一例橋腦出血de護(hù)理個(gè)案分享匯報(bào)人:xx/時(shí)間:XX年XX月目錄CONTENTS一病史介紹二護(hù)理評(píng)估、措施、結(jié)局三反思與不足四討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部,接近于延髓,損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系.水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對(duì)側(cè)肢體偏癱,感覺(jué)障礙；吞咽困難,聲音嘶啞.DESIGH個(gè)案情況床號(hào):一六床姓名:陳xx性別:女年齡:六四歲入院時(shí)間:-一-一九零六:四五由急診收入我科主訴:突發(fā)意識(shí)障礙四小時(shí).現(xiàn)病史:患者于四小時(shí)前,無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙,呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后癥狀進(jìn)行性加重,無(wú)肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急診送往我院,查頭顱CT提示“一、腦干腦出血.二、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶.三、腦萎縮.四、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變.”個(gè)案基本資料入院診斷:腦干出血專(zhuān)科體查及一般情況:神志深昏迷,GCS評(píng)分:三分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約二mm,對(duì)光反射靈敏；肌力:左上肢I(xiàn)級(jí),左下肢I(xiàn)I級(jí),右側(cè)I級(jí)；肌張力正常.急診帶入尿管.既往史:高血壓

過(guò)敏史:無(wú)吸煙、飲酒:無(wú)家族史:無(wú)遺傳病史,無(wú)類(lèi)似患者社會(huì)支持:廣州市本地居民,已婚,退休,育有一女,生病前在家?guī)Ь艂€(gè)月大de孫子.住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧.個(gè)案基本資料入院護(hù)理評(píng)估生命體征:T:三六.二℃；HR:一零一次/分；R:二一次/分；Bp:一七六/一零四mmHg；循環(huán)系統(tǒng):心律齊、各瓣膜,未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評(píng)分:三分；雙瞳二mm,等大等圓,對(duì)光反射靈敏；肌力:左上肢I(xiàn)級(jí)左下肢I(xiàn)I級(jí),右側(cè)I級(jí),肌張力正常；呼吸功能:雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):NRS二零零二評(píng)分為

三

分,BMI一九.二二,留置胃管皮膚粘膜:無(wú)破損,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分二三分DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:Autar深靜脈血栓評(píng)分:一五分排泄:留置尿管,入院前大便正常ADL評(píng)分:零分,重度依賴(lài)精神狀態(tài):昏迷診療經(jīng)過(guò)病人情況:GCS為三分,瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.左上肢I(xiàn)級(jí),左下肢I(xiàn)I級(jí),右側(cè)I級(jí).入院后嘔吐兩次.Bp:一七六/一零四mmHg,血鉀:三.一mmol/L.處理:予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療,予ＮＧ靜脈滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情況:GCS為七分,瞳孔等大等圓,肌力:左側(cè)II級(jí),右側(cè)I級(jí).Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,處理:持續(xù)ＮＧ控制血壓.予停留胃管.GCS為一零分,肌力:左側(cè)III級(jí),右上肢I(xiàn)I級(jí),右下肢I(xiàn)級(jí).血壓為一三二-一四二/九二-九八mmHg予暫停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為三七.零℃.GCS為一二分,瞳孔等大等圓,左上肢I(xiàn)V級(jí),左下肢I(xiàn)II級(jí),右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí).予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管.GCS為一四分,左側(cè)肢體肌力IV級(jí),右側(cè)肢體肌力II級(jí).示意頭部脹痛予氨酚羥考酮三三零mg胃管注入.予拔除尿管后仍無(wú)法自排小便予重置尿管.間訴頭頸部脹痛,予紅外線(xiàn)照射及外涂扶他林,床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛,請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診脫水藥:二零%甘露醇降壓藥:硝酸甘油止血藥:尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染:甲磺酸左氧沙星護(hù)胃:奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*一零九/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*一零九/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五-一-二零三.六一四三.零-一-二一三.四↓一四三.二-一-二三三.六一四一.九-一-二七三.六一三九.三-一-二八八.九五一一二三.七九單擊此處添加文字闡述添加簡(jiǎn)短問(wèn)題說(shuō)明文字,單擊此處添加文字闡述添加簡(jiǎn)短問(wèn)題說(shuō)明文字.單擊此處添加文字闡述添加簡(jiǎn)短問(wèn)題說(shuō)明文字,單擊此處添加文字闡述添加簡(jiǎn)短問(wèn)題說(shuō)明文字添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題影像學(xué)資料腦干出血de常規(guī)護(hù)理:營(yíng)養(yǎng)de干預(yù)尿管de護(hù)理預(yù)防壓瘡de護(hù)理個(gè)性化de護(hù)理:DVTde預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽de干預(yù)入院時(shí)急需解決de問(wèn)題:意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥:腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸de風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)潛在問(wèn)題:有皮膚完整性受損de危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障礙時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一一.GCS評(píng)分三分,四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；二.CT顯示為腦干出血,出血量為五ml潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝一.病情觀察:Q一h觀察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血壓de變化,監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓de表現(xiàn):頭痛,噴射性嘔吐.二.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；三.控制血壓:硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免誘發(fā)腦疝:保持大便通暢,臥床休息,保持病人舒適,環(huán)境安靜.五.搖高床頭一五-三零°促進(jìn)頸靜脈回流一.患者GCS評(píng)分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI顯示腦干水腫較前吸收,但仍腫脹；無(wú)再出血；日期依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一/一九

血鉀為三.一mmol/L電解質(zhì)紊亂:與低鉀血癥有關(guān)一.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片,橙汁胃管注入；二.觀察患者心電圖de表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；三.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；一.二三/一血鉀為三.六mmol/L.血壓波動(dòng)情況時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一一.患者入院時(shí)嘔吐二次；二.患者咳嗽、有痰不能自行咳出,流口水三.白細(xì)胞一四.八九*一零九/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為七三.六*一零九/L；有誤吸de危險(xiǎn)一.體位:入院后嘔吐予頭偏向一側(cè),生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭一五-三零°；二.床邊備吸痰用物,按需吸痰；三.遵醫(yī)囑Q八h霧化吸入,抗炎；四.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營(yíng)養(yǎng)液；五.口腔護(hù)理:使用刷牙法進(jìn)行口腔護(hù)理,保持患者口腔清潔；六.監(jiān)測(cè)患者de體溫、血象及胸片結(jié)果.一.患者痰液逐漸減少,現(xiàn)不需吸痰；二.

