工傷致殘協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（工傷致殘職工）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間因工受傷并導(dǎo)致殘疾，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷致殘相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：年月日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)3.事故經(jīng)過(guò)：乙方在從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[詳細(xì)事故原因]導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，乙方被立即送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為[具體受傷部位及傷情診斷]。4.工傷認(rèn)定情況：乙方所受傷害經(jīng)[工傷認(rèn)定部門(mén)名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)為[工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)]。二、傷殘等級(jí)及勞動(dòng)能力鑒定情況乙方的傷情經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，傷殘等級(jí)為[具體傷殘等級(jí)]，勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論編號(hào)為[勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論編號(hào)]。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，以便進(jìn)行工傷認(rèn)定、理賠等事宜。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)工傷賠償事宜進(jìn)行合理的審核和決策。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定，并承擔(dān)工傷認(rèn)定所需的各項(xiàng)費(fèi)用。積極協(xié)助乙方辦理勞動(dòng)能力鑒定手續(xù)，提供必要的證明材料和支持。根據(jù)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，依法向乙方支付工傷賠償費(fèi)用。按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，為乙方繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，保障乙方依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)定，給予乙方必要的停工留薪期待遇，保障乙方的基本生活。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，支付工傷賠償費(fèi)用。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)工傷待遇，包括但不限于醫(yī)療待遇、停工留薪期待遇等。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷理賠等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的相關(guān)資料，配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及理賠等工作。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案和建議，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定，妥善處理工傷賠償事宜，不得向甲方提出不合理的要求或干擾甲方的正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。四、工傷賠償費(fèi)用及支付方式（一）工傷賠償費(fèi)用明細(xì)1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及本人工資，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金為人民幣元。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照[當(dāng)?shù)鼐唧w標(biāo)準(zhǔn)]，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為人民幣元。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照[當(dāng)?shù)鼐唧w標(biāo)準(zhǔn)]，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為人民幣元。4.停工留薪期工資：乙方的停工留薪期經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)]為個(gè)月，甲方應(yīng)按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)人民幣元/月，支付乙方停工留薪期工資共計(jì)人民幣元。5.醫(yī)療費(fèi)：乙方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣元，已由甲方墊付[或已通過(guò)工傷保險(xiǎn)基金支付，如有具體情況說(shuō)明]。6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照[當(dāng)?shù)鼐唧w標(biāo)準(zhǔn)]，乙方住院治療天，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣元。7.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)為人民幣元。8.輔助器具費(fèi)：乙方因工傷需要配置輔助器具，經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)]，配置費(fèi)用為人民幣元，由甲方承擔(dān)。以上各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)共計(jì)人民幣元。2.甲方應(yīng)在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系之日起個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元。甲方支付上述款項(xiàng)時(shí)，可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：戶名：賬號(hào)：五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)乙方因此遭受的其他損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出不合理要求或干擾甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)返還甲方已支付的工傷賠償費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的%向甲方支付違約金。3.雙方違反本協(xié)議約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受其他損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，明確了雙方在工傷致殘情況下的權(quán)利義務(wù)、賠償費(fèi)用及支付方式、違約責(zé)任和爭(zhēng)議解決