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文檔簡介

甲方（用人單位）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：

姓名：

性別：

身份證號：

地址：

聯(lián)系電話：鑒于：

乙方于[具體日期]在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為[具體傷情]。為妥善解決乙方工傷待遇事宜，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，依據(jù)相關法律法規(guī)，達成如下協(xié)議：一、賠償金額甲方同意向乙方支付各項工傷賠償款共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該款項包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪期工資、醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、交通費等所有與此次工傷事故相關的費用。

上述賠償款為一次性終結(jié)賠償，即甲方支付上述款項后，乙方不得再就本次工傷事故向甲方主張任何其他費用或賠償。二、支付方式及時間甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。

乙方指定的銀行賬戶信息如下：

開戶銀行：

賬戶名稱：

賬號：三、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關的真實、有效的證明材料。

按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款。

對乙方的個人信息予以保密。（二）乙方權(quán)利與義務有權(quán)獲得本協(xié)議約定的賠償款。

收到賠償款后，應向甲方出具收款收據(jù)。

配合甲方辦理與工傷事故相關的手續(xù)，如提供病歷、診斷證明等材料。

承諾不再就本次工傷事故向甲方、勞動行政部門、仲裁機構(gòu)或人民法院等任何部門或機構(gòu)主張任何權(quán)利，不再以任何理由、任何方式向甲方提出任何賠償或補償要求。

不得向任何第三方泄露本協(xié)議的內(nèi)容及與本次工傷事故相關的信息。四、違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照全部賠償款的[X%]支付違約金。

若乙方違反本協(xié)議第三條第（二）款第4項、第5項約定，應向甲方返還已收取的全部賠償款，并按照全部賠償款的[X%]向甲方支付違約金。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力

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