工傷評(píng)殘協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作過(guò)程中遭受工傷，現(xiàn)雙方就乙方工傷評(píng)殘事宜，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方工作場(chǎng)所內(nèi)，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。受傷部位經(jīng)診斷為。二、評(píng)殘目的及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.評(píng)殘目的：確定乙方工傷的傷殘等級(jí)，以便明確甲方應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任及乙方應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇，為后續(xù)的賠償事宜提供依據(jù)。2.標(biāo)的物或服務(wù)具體描述：由雙方共同委托具備合法資質(zhì)的工傷評(píng)殘鑒定機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“鑒定機(jī)構(gòu)”）對(duì)乙方的工傷情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行有效的工傷評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙方的傷情進(jìn)行全面、客觀、公正的評(píng)定，并出具書(shū)面的傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方配合提供工傷評(píng)殘所需的相關(guān)材料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。有權(quán)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的選擇及鑒定過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，確保鑒定程序合法、公正。2.義務(wù)：承擔(dān)乙方因工傷評(píng)殘所產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用。協(xié)助乙方收集、整理工傷評(píng)殘所需的材料，并及時(shí)提交給鑒定機(jī)構(gòu)。在乙方進(jìn)行傷殘鑒定時(shí)，根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的要求，安排人員陪同乙方前往鑒定機(jī)構(gòu)，確保鑒定過(guò)程順利進(jìn)行。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定，承擔(dān)工傷評(píng)殘費(fèi)用及后續(xù)相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)知曉工傷評(píng)殘的進(jìn)展情況，并要求甲方及時(shí)反饋鑒定結(jié)果。2.義務(wù)：積極配合甲方及鑒定機(jī)構(gòu)的工作，如實(shí)提供自己的工傷情況及相關(guān)材料，不得隱瞞或虛報(bào)。按照鑒定機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)參加傷殘鑒定，配合鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行各項(xiàng)檢查、測(cè)試等工作。對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告如有異議，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出合理的理由及證據(jù)，并配合甲方進(jìn)行復(fù)查或重新鑒定。四、評(píng)殘程序1.雙方共同協(xié)商確定具備合法資質(zhì)的工傷評(píng)殘鑒定機(jī)構(gòu)。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和良好的信譽(yù)，能夠獨(dú)立、公正地進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。2.甲方負(fù)責(zé)收集、整理乙方工傷評(píng)殘所需的材料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書(shū)、病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、勞動(dòng)合同等，并在日內(nèi)將材料提交給鑒定機(jī)構(gòu)。3.乙方應(yīng)積極配合甲方，按照鑒定機(jī)構(gòu)的要求，提供真實(shí)有效的個(gè)人信息及工傷相關(guān)材料。如因乙方原因?qū)е虏牧先笔Щ蛱摷?，影響評(píng)殘結(jié)果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。4.鑒定機(jī)構(gòu)在收到雙方提交的材料后，應(yīng)在日內(nèi)安排鑒定工作。鑒定過(guò)程中，乙方應(yīng)按照鑒定機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)參加各項(xiàng)檢查、測(cè)試等活動(dòng)。5.鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)在完成鑒定工作后的日內(nèi)出具傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告，并將報(bào)告送達(dá)給甲方和乙方。五、傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果的效力及處理1.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告一經(jīng)出具，即具有法律效力。雙方應(yīng)認(rèn)可鑒定結(jié)果，并按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)。2.如乙方對(duì)鑒定結(jié)果有異議，應(yīng)在收到鑒定報(bào)告之日起日內(nèi)向甲方提出書(shū)面異議，并說(shuō)明理由及提供相關(guān)證據(jù)。甲方應(yīng)在收到乙方異議后日內(nèi)，與乙方共同協(xié)商是否需要進(jìn)行復(fù)查或重新鑒定。3.若雙方協(xié)商一致決定進(jìn)行復(fù)查或重新鑒定，應(yīng)共同委托原鑒定機(jī)構(gòu)或其他具備更高資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。復(fù)查或重新鑒定的費(fèi)用由提出異議方先行墊付，如復(fù)查或重新鑒定結(jié)果與原鑒定結(jié)果一致，費(fèi)用由提出異議方自行承擔(dān)；如復(fù)查或重新鑒定結(jié)果與原鑒定結(jié)果不一致，費(fèi)用由對(duì)方承擔(dān)。4.經(jīng)復(fù)查或重新鑒定后確定的傷殘等級(jí)為最終結(jié)果，雙方應(yīng)按照該結(jié)果進(jìn)行工傷賠償?shù)认嚓P(guān)事宜的處理。六、違約條款（一）甲方違約1.若甲方未按照本協(xié)議的約定承擔(dān)乙方工傷評(píng)殘費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付，并按照未支付金額的%向乙方支付違約金。2.若甲方未協(xié)助乙方收集、整理評(píng)殘材料或未按照鑒定機(jī)構(gòu)要求安排人員陪同乙方前往鑒定機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致評(píng)殘工作延誤或無(wú)法順利進(jìn)行，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失，并按照損失金額的%向乙方支付違約金。3.若甲方對(duì)鑒定結(jié)果有異議，但未按照本協(xié)議約定的程序與乙方協(xié)商復(fù)查或重新鑒定，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并按照損失金額的%向乙方支付違約金。（二）乙方違約1.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合提供評(píng)殘所需材料或未按時(shí)參加傷殘鑒定，導(dǎo)致評(píng)殘工作延誤或無(wú)法順利進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失，并按照損失金額的%向甲方支付違約金。2.若乙方對(duì)鑒定結(jié)果有異議，但未按照本協(xié)議約定的程序提出書(shū)面異議及提供相關(guān)證據(jù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并按照損失金額的%向甲方支付違約金。3.若乙方故意隱瞞或虛報(bào)工傷情況，導(dǎo)致鑒定結(jié)果失實(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并按照甲方因此遭受的損失金額的%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部費(fèi)用。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