折線；③骨密度（BMD）檢測提示骨量低下（T值≤-2.5SD）或存在脆性骨折史（無明確外傷或輕微外傷致骨折）。需排除病理性骨折（如腫瘤、感染、代謝性骨病等），必要時行骨活檢或腫瘤標志物檢測。（二）影像學(xué)評估1.X線檢查：為骨折初篩首選，需拍攝正側(cè)位及相鄰關(guān)節(jié)，重點觀察骨折部位、移位程度及骨皮質(zhì)/骨小梁結(jié)構(gòu)（如椎體骨折表現(xiàn)為高度丟失≥20%或面積減少≥25%）。2.CT檢查：適用于X線顯示不清的復(fù)雜骨折（如髖部股骨頸骨折、胸腰椎附件骨折），可三維重建明確骨折類型及關(guān)節(jié)面受累情況。3.MRI檢查：對早期椎體骨折（傷后72小時內(nèi)）及隱匿性骨折（X線陰性但臨床高度懷疑）敏感度達95%以上，可區(qū)分新鮮與陳舊骨折（新鮮骨折T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像或脂肪抑制像呈高信號）。（三）骨密度檢測雙能X線吸收法（DXA）為骨密度檢測金標準，測量部位以腰椎L1-L4、股骨頸及全髖為主。T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松，-2.5SD＜T值＜-1.0SD為骨量減少。對于無法行DXA檢測者（如脊柱嚴重畸形、金屬內(nèi)固定），可采用定量CT（QCT）測量腰椎松質(zhì)骨密度，或通過超聲檢測跟骨骨強度作為補充。（四）骨代謝標志物檢測1.骨形成標志物：血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）反映成骨細胞活性，正常參考值男性17-80μg/L，絕經(jīng)后女性12-65μg/L。2.骨吸收標志物：血清Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）反映破骨細胞活性，正常參考值男性＜0.6μg/L，絕經(jīng)后女性＜0.5μg/L。3.維生素D檢測：血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平需常規(guī)檢測，目標值≥30ng/mL（75nmol/L），＜20ng/mL（50nmol/L）為缺乏。（五）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松篩查所有患者需行基礎(chǔ)實驗室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）。對年齡＜50歲、無明確外傷史或骨折部位不典型者，需進一步篩查多發(fā)性骨髓瘤（血清蛋白電泳、尿本周蛋白）、庫欣綜合征（24小時尿游離皮質(zhì)醇）、性腺功能減退（血清睪酮/雌二醇）等。二、急性期治療（一）鎮(zhèn)痛管理疼痛是骨質(zhì)疏松性骨折急性期主要癥狀，需采用多模式鎮(zhèn)痛方案：1.非藥物鎮(zhèn)痛：局部冷敷（傷后48小時內(nèi)）、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）、針灸等，適用于輕中度疼痛或藥物禁忌患者。2.藥物鎮(zhèn)痛：①非甾體抗炎藥（NSAIDs）為首選，如塞來昔布（200mgbid），注意胃腸道及心血管風險；②阿片類藥物用于中重度疼痛，如羥考酮（5-10mgq6h），需監(jiān)測呼吸抑制及便秘；③降鈣素（鮭魚降鈣素200IUqd皮下注射）可抑制破骨細胞活性并緩解骨痛，連續(xù)使用不超過4周；④神經(jīng)病理性疼痛（如椎體骨折后神經(jīng)根受壓）可加用加巴噴?。?00mgtid起始）或普瑞巴林（75mgbid）。（二）骨折復(fù)位與固定根據(jù)骨折部位、類型及患者全身狀況選擇治療方式：1.髖部骨折：包括股骨頸骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)為首選（24-48小時內(nèi)）。股骨頸骨折（GardenⅠ-Ⅱ型）可采用空心釘內(nèi)固定；GardenⅢ-Ⅳ型或移位骨折建議人工髖關(guān)節(jié)置換（骨水泥型適用于高齡、骨質(zhì)疏松嚴重者）。股骨轉(zhuǎn)子間骨折推薦髓內(nèi)釘系統(tǒng)（如PFNA），穩(wěn)定性骨折可選擇動力髖螺釘（DHS）。2.椎體骨折：無神經(jīng)壓迫或嚴重后凸畸形的新鮮骨折，可保守治療（臥床1-2周后佩戴支具活動）；疼痛持續(xù)＞2周、椎體高度丟失＞50%或伴神經(jīng)癥狀者，建議經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP），骨水泥注入量以恢復(fù)椎體高度30%-50%為宜。3.腕部骨折（橈骨遠端骨折）：無移位骨折采用石膏固定4-6周；移位骨折需閉合復(fù)位（C臂機監(jiān)視下）后石膏或外固定架固定，累及關(guān)節(jié)面者建議切開復(fù)位內(nèi)固定。（三）并發(fā)癥預(yù)防1.深靜脈血栓（DVT）：所有患者需評估VTE風險（Caprini評分），中高危者（評分≥3分）給予低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd皮下注射），直至完全負重；出血高風險者改用機械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置）。2.壓瘡：每2小時翻身1次，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）。