二零/一體溫為三八.七,予對(duì)癥處理后無(wú)發(fā)熱；三.二六/一胸片顯示仍有感染灶；四.二八/一白細(xì)胞計(jì)數(shù)八.九五*一零九/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為七零.七*一零九/L時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一五分,屬于高危、D-二聚體為四五有下肢深靜脈血栓de風(fēng)險(xiǎn)一.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；二.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生de功能鍛煉,并每日登記護(hù)理劑量三.監(jiān)測(cè)患者deD-二聚體及凝血四項(xiàng)de結(jié)果四.建議患者家屬購(gòu)買(mǎi)彈力襪五.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超一.家屬掌握預(yù)防血栓形成de鍛煉方法.二.患者四肢彩超沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一患者臥床,甘露醇脫水、禁食,血鉀低有便秘de風(fēng)險(xiǎn)一.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；二.次日開(kāi)禁后予從胃管注入橙汁,患者制定注水計(jì)劃表,每次注入溫開(kāi)水二零零~二五零ml,分五~六次注水,每天注水一零零零~一五零零ml.三.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩,每日二-三次,以促進(jìn)腸蠕動(dòng).指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體,循序漸進(jìn),以不引起患者疲勞為準(zhǔn).四.至二一日三天內(nèi)未排便,予開(kāi)塞露注肛五.與主管醫(yī)生溝通,加用乳果糖、多潘立酮片.二一日后每一-二日排成型大便一次時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一患者昏迷,小便失禁排尿障礙一.停留尿管常規(guī)護(hù)理,定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能,爭(zhēng)取早期拔出尿管；二.二四/一拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹,予再次留置尿管；三.二八/一再次拔出尿管,使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線(xiàn)燈照射四零min,三小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿,予留置尿管.患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管.日期依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一/一九一.左上肢I(xiàn)級(jí),左下肢I(xiàn)I級(jí),右側(cè)I級(jí)二Barthel指數(shù)評(píng)分由零一.軀體移動(dòng)障礙二.廢用性肌萎縮一.入院第一天給予良肢位擺放,防止下肢屈曲攣縮和足下垂一.左側(cè)肢體肌力IV級(jí),右上肢I(xiàn)I級(jí),右下肢I(xiàn)II級(jí).二Barthel指數(shù)評(píng)分由零分二零分,可坐,勉強(qiáng)洗臉二.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主,主動(dòng)功能鍛煉為輔,手指操及足趾訓(xùn)練三.第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)三-四次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)三-四次/天、一零次/次.四.鼓勵(lì)支持:二八/一請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉二九/一坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及de日常生活活動(dòng):洗臉、梳頭等.專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo):床頭漸抬高坐位訓(xùn)練:初次坐起時(shí),預(yù)防直立性低血壓,應(yīng)采用逐漸增加角度de被動(dòng)坐起方法.可先將床頭墊起一五-三零度,休息三-,逐漸加大角度,每次增加一零-一五度,增加坐位時(shí)間五-,直至能床邊坐起,無(wú)靠位平衡練習(xí).每天坐起一h/二-三次/天,用雙手握住患者腳趾,使患者反復(fù)感覺(jué)足趾曲和伸de動(dòng)作,同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸de感覺(jué).每次二零次,每日訓(xùn)練三-四次時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)二零/一NRS二零零二評(píng)分為三分營(yíng)養(yǎng)失調(diào)de風(fēng)險(xiǎn)一.予力全平持續(xù)胃管泵入,現(xiàn)滴速六五ml/h二.每天胃管注入瘦肉湯一五零-二零零ML；三.指導(dǎo)患者買(mǎi)益力佳,每天加六勺

一.二八/一血紅蛋白為一一二g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為三.七九*一零九/L日期依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)一九/一患者左面癱,患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙:與疾病有關(guān)一.顏面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買(mǎi)凝固粉:每日用凝固粉訓(xùn)練患者de吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）一.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)二七日一患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛二夜間睡眠差三數(shù)字疼痛評(píng)分為八分疼痛播放輕音樂(lè)分散患者de注意力三零/一患者疼痛評(píng)分為六分鼓勵(lì)支持:與患者配偶、女兒溝通,讓其安撫患者,錄制孫子de視頻與其分享藥物:使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng),扶他林外涂五-六次/d,紅外線(xiàn)照射二次/d時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)二七日一患者表現(xiàn)出心情低落二面部表情少露微笑三拒絕打針?biāo)南氚纬腹芙?jīng)口進(jìn)食焦慮一.主動(dòng)與患者溝通,鼓勵(lì)其內(nèi)心de想法,對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷de看法患者積極配合治療,間中情緒不佳二.向患者和家屬講解康復(fù)程度三.與患者配偶、女兒溝通,讓其安撫患者,錄制孫子de視頻與其分享四.藥物:使用黛力新并注意其不良反應(yīng),三零日與主管醫(yī)生溝通,加用奧氮