csco結(jié)直腸癌診療指南(2025版)結(jié)直腸癌是我國發(fā)病率和死亡率均位居前列的惡性腫瘤，近年來隨著人口老齡化、生活方式改變及篩查普及，疾病譜呈現(xiàn)早診率提升但晚期病例仍占一定比例的特點(diǎn)。2025版中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展及中國臨床實(shí)踐，對篩查、診斷、治療及隨訪全流程進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)強(qiáng)化精準(zhǔn)診療理念，優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，旨在為臨床提供更規(guī)范、更個(gè)體化的診療策略。一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國結(jié)直腸癌年新發(fā)病例約61萬，死亡病例約29萬，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡中位數(shù)為61歲，但年輕患者（＜50歲）比例已達(dá)12%，需引起臨床重視。危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩類：不可干預(yù)因素包括年齡增長（＞50歲風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）、家族史（一級親屬患結(jié)直腸癌者風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）、遺傳性綜合征（如Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉?。?；可干預(yù)因素主要涉及高蛋白高脂低纖維飲食、久坐少動(dòng)、肥胖（BMI≥28者風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍）、吸煙（每日＞20支者風(fēng)險(xiǎn)升高30%）、過量飲酒（每周酒精攝入＞350g風(fēng)險(xiǎn)增加25%）及2型糖尿?。ú〕蹋?0年者風(fēng)險(xiǎn)升高40%）。二、篩查與早期診斷早期結(jié)直腸癌5年生存率＞90%，篩查是降低死亡率的核心手段。指南根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定差異化篩查策略：1.一般風(fēng)險(xiǎn)人群（無報(bào)警癥狀及高危因素）：推薦從45歲開始篩查，每10年1次全結(jié)腸鏡檢查；或每年1次高靈敏度糞便免疫化學(xué)試驗(yàn)（FIT），陽性者行結(jié)腸鏡檢查；或每3年1次多靶點(diǎn)糞便DNA檢測（sDNA）。2.高風(fēng)險(xiǎn)人群（符合以下任一條件：①一級親屬結(jié)直腸癌史；②本人有腸道腺瘤史；③糞便潛血試驗(yàn)陽性；④長期慢性便秘/腹瀉/黏液血便＞6個(gè)月；⑤盆腔放療史）：建議從40歲開始篩查，每5年1次全結(jié)腸鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉，根據(jù)病理類型（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合型）及數(shù)量（≤2個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)，≥3個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)）調(diào)整復(fù)查間隔（低風(fēng)險(xiǎn)3-5年，高風(fēng)險(xiǎn)1-3年）。3.遺傳性結(jié)直腸癌高危人群（如Lynch綜合征家系成員）：推薦20-25歲開始每年1次全結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行胚系基因突變檢測（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），女性患者需同步篩查子宮內(nèi)膜癌（每年經(jīng)陰道超聲+CA125檢測）。早期診斷強(qiáng)調(diào)癥狀識(shí)別，對排便習(xí)慣改變（如腹瀉與便秘交替）、糞便性狀異常（變細(xì)、帶血/黏液）、腹部隱痛、不明原因貧血或體重下降（3個(gè)月內(nèi)＞5%）者，需優(yōu)先行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活檢病理明確診斷。三、病理診斷與分子分型病理診斷是治療決策的基石，需規(guī)范取材、制片及報(bào)告。大體分型包括隆起型、潰瘍型、浸潤型，其中潰瘍型占比約60%，易早期侵犯深層組織。組織學(xué)類型以腺癌為主（占90%以上），包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌（占10%-15%，預(yù)后較差）、印戒細(xì)胞癌（＜5%，高度惡性）及未分化癌（罕見但侵襲性強(qiáng)）。