3.肺部感染：鼓勵咳嗽排痰，霧化吸入（生理鹽水+氨溴索30mgbid），合并COPD者監(jiān)測血氧飽和度。三、長期管理與抗骨質(zhì)疏松治療（一）抗骨質(zhì)疏松藥物選擇1.骨吸收抑制劑：-雙膦酸鹽類：為一線藥物，可降低椎體、髖部及非椎體骨折風險。阿侖膦酸鈉（70mgqw）早餐前30分鐘空腹服用，需站立/坐位30分鐘；唑來膦酸（5mgivq年）適用于不能口服者，輸注前需糾正低鈣血癥（血鈣≥2.1mmol/L），常見流感樣反應(yīng)（可予對乙酰氨基酚預(yù)防）。-地舒單抗（Denosumab）：RANKL抑制劑，60mg皮下注射q6m，適用于雙膦酸鹽禁忌或不耐受者（如腎功能不全GFR≥30mL/min），停藥后需序貫其他抗骨吸收藥物以避免反跳性骨丟失。-選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：雷洛昔芬（60mgqd）適用于絕經(jīng)后女性，可降低椎體骨折風險，但增加靜脈血栓風險，禁用于有VTE史者。2.骨形成促進劑：-特立帕肽（Teriparatide）：重組人甲狀旁腺激素1-34（rhPTH1-34），20μgqd皮下注射，療程≤24個月，可顯著增加骨密度（腰椎BMD年增長8%-10%），適用于高骨折風險患者（如近期髖部或多發(fā)椎體骨折），禁用于Paget病或骨腫瘤病史者。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白類似物，80μgqd皮下注射，療程≤24個月，對椎體及非椎體骨折預(yù)防效果優(yōu)于特立帕肽。3.雙重作用藥物：-羅莫佐單抗（Romosozumab）：靶向硬化蛋白（sclerostin）單克隆抗體，1次/月皮下注射（210mg），連續(xù)12個月后序貫雙膦酸鹽，可同時抑制骨吸收與促進骨形成，適用于極高骨折風險患者（如過去1年新發(fā)≥2次椎體骨折），禁用于心血管疾病史者（可能增加心梗/中風風險）。（二）藥物調(diào)整與監(jiān)測治療期間需每6-12個月評估療效：①骨密度（腰椎或髖部BMD增長≥3%為有效）；②骨代謝標志物（PINP下降≥30%、β-CTX下降≥50%提示骨轉(zhuǎn)換抑制）；③臨床終點（無新發(fā)骨折）。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測包括：雙膦酸鹽的上消化道不適（必要時換用靜脈制劑）、地舒單抗的低鈣血癥（需補充鈣劑）、特立帕肽的高鈣血癥（監(jiān)測血鈣）。（三）營養(yǎng)與運動干預(yù)1.營養(yǎng)支持：每日鈣攝入量1000-1200mg（飲食+補充劑），優(yōu)先從食物攝?。ㄅＤ?00mL/d、豆制品、深綠色蔬菜），鈣劑選擇枸櫞酸鈣（適用于胃酸缺乏者），避免與鐵劑、甲狀腺素同服。維生素D補充劑量：25(OH)D＜30ng/mL時，800-2000IU/d；＜20ng/mL時，先予負荷劑量（50000IU/周×8周）后維持。蛋白質(zhì)攝入≥1.0g/kg/d（老年人1.2-1.5g/kg/d），可選用乳清蛋白或大豆蛋白。2.運動康復(fù)：急性期后（骨折穩(wěn)定）即開始康復(fù)訓(xùn)練，遵循“循序漸進、個性化”原則：①早期（1-4周）：等長收縮訓(xùn)練（如股四頭肌收縮）、關(guān)節(jié)被動活動（避免骨折部位負重）；②中期（5-12周）：抗阻訓(xùn)練（彈力帶、輕量啞鈴）、平衡訓(xùn)練（單腿站立、太極拳）；③長期（＞12周）：有氧運動（快走、游泳，每周≥150分鐘）結(jié)合抗沖擊運動（爬樓梯、跳舞）以提高骨強度。需避免高風險動作（如彎腰搬重物、快速轉(zhuǎn)身）。四、特殊人群管理（一）老年患者（≥80歲）老年患者常合并多種慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┘八幬铮ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素），需注意：①藥物選擇：優(yōu)先口服雙膦酸鹽或地舒單抗（避免特立帕肽的心血管風險）；②劑量調(diào)整：腎功能不全（GFR30-60mL/min）時雙膦酸鹽需減量，GFR＜30mL/min禁用；③跌倒預(yù)防：評估Morse跌倒量表，調(diào)整降壓藥（避免直立性低血壓）、降糖藥（避免低血糖），改善居家環(huán)境（防滑地板、扶手安裝）。（二）男性骨質(zhì)疏松性骨折男性患者需檢測血清睪酮（上午8-10點），＜12nmol/L（346ng/dL）為性腺功能減退，可補充睪酮（十一酸睪酮40mgtid），但需監(jiān)測前列腺特異性抗原（PSA）及紅細胞壓積?？构琴|(zhì)疏松藥物選擇與女性一致，雙膦酸鹽為首選。（三）糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨折長期使用糖皮質(zhì)激素（＞3個月，潑尼松≥5mg/d）患者，骨折風險增加2-3倍，需：①盡早減少激素用量；②抗骨質(zhì)疏松治療：首選雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉或唑來膦酸），或地舒單抗（激素相關(guān)性骨丟失證據(jù)等級Ⅰ級）；③骨密度監(jiān)測每6個月1次。五、隨訪與再骨折預(yù)防所有患者需建立隨訪檔案，出院后1、3、6、12個月定期復(fù)診，內(nèi)容包括：①癥狀評估（疼痛、活動能力）