顱腦損傷病人的護(hù)理外科護(hù)理教研室羅森亮湘南學(xué)院教學(xué)課件概述

顱腦損傷僅次于四肢損傷，占第二位，分頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷。其中腦損傷病情重、變化快、致殘率和死亡率高。第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜一、頭皮血腫(scalphematoma)按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫血腫類(lèi)型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無(wú)波動(dòng)限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動(dòng)感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動(dòng)常局限于骨縫之間

三型頭皮血腫的鑒別處理：①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。

③無(wú)血管吻合條件，應(yīng)將撕脫頭皮的皮下、帽狀腱膜層剔除，使成為全厚皮片，戳洞，再整塊植于骨膜上，創(chuàng)緣行間斷縫合。④撕脫頭皮損壞，不能植用，取大腿中厚皮作游離植皮。⑤若骨膜也撕脫，行顱骨鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮。

第二節(jié)顱骨骨折

（Cranialfracture）

本身無(wú)關(guān)緊要，關(guān)健在于是否引起血管、神經(jīng)、腦組織損傷及合并腦脊液漏，臨床分為顱蓋骨折、顱底骨折。顱骨骨折為直接暴力（顱頂）和間接暴力所致（顱底）。一、顱蓋骨折(fractureofskullvault)

多為直接暴力所致，可為線形、星形、粉碎和凹陷骨折。

表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、血腫或傷口，有時(shí)可觸及骨折凹陷重者有腦受壓現(xiàn)象。主要依靠X線照片來(lái)診斷：

1、頭顱X線攝片：Ｘ線正側(cè)位照片（凹陷骨折加攝切線位）。2、CT掃描。處理：1、線形、星形骨折－不必處理，跨過(guò)腦膜中Ａ溝骨折應(yīng)密觀察。２、粉碎性骨折－無(wú)癥狀不處理，有骨片刺入腦組織時(shí)應(yīng)取出，并縫合腦膜。３、凹陷性骨折－深度﹤１cm可不處理，﹥1cm，尤其是有壓迫癥狀的要撬起復(fù)位。４、開(kāi)放性骨折－及早清創(chuàng)、復(fù)位并除去游離骨片，應(yīng)用抗生素。二、顱底骨骨折(fractureofskillbase)

常合并腦組織損傷和腦脊液外漏，診斷依靠臨床表現(xiàn)，Ｘ線意義不太，有經(jīng)驗(yàn)者CT掃描及MRI可協(xié)助論據(jù)診斷。主要從軟組織出血情況、腦脊漏、顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面來(lái)判斷：骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽(tīng)Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見(jiàn)處理：１、骨折本身無(wú)需處理。２、一般處理－鎮(zhèn)靜、止血、止痛、抗感染、全身支持、觀察。３、對(duì)出血及腦脊液外漏者要防止顱內(nèi)感染：①取頭高位；②清潔和消毒外耳及鼻前庭；③不可沖洗、填塞、滴藥、擤鼻；④禁止從鼻腔吸痰和插胃管；⑤切忌腰穿；⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑦觀察有無(wú)顱內(nèi)感染征象。一般１周左右可自愈。４、超過(guò)１個(gè)月未愈則行腦膜修補(bǔ)術(shù)或顱骨成形術(shù)。第三節(jié)腦損傷(Cerebralinjury）

是指腦膜、腦組織、腦血管、腦N損傷?？煞郑涸l(fā)繼發(fā)閉合開(kāi)放直接暴力（加速性、減速性、旋轉(zhuǎn)性）受傷機(jī)制不同損傷的部位不同。間接暴力。一、腦震蕩（Cerebralconcussion）

概念：是指頭部受傷后，立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失及一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，無(wú)明顯腦組織損害。表現(xiàn)：１、意識(shí)障礙－傷后即出現(xiàn)，<30分鐘，昏迷時(shí)四肢松軟,淺反射與腱反射消失。（也可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱）。２、逆行健忘（近事健忘）。３、頭痛頭昏、惡心嘔吐。４、清醒后生命體征與神經(jīng)系檢查無(wú)陽(yáng)性征。5、X線、CT刪除顱骨骨折和顱內(nèi)血腫。處理：１、臥床休息1-2周，盡量減少腦力勞動(dòng)。２、對(duì)癥：頭痛、頭昏－鎮(zhèn)靜、止痛；50％ＧＳ20ml靜注。３、注意觀察，防顱內(nèi)血腫發(fā)生。

