中國(guó)輸血依賴(lài)型β地中海貧血診斷與治療指南(2025年版)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估輸血依賴(lài)型β地中海貧血（Transfusion-Dependentβ-Thalassemia，TDT）定義為因β珠蛋白基因（HBB）突變導(dǎo)致β珠蛋白鏈合成顯著減少或缺失，需規(guī)律輸注紅細(xì)胞以維持生存或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的β地中海貧血類(lèi)型。（一）臨床表現(xiàn)TDT患者通常于出生后3-12個(gè)月出現(xiàn)癥狀，具體表現(xiàn)為：1.貧血相關(guān)癥狀：皮膚蒼白、乏力、活動(dòng)耐量下降，嬰幼兒可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（身高、體重低于同年齡同性別兒童第3百分位）。2.溶血相關(guān)表現(xiàn)：反復(fù)黃疸（血清總膽紅素升高，以間接膽紅素為主）、脾腫大（肋下可觸及，部分患者伴脾功能亢進(jìn)）、膽結(jié)石（超聲檢出率隨年齡增長(zhǎng)升高）。3.髓外造血表現(xiàn)：顱骨及面部骨骼異常（“地貧面容”，表現(xiàn)為額部隆起、顴骨突出、鼻梁塌陷）、脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀（罕見(jiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重髓外造血灶）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)與紅細(xì)胞參數(shù)：血紅蛋白（Hb）常＜70g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血（平均紅細(xì)胞體積MCV＜70fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量MCH＜22pg），網(wǎng)織紅細(xì)胞比例正?；蜉p度升高（1%-3%），外周血涂片可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞、碎片紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞。2.血紅蛋白電泳：HbA（α?β?）顯著減少或缺失，HbF（α?γ?）顯著升高（＞10%），部分患者可見(jiàn)HbA2（α?δ?）輕度升高（2%-5%）。3.鐵代謝評(píng)估：血清鐵蛋白（SF）＞1000μg/L（輸血后2周檢測(cè)更準(zhǔn)確），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＞50%，提示鐵過(guò)載。4.基因檢測(cè)：采用Sanger測(cè)序或二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)HBB基因，明確突變類(lèi)型。中國(guó)人群常見(jiàn)突變包括CD41-42（-TCTT）、IVS-II-654（C＞T）、-28（A＞G）、CD71-72（+A）、CD26（G＞A，HbE）等，需結(jié)合家系驗(yàn)證確認(rèn)遺傳模式。（三）輸血依賴(lài)判定符合以下任一條件即可診斷為T(mén)DT：-需每2-5周輸注紅細(xì)胞（濃縮紅細(xì)胞10-15ml/kg/次）以維持Hb＞90g/L（兒童）或＞80g/L（成人）；-因貧血導(dǎo)致心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF＜55%）、生長(zhǎng)發(fā)育停滯（骨齡落后實(shí)際年齡＞2年）或反復(fù)感染，需規(guī)律輸血改善癥狀。二、治療原則與方案TDT治療目標(biāo)為糾正貧血、控制鐵過(guò)載、預(yù)防器官損傷、改善生存質(zhì)量并追求治愈。治療方案需個(gè)體化，結(jié)合年齡、鐵過(guò)載程度、并發(fā)癥及治療意愿制定。（一）紅細(xì)胞輸注治療1.輸注指征：-兒童：Hb＜90g/L或出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（身高/體重增速低于同年齡第25百分位）；-成人：Hb＜80g/L或出現(xiàn)乏力、心悸、活動(dòng)耐量下降（6分鐘步行距離＜300米）；-特殊情況（如感染、妊娠、手術(shù)）：Hb目標(biāo)值可提高至100-110g/L。2.