工傷理賠協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方崗位工作時(shí)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，住院治療天，于年月日出院。出院診斷為：（詳細(xì)診斷結(jié)果）。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣元，該費(fèi)用已由甲方全部墊付。經(jīng)雙方核對(duì)，確認(rèn)該費(fèi)用明細(xì)如下：（詳細(xì)列出各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的名稱、金額及支付憑證）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。乙方的月工資為人民幣元，因此甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣元（計(jì)算公式：月工資×停工留薪期月數(shù)）。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方本人個(gè)月工資，即人民幣元（計(jì)算公式：月工資×一次性傷殘補(bǔ)助金月數(shù)）。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，以為基數(shù)，級(jí)傷殘的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月，共計(jì)人民幣元（計(jì)算公式：基數(shù)×一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金月數(shù)）。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：同樣按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，以為基數(shù)，級(jí)傷殘的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月，共計(jì)人民幣元（計(jì)算公式：基數(shù)×一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金月數(shù)）。6.護(hù)理費(fèi)：乙方在住院期間需要專人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣元，并實(shí)際護(hù)理天，因此護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元（計(jì)算公式：護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×護(hù)理天數(shù)）。7.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照每天人民幣元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣元（計(jì)算公式：伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)）。8.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計(jì)人民幣元，該費(fèi)用憑有效票據(jù)據(jù)實(shí)結(jié)算，具體票據(jù)如下：（詳細(xì)列出交通費(fèi)用的票據(jù)名稱及金額）。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫：元整）。三、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷理賠相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療病歷、診斷證明、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。甲方負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。甲方應(yīng)妥善保管乙方工傷事故的相關(guān)資料，以備后續(xù)查詢和核實(shí)。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，不得隱瞞或虛報(bào)。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷理賠的各項(xiàng)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。乙方在收到甲方支付的賠償費(fèi)用后，應(yīng)簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付賠償費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫：元整）。2.甲方應(yīng)在乙方提交完整的工傷理賠資料，并經(jīng)工傷保險(xiǎn)基金審核通過后個(gè)工作日內(nèi)，將剩余的賠償費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行名稱：開戶銀行賬號(hào)：開戶銀行地址：五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)返還甲方已支付的全部賠償費(fèi)用，并按照本協(xié)議賠償費(fèi)用總額的%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并按照本協(xié)議賠償費(fèi)用總額的%向?qū)Ψ街Ц哆`約金。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷理賠協(xié)議