二、腦挫裂傷

（Cerebralcontusionandlaceration）

概念：外力打擊頭部引起腦膜、腦血管及腦組織破損、出血時(shí)稱(chēng)之。其特點(diǎn)：昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，程度深，有相應(yīng)的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)。表現(xiàn)：１、意識(shí)障礙昏迷長(zhǎng)，>30分鐘→數(shù)小時(shí)→數(shù)天→數(shù)月。2、局灶體征常有錐體束征，對(duì)側(cè)偏癱、感覺(jué)失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，視聽(tīng)障礙、癲癇發(fā)作等，如損傷“啞區(qū)”可無(wú)癥狀。

3、頭痛、嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝。即生命體征改變（庫(kù)欣氏綜合征）；早期－P↓R↓BP↑晚期－P↑R↑BP↓或不規(guī)則或驟停，T↑（中樞性高熱）。6、X線、CT、MRI等可見(jiàn)中線移位明顯，并可刪除顱骨骨折和血腫。

治療：１、一般治療（保持呼吸道通暢、給氧,鎮(zhèn)靜止痛、抗生素、止血?jiǎng)?，昏迷者?yīng)禁食給補(bǔ)液、物理降溫等）。２、防治腦水腫：限水限鈉、脫水劑、激素。３、抗驚厥或癲癇專(zhuān)人守護(hù)防墜床防咬傷保持呼吸道通暢硫噴妥鈉靜注。４、腰穿—適于嚴(yán)重頭痛及明顯腦膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性腦脊液20ml，隨即注入氧氣5~10ml。但有顱內(nèi)高壓者禁用或慎用。

５、手術(shù)減壓：防腦疝出現(xiàn)可切除大塊骨瓣（外減壓）或部分額極、顳極（內(nèi)減壓）。６、復(fù)蘇劑克腦昏（AET）1~2g/日溶于10％葡萄糖500ml中靜滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10％葡萄糖250ml緩慢靜滴。腦活素（Cerebroysin）10mg加入生理鹽水250ml靜滴。能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C）一個(gè)量加入高滲葡萄糖100ml靜注。三、顱內(nèi)血腫（Intracranialhematoma）

根據(jù)血腫的部位分為：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫（見(jiàn)圖），兩個(gè)以上的血腫同時(shí)存在稱(chēng)多發(fā)性血腫。占腦損傷死亡病例的40％。硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫（一）硬腦膜外血腫

（EpiduralhematomaEDH）

多為腦膜中動(dòng)脈損傷所致。表現(xiàn)：１、意識(shí)變化：昏迷→清醒→再昏迷（約占70％）２、劇烈頭痛、頻繁嘔吐３、定位體征：對(duì)側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)瞳孔散大、光反射消失。４、生命體征改變（庫(kù)欣氏綜合征）。5、輔助檢查（平片、Ｂ超、ＣＴ、MRI、頸Ａ造影）。治療：一旦確診應(yīng)爭(zhēng)分奪秒手術(shù)（止血、清除血腫）（二）硬腦膜下血腫

（SubduralhematomaSDH）

—多為大腦皮質(zhì)靜脈和小動(dòng)脈損傷所。表現(xiàn)：表現(xiàn)與硬膜外血腫相似，有以下特點(diǎn)：１、明顯意識(shí)改變，但中間清醒期不明顯。２、受傷多為對(duì)沖傷。３、腰穿有血性腦脊液。４、CT、MRI及腦血管造影可確診。治療：１、急性和亞急性－以手術(shù)為主（探查受傷對(duì)側(cè)）２、慢性多采用鉆孔沖洗、行閉式引流2~3日）。（三）腦內(nèi)血腫