分子檢測是精準(zhǔn)治療的核心，需常規(guī)檢測以下指標(biāo)：-RAS（KRAS/NRAS）exon2-4突變：野生型患者可從抗EGFR治療中獲益，突變型則推薦抗VEGF治療；-BRAFV600E突變：發(fā)生率約8%-10%，提示預(yù)后不良，需聯(lián)合靶向（如西妥昔單抗+維莫非尼）或免疫治療（dMMR/MSI-H者）；-MSI/MMR狀態(tài)：通過PCR檢測5個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)（BAT25、BAT26、D2S123、D5S346、D17S250）或免疫組化檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)，dMMR/MSI-H（約15%）患者對免疫治療敏感；-TMB（腫瘤突變負(fù)荷）：≥10Mut/Mb提示可能從免疫單藥或聯(lián)合治療中獲益；-HER2擴(kuò)增：約3%的結(jié)直腸癌存在HER2過表達(dá)，可考慮DS-8201等ADC藥物；-NTRK融合：＜1%，推薦拉羅替尼、恩曲替尼；-KRASG12C突變：約4%，可選用阿達(dá)格拉西布、索托拉西布（需聯(lián)合抗EGFR藥物以克服耐藥）。病理報(bào)告需包含T分期（腫瘤浸潤深度）、N分期（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目）、M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位及數(shù)目）、脈管/神經(jīng)侵犯、切緣狀態(tài)（R0/R1/R2）及分子檢測結(jié)果，為后續(xù)分期及治療提供依據(jù)。四、分期與多學(xué)科評估采用AJCC第9版TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合臨床（cTNM）與病理（pTNM）分期，強(qiáng)調(diào)MDT在分期中的作用。MDT團(tuán)隊(duì)由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、營養(yǎng)科組成，需在治療前完成以下評估：-腫瘤定位：通過腸鏡、增強(qiáng)CT（或MRI）明確原發(fā)灶位置（左半/右半結(jié)腸、直腸）、侵犯范圍（與周圍器官關(guān)系）；-轉(zhuǎn)移評估：胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT（或PET-CT）排查肝、肺、腹膜等轉(zhuǎn)移，直腸MRI（高分辨率T2加權(quán)+DWI）評估系膜筋膜（CRM）狀態(tài)；-功能評估：ECOG評分（0-1分可耐受積極治療，≥2分需調(diào)整方案）、肝腎功能（Child-Pugh分級）、心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF≥50%）；-分子分型：結(jié)合病理分子檢測結(jié)果，明確治療靶點(diǎn)。五、治療策略（一）可切除結(jié)直腸癌1.手術(shù)治療：-結(jié)腸癌：首選腹腔鏡/機(jī)器人根治性切除（D3淋巴結(jié)清掃），要求切緣距腫瘤≥5cm，淋巴結(jié)清掃≥12枚。右半結(jié)腸癌（回盲部、升結(jié)腸、肝曲）行右半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸癌行橫結(jié)腸切除（保留結(jié)腸中動(dòng)脈），左半結(jié)腸癌（脾曲、降結(jié)腸）行左半結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸癌行乙狀結(jié)腸切除+部分降結(jié)腸/直腸吻合。-直腸癌：遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則，上段直腸癌（距肛緣＞10cm）可經(jīng)腹切除，中下段直腸癌（距肛緣≤10cm）需結(jié)合MRI評估CRM狀態(tài)：CRM陰性者可行保肛手術(shù)（如低位前切除），CRM陽性或腫瘤距肛緣＜5cm者需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，適用于體質(zhì)虛弱患者。2.圍手術(shù)期治療：-Ⅰ期（T1-2N0M0）：術(shù)后無需輔助化療，定期隨訪；-Ⅱ期（T3-4N0M0）：需評估高危因素（T4、組織學(xué)分級3-4級、脈管/神經(jīng)侵犯、腸梗阻/穿孔、淋巴結(jié)檢出＜12枚），高?；颊咄扑]CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣）方案輔助化療3個(gè)月（非高?