紅細(xì)胞制品選擇：-首次輸血或未致敏患者：選擇去白細(xì)胞紅細(xì)胞（減少同種免疫風(fēng)險(xiǎn)）；-有輸血反應(yīng)史或已產(chǎn)生紅細(xì)胞抗體患者：選擇洗滌紅細(xì)胞；-親屬供者輸血或免疫功能低下患者：選擇輻照紅細(xì)胞（預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病，TA-GVHD）。3.輸注頻率與劑量：-兒童：每次輸注濃縮紅細(xì)胞10-15ml/kg，每3-4周1次，維持Hb90-105g/L；-成人：每次輸注濃縮紅細(xì)胞2-4U（約200-400ml），每4-5周1次，維持Hb80-100g/L；-需根據(jù)患者體重、輸血后Hb上升幅度調(diào)整（每輸注1U濃縮紅細(xì)胞，Hb約上升5-10g/L）。4.輸血反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每次輸注過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），輸注后48小時(shí)內(nèi)觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿等遲發(fā)性溶血反應(yīng)，每6個(gè)月檢測(cè)紅細(xì)胞抗體（抗人球蛋白試驗(yàn)、血型抗體篩查）。（二）鐵過(guò)載管理與祛鐵治療長(zhǎng)期輸血（累計(jì)輸注紅細(xì)胞＞20U或SF持續(xù)＞1000μg/L）可導(dǎo)致鐵沉積于肝臟、心臟、內(nèi)分泌腺等器官，需早期干預(yù)。1.鐵過(guò)載評(píng)估：-血清鐵蛋白（SF）：每3個(gè)月檢測(cè)1次，目標(biāo)值＜1000μg/L（兒童）或＜1500μg/L（成人），＞2500μg/L提示嚴(yán)重鐵過(guò)載；-肝臟鐵濃度（LIC）：采用肝臟MRIT2或R2技術(shù)檢測(cè)，正常LIC＜3mg/g干重（dw），＞7mg/gdw需強(qiáng)化祛鐵，＞15mg/gdw提示肝硬化風(fēng)險(xiǎn)；-心肌鐵過(guò)載（MIO）：心臟MRIT2檢測(cè)，正常＞20ms，10-20ms為輕度，＜10ms為重度（需緊急干預(yù)）；-其他器官評(píng)估：每年檢測(cè)甲狀腺功能（TSH、FT4）、空腹血糖、骨密度（DXA掃描），每2年檢測(cè)胰腺外分泌功能（糞彈性蛋白酶-1）。2.祛鐵藥物選擇與應(yīng)用：-去鐵胺（Deferoxamine，DFO）：-適用人群：兒童（≥2歲）、妊娠（B類(lèi)藥物）、嚴(yán)重心肌鐵過(guò)載（T2＜10ms）；-用法：20-40mg/kg/d，皮下注射8-12小時(shí)（夜間輸注），每周5-7次；-監(jiān)測(cè)：每6個(gè)月檢測(cè)聽(tīng)力（純音測(cè)聽(tīng)）、視力（眼底檢查），避免與維生素C（＞200mg/d）同服（可能增加鐵釋放）。-去鐵酮（Deferiprone，DFP）：-適用人群：兒童（≥3歲）、肝臟鐵過(guò)載為主、對(duì)DFO不耐受；-用法：75-100mg/kg/d，分3次口服（間隔8小時(shí)）；-監(jiān)測(cè)：每周檢測(cè)血常規(guī)（粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×10?/L），每3個(gè)月檢測(cè)肝功能（ALT、AST），避免與鐵劑同服（間隔2小時(shí)）。-地拉羅司（Deferasirox，DFX）：-適用人群：兒童（≥2歲）、成人，輕中度鐵過(guò)載；-用法：20-40mg/kg/d，每日1次空腹口服（餐前30分鐘）；-監(jiān)測(cè)：每2周檢測(cè)血清肌酐（eGFR＜60ml/min需減量或換藥），每3個(gè)月檢測(cè)尿蛋白（＞1+需評(píng)估腎損傷）。3.祛鐵方案調(diào)整：-初始治療：根據(jù)SF和LIC選擇單藥（SF＜2500μg/L）或聯(lián)合用藥（SF＞2500μg/L或MIO陽(yáng)性，如DFO+DFP或DFX+DFP）；-目標(biāo)控制：治療3-6個(gè)月后，SF下降速率應(yīng)＞200μg/L/月，LIC每年下降＞3mg/gdw；-特殊情況：妊娠患者優(yōu)先選擇DFO（劑量20-30mg/kg/d），避免DFX（C類(lèi)藥物）；嚴(yán)重感染或粒細(xì)胞減少時(shí)暫停DFP，換用DFO或DFX。（三）治愈性治療1.