（IntracerebralhematomaIDH）為腦實(shí)質(zhì)出血所形成的血腫，少見(jiàn)，往往與腦挫裂傷合并出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：１、頭痛、惡心嘔吐、生命體征改變和腦膜刺激征明顯。２、意識(shí)障礙長(zhǎng)，中間清醒期不明顯。３、缺乏定位征。４、病情多變，易形成腦疝。５、多見(jiàn)于血管彈性差的老年人。６、CT可確診。治療：１、開(kāi)顱探查，清除血腫。２、按腦挫裂傷處理。鑒別點(diǎn)腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫意識(shí)障礙昏迷<30'昏迷>30'中間清醒期生命體征正常改變改變定位征無(wú)有明顯血性腦脊液無(wú)有不定腦疝無(wú)少見(jiàn)多有治療原則保守治療保守為主手術(shù)為主三種腦損傷的鑒別四、放性顱腦損傷

（Openbraininjury）

臨床特點(diǎn)：１、頭部有傷口、出血多、多有休克。２、感染繼發(fā)腦膿腫機(jī)會(huì)多。３、傷口有開(kāi)窗作用，故顱壓增高不明顯。４、傷道愈合后易形成瘢痕，故外傷性癲癇發(fā)病率高。治療原則：１、急救（重點(diǎn)在于防治休克、保持呼吸道通暢，避免傷口感染）。２、清創(chuàng)（越早越好,盡可能保留未受損的腦組織）。３、防治感染（TAT.抗生素）。４、其他處理同腦挫裂傷（降溫、脫水）?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】焦慮消除病人焦慮頭痛適當(dāng)止能藥、盡早消除顱高壓清理呼吸道無(wú)效保持R道通暢，R平穩(wěn)，無(wú)誤吸營(yíng)養(yǎng)失調(diào)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好有感染的危險(xiǎn)顱內(nèi)及切口感染得到有效防治有廢用綜合征的危險(xiǎn)

未出現(xiàn)活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥（腦疝、出血）并發(fā)癥得到及時(shí)防治【護(hù)理措施】

（一）輕度腦損傷神清者，做好心理護(hù)理，消除病人焦慮，頭痛者適當(dāng)給鎮(zhèn)靜、止痛藥和靜注50%GS。（二）重度腦損傷保持呼吸道通暢，給氧，按昏迷病人護(hù)理。（三）病情觀察（意識(shí)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛嘔吐等，15~30分鐘一次，并做好記錄）。（四）顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)（用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀行連續(xù)監(jiān)測(cè)）。（五）體位（取斜坡臥位減輕腦水腫，昏迷者除外）。（六）控制腦水腫（少水、少鈉，脫水、利尿、激素）（七）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)）?！咀o(hù)理措施】（八）并發(fā)癥的觀察護(hù)理：1、出血—（顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，輸血、止血?jiǎng)?，并做再次手術(shù)準(zhǔn)備或行腰穿抽出血性腦脊液。2、感染—（切口、顱內(nèi)、肺部，泌尿系）注意無(wú)菌操作，應(yīng)用大量抗菌素、提高抵抗力,正確處理腦脊液外漏，防止感染引起顱高壓。3、中樞性高熱—冬眠、低溫。4、廢用綜合征—保持功能位，每天功能鍛煉，按摩等，防止肌萎縮?！咀o(hù)理措施】5、應(yīng)激性潰瘍—嘔血、黑便?？顾?、冰水洗胃、止血?jiǎng)?、補(bǔ)充血容量。6、外傷性癲癇—守護(hù)防意外、吸氧、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥。

【評(píng)價(jià)】（一）病人焦慮是否消除。（二）病人頭痛是否減輕或消失，顱內(nèi)壓是否在正常范圍。（三）病人呼吸道是否保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無(wú)誤吸。（四）病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好。（五）顱內(nèi)及切口感染是否得到有效控制。（六）病人肢體是否出現(xiàn)活動(dòng)受限的并發(fā)癥。（七）并發(fā)癥（腦疝、出血等）是否得到及時(shí)防治?！窘】到逃?、加強(qiáng)安全意識(shí)、交通規(guī)則宣傳、防意外創(chuàng)傷。2、對(duì)腦外傷后遺癥采取適當(dāng)治療措施，做好解說(shuō)工作，加強(qiáng)心理指導(dǎo)，消除心理顧慮。3、有癲癇病人，囑其服藥，提法防意外。4、對(duì)重度殘廢者，做好體能訓(xùn)練，樹(shù)立生存的信心?！拘〗Y(jié)】顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