；颊呖煽s短至3個(gè)月）；-Ⅲ期（任何TN1-2M0）：推薦CAPOX或FOLFOX方案輔助化療6個(gè)月，其中T4b或N2患者可考慮奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱+貝伐珠單抗（需權(quán)衡獲益與毒性）；-新輔助治療：直腸癌cT3-4或cN+患者推薦長程同步放化療（50.4Gy/28f，同步卡培他濱825mg/m2bid），放療后6-8周手術(shù)；結(jié)腸癌cT4b（侵犯周圍器官）患者可考慮轉(zhuǎn)化化療（FOLFOX/CAPOX±貝伐珠單抗），評估腫瘤退縮后手術(shù)。（二）不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）1.一線治療：-右半結(jié)腸或RAS/BRAF突變型：推薦FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI（伊立替康+5-FU+亞葉酸鈣）聯(lián)合貝伐珠單抗（證據(jù)等級1A）；-左半結(jié)腸且RAS野生型：優(yōu)先FOLFOX/CAPOX聯(lián)合西妥昔單抗（證據(jù)等級1A），年輕患者可考慮三藥方案（FOLFOXIRI±貝伐珠單抗）；-dMMR/MSI-H型：無論部位，推薦帕博利珠單抗或納武利尤單抗單藥（證據(jù)等級1A），PD-L1CPS≥10者可聯(lián)合化療；-BRAFV600E突變型：推薦雙靶方案（西妥昔單抗+維莫非尼）聯(lián)合伊立替康（證據(jù)等級1B），或達(dá)拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗（證據(jù)等級1A）；-HER2擴(kuò)增型：推薦DS-8201（證據(jù)等級2A）或曲妥珠單抗+拉帕替尼（證據(jù)等級2B）。2.二線治療：-一線未用貝伐珠單抗者：換用含貝伐珠單抗的方案（如FOLFIRI+貝伐珠單抗）；-一線用貝伐珠單抗者：可換用西妥昔單抗（RAS野生型）或瑞戈非尼（證據(jù)等級1A）；-一線用西妥昔單抗者：換用貝伐珠單抗聯(lián)合化療；-免疫治療失敗的dMMR/MSI-H型：可嘗試TKI（如瑞戈非尼）或化療聯(lián)合抗血管生成藥物。3.后線治療：-標(biāo)準(zhǔn)方案失敗后，推薦瑞戈非尼（80-160mgqd，d1-21/28天）或呋喹替尼（5mgqd，d1-21/28天），中位OS可延長2-3個(gè)月；-特定分子分型患者（如NTRK融合、KRASG12C突變）推薦靶向治療；-無法耐受化療者，給予最佳支持治療（BSC）。（三）支持治療與癥狀管理1.營養(yǎng)支持：所有患者需進(jìn)行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，評分≥3分者制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。能經(jīng)口進(jìn)食者優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑），無法進(jìn)食者予腸外營養(yǎng)（熱卡25-30kcal/kg/d，糖脂比6:4），注意監(jiān)測電解質(zhì)及肝功能。2.疼痛管理：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布），中度疼痛用弱阿片類（如曲馬多），重度疼痛用強(qiáng)阿片類（如奧施康定、芬太尼透皮貼），注意預(yù)防便秘（聯(lián)合緩瀉劑）及惡心嘔吐（5-HT3受體拮抗劑）。3.腸梗阻處理：不全性梗阻首選胃腸減壓+生長抑素（奧曲肽100μgtid），完全性梗阻需評估手術(shù)指征（如單個(gè)轉(zhuǎn)移灶、體能狀態(tài)好），無法手術(shù)者予經(jīng)皮胃造瘺或支架置入。4.心理支持：通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式，為患者及家屬提供心理評估（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表），必要時(shí)聯(lián)合精神科會(huì)診，使用SSRI類藥物（如舍曲林）改善情緒。六、隨訪與監(jiān)測隨訪目的是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（約70%發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)）及二次原發(fā)癌（年發(fā)生率0.5%-1%）。具體方案：-術(shù)后2年內(nèi)：每3-6個(gè)月1次病史采集+體格檢查+CEA/CA19-9檢測；每6個(gè)月1次全腹增強(qiáng)CT；每年1次全結(jié)腸鏡（術(shù)后1年內(nèi)完成，若術(shù)前未查）；-術(shù)后3-5年：每6-12個(gè)月1次CEA檢測；每年1次全腹增強(qiáng)CT；-5年后：每年1次CEA檢測+全結(jié)腸鏡；-轉(zhuǎn)移性患者經(jīng)治療達(dá)CR/PR后：每2-3個(gè)月