造血干細(xì)胞移植（HSCT）：-適應(yīng)癥：年齡＜16歲（最佳年齡2-10歲）、HLA全相合供者（同胞或無(wú)關(guān)供者）、鐵過(guò)載可控（SF＜1500μg/L，LIC＜7mg/gdw）、無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙（LVEF＞55%，肝功能Child-PughA級(jí)）。-預(yù)處理方案：經(jīng)典方案為馬利蘭（BU）+環(huán)磷酰胺（CY）（BU16mg/kg，分4天；CY200mg/kg，分4天），或聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）以減少排斥反應(yīng)（適用于無(wú)關(guān)供者移植）。-移植后管理：-移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防：環(huán)孢素A（CsA）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）；-感染預(yù)防：伏立康唑（抗真菌）、更昔洛韋（抗CMV）；-療效評(píng)估：移植后30天檢測(cè)供者嵌合率（＞95%為完全嵌合），6個(gè)月后無(wú)輸血依賴(lài)且Hb＞100g/L為移植成功。2.基因治療：-原理：通過(guò)慢病毒載體將功能性β珠蛋白基因（如β?或β?突變型）導(dǎo)入患者自體CD34?造血干細(xì)胞，或通過(guò)CRISPR/Cas9編輯BCL11A基因增強(qiáng)子激活胎兒血紅蛋白（HbF）表達(dá)。-臨床試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥12歲、TDT診斷明確、無(wú)HLA全相合供者、SF＜2500μg/L（經(jīng)祛鐵治療控制）。-治療流程：-采集自體CD34?細(xì)胞（動(dòng)員后外周血或骨髓）；-體外基因修飾（轉(zhuǎn)導(dǎo)或編輯）；-清髓預(yù)處理（白消安2-4mg/kg，調(diào)整劑量使谷濃度達(dá)800-1000ng/mL）；-回輸修飾細(xì)胞，監(jiān)測(cè)造血重建（中性粒細(xì)胞＞0.5×10?/L，血小板＞50×10?/L）。-療效判定：治療后6個(gè)月無(wú)需輸血且Hb＞90g/L為部分緩解，12個(gè)月無(wú)輸血依賴(lài)且Hb＞100g/L為完全緩解。（四）支持治療1.營(yíng)養(yǎng)與代謝管理：-葉酸補(bǔ)充：1-5mg/d（長(zhǎng)期溶血需增加葉酸消耗）；-維生素D與鈣：目標(biāo)25-羥基維生素D＞30ng/mL（補(bǔ)充維生素D3800-2000IU/d），元素鈣1000-1200mg/d（飲食或鈣劑）；-骨病干預(yù)：骨密度T值＜-2.5時(shí)，加用雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸5mg/年，靜脈輸注）。2.并發(fā)癥處理：-心臟并發(fā)癥：心肌鐵過(guò)載（T2＜10ms）需緊急DFO持續(xù)輸注（40-50mg/kg/d，24小時(shí)靜脈泵入），聯(lián)合左卡尼?。?-2g/d）改善能量代謝；心功能不全（LVEF＜40%）加用β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mg/d）和ACEI（卡托普利12.5-25mg/d）；-內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能減退（TSH＞10mIU/L）予左甲狀腺素鈉（50-100μg/d）；性腺功能減退（男性睪酮＜10nmol/L，女性雌二醇＜50pg/mL）予激素替代（十一酸睪酮40mgbid，戊酸雌二醇1-2mg/d）；糖尿病（HbA1c＞7%）予胰島素或二甲雙胍（0.5-1.0gbid）；-肝臟疾?。郝愿窝祝℉BV/HCV陽(yáng)性）予抗病毒治療（恩替卡韋0.5mg/d，索磷布韋400mg/d）；肝纖維化（FibroScan＞12.5kPa）加用抗纖維化藥物（水飛薊賓70mgtid）。三、全程管理與隨訪TDT患者需建立終身隨訪檔案，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（血液科、兒科、心臟科、內(nèi)分泌科、放射科、營(yíng)養(yǎng)科）協(xié)作管理。-隨訪頻率：-輸血期：每2-4周評(píng)估輸血需求，每3個(gè)月檢測(cè)SF、血常規(guī)、肝腎功能；-祛鐵治療期：每3個(gè)月檢測(cè)SF、LIC（每年1次MRI）、心臟T2（每6個(gè)月1次）；-移植/基因治療后：第1年每月隨訪（嵌合率、Hb、鐵代謝），第2年每3個(gè)月隨訪，之后每年