工傷領取協(xié)議書甲方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（用人單位或工傷保險經辦機構）：名稱：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在工作過程中遭受工傷，現(xiàn)甲乙雙方就工傷待遇領取事宜，經平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷情況概述1.工傷事故經過：[詳細描述工傷發(fā)生的時間、地點、原因及經過，例如：甲方于[具體日期]在[工作地點]從事[工作內容]時，因[具體事故原因]導致身體受到傷害，經[醫(yī)療機構名稱]診斷為[具體工傷部位及傷情診斷結果]。]2.工傷認定情況：甲方所受傷害已被[工傷認定部門名稱]認定為工傷，并出具了工傷認定決定書（決定書編號：[工傷認定決定書編號]）。二、工傷待遇項目及標準1.醫(yī)療費用：乙方已為甲方支付了工傷治療期間的全部醫(yī)療費用，共計人民幣[X]元。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與工傷治療相關的所有費用。甲方確認已收到上述醫(yī)療費用支付憑證，并對費用金額及支付情況無異議。2.停工留薪期工資：根據(jù)甲方的工傷傷情及相關規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為[X]個月。乙方按照甲方受傷前月工資標準[X]元/月，向甲方支付停工留薪期工資，共計人民幣[X]元。支付方式為[具體支付方式，如銀行轉賬，注明收款賬號等]，支付時間為[具體支付時間節(jié)點，如每月[具體日期]支付當月工資]。3.一次性傷殘補助金：經勞動能力鑒定委員會鑒定，甲方的勞動功能障礙程度為[傷殘等級，如十級]。根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，乙方應向甲方支付一次性傷殘補助金，標準為甲方受傷前月工資標準乘以相應的月數(shù)，即人民幣[X]元。支付方式及時間同停工留薪期工資。4.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金：雙方一致同意，依據(jù)當?shù)毓ｋU政策及相關規(guī)定，乙方應向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金人民幣[X]元，一次性傷殘就業(yè)補助金人民幣[X]元。支付條件為甲方與乙方解除或終止勞動關系。支付方式及時間為甲方辦理完離職手續(xù)后的[X]個工作日內，通過銀行轉賬方式支付至甲方指定賬戶。5.其他待遇：如甲方在工傷治療期間需要護理，乙方已安排專人護理或按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準向甲方支付了護理費，共計人民幣[X]元。此外，甲方因工傷就醫(yī)產生的交通、食宿費用，乙方已按照規(guī)定給予報銷（提供相應報銷憑證），共計人民幣[X]元。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項工傷待遇。有權知曉乙方為其辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)的進展情況，并要求乙方提供相關資料及信息。有權在工傷治療期間享受符合國家及當?shù)匾?guī)定的工傷醫(yī)療待遇，包括選擇合適的醫(yī)療機構進行治療等。2.義務如實向乙方提供與工傷事故相關的信息，包括事故經過、受傷情況、就醫(yī)記錄等，并配合乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，提供所需的證明材料。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機構的治療規(guī)定，積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療，不得故意拖延治療或拒絕治療。按照本協(xié)議約定的時間和方式，配合乙方辦理工傷待遇領取手續(xù)，提供必要的文件和資料，如身份證、銀行卡信息、離職證明等。若甲方收到乙方支付的工傷待遇后，發(fā)現(xiàn)存在其他與工傷相關且應由乙方承擔的費用未支付或未足額支付的，應及時通知乙方，不得隱瞞或故意拖延。甲方承諾在領取工傷待遇后，不再就本次工傷事故向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他任何費用或賠償，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供與工傷事故相關的信息及證明材料，以便辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)。有權根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定，對甲方的工傷待遇申請進行審核，核實相關情況。在甲方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定時，有權暫停支付或追回已支付的工傷待遇。2.義務按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時為甲方辦理工傷認定及勞動能力鑒定手續(xù)，并承擔相應的費用。按照本協(xié)議約定的項目、標準和支付方式，按時足額向甲方支付工傷待遇。為甲方提供辦理工傷待遇領取手續(xù)所需的文件和指導，協(xié)助甲方完成相關手續(xù)。若乙方知曉甲方因工傷可能存在其他后續(xù)治療或康復需求，應根據(jù)實際情況，在法律法規(guī)允許的范圍內，積極協(xié)助甲方解決相關問題，如提供必要的康復資源信息等。對甲方提供的個人信息及工傷相關資料負有保密義務，不得泄露給無關第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經甲方書面同意的除外。四、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關信息或拒絕配合辦理手續(xù)，導致乙方無法按時辦理工傷認定、勞動能力鑒定或影響工傷待遇支付的，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。乙方有權暫停支付相應的工傷待遇，直至甲方改正違約行為并消除影響。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部工傷待遇及違約金，同時承擔甲方因主張權利而產生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給對方造成重大損失或不良影響的，受損方有權追究違約方的法律責任。4.若因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的因素導致一方無法履行本協(xié)議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力因素消除后，雙方應協(xié)商如何繼續(xù)履行本協(xié)議。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議