內(nèi)科學(xué)總論犬咬傷處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事急診護(hù)理工作15年，見(jiàn)過(guò)太多因犬咬傷而來(lái)的患者——有被自家寵物犬誤傷的老人，有追著流浪狗玩的孩童，也有深夜加班被野犬攻擊的年輕人。每次處理這類傷口，我總想起一組數(shù)據(jù)：據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年犬咬傷暴露人數(shù)超1200萬(wàn)，其中狂犬病死亡病例雖已從2007年的3300例降至2022年的13例，但“零死亡”的目標(biāo)仍未實(shí)現(xiàn)。更讓我揪心的是，許多患者因?qū)谔幚淼恼J(rèn)知偏差，錯(cuò)過(guò)了關(guān)鍵的“黃金15分鐘”：有人用嘴吸傷口，有人直接涂草藥，甚至有人覺(jué)得“沒(méi)出血就不用管”。犬咬傷絕不是簡(jiǎn)單的“皮外傷”——它可能引發(fā)狂犬病（致死率近100%）、破傷風(fēng)、細(xì)菌感染（如Pasteurella多殺巴斯德菌），嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肌腱斷裂、神經(jīng)損傷甚至截肢。作為醫(yī)護(hù)人員，我們不僅要處理傷口，更要傳遞“科學(xué)應(yīng)對(duì)”的理念。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊犬咬傷的全流程護(hù)理。02病例介紹病例介紹去年7月的一個(gè)傍晚，急診室沖進(jìn)一位抱著孩子的母親。“醫(yī)生！我兒子被狗咬了！”她懷里5歲的小宇（化名）正抽抽搭搭地哭，左小腿外側(cè)有一道3cm長(zhǎng)的撕裂傷，邊緣參差不齊，能看到滲血的脂肪組織。我蹲下身輕聲問(wèn)：“小宇，疼不疼？是哪里的狗狗咬的呀？”孩子抽噎著說(shuō)：“是…是樓下的花狗狗，它突然撲過(guò)來(lái)…”母親補(bǔ)充：“下午5點(diǎn)在小區(qū)玩，沒(méi)看到狗主人，傷口是5:20左右咬的，現(xiàn)在6:10送來(lái)?！蔽覚z查發(fā)現(xiàn)，傷口深度約0.5cm，未傷及肌腱，但有少量組織液滲出；小宇體溫36.8℃，心率110次/分（稍快，因緊張），血壓90/60mmHg（正常范圍）。最讓我注意的是，小宇攥著媽媽的衣角，眼神里滿是恐懼，而母親的手一直在抖，反復(fù)說(shuō)：“都怪我沒(méi)看緊…會(huì)不會(huì)得狂犬病?。俊边@是典型的Ⅲ級(jí)暴露（單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷），必須立刻啟動(dòng)暴露后預(yù)防（PEP）流程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要從“人”和“傷”兩個(gè)維度展開(kāi)：健康史評(píng)估致傷源：流浪犬（無(wú)免疫記錄），增加狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)；暴露時(shí)間：傷后1小時(shí)送醫(yī)（黃金處理時(shí)間為傷后2小時(shí)內(nèi)，小宇的時(shí)間窗很理想）；既往史：小宇2年前接種過(guò)全程狂犬疫苗，但未接種過(guò)加強(qiáng)針；無(wú)破傷風(fēng)疫苗接種史（最后一次百白破是4歲，已超過(guò)5年保護(hù)期）。身體評(píng)估21傷口特征：左小腿外側(cè)不規(guī)則撕裂傷，長(zhǎng)度3cm，深度達(dá)皮下脂肪層，無(wú)活動(dòng)性出血（已初步按壓止血），周?chē)つw紅腫（局部炎癥反應(yīng)）；全身狀態(tài)：無(wú)發(fā)熱、嘔吐等全身癥狀（暫未出現(xiàn)感染或狂犬病前驅(qū)表現(xiàn)）。神經(jīng)血管功能：觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，足趾活動(dòng)靈活（排除神經(jīng)肌腱損傷）；3心理社會(huì)評(píng)估患兒心理：因疼痛和驚嚇哭鬧，對(duì)醫(yī)護(hù)人員接觸（如消毒）有抗拒，反復(fù)問(wèn)“阿姨，會(huì)不會(huì)疼？”；家屬心理：母親焦慮明顯，反復(fù)確認(rèn)“打了疫苗就安全了嗎？”“傷口會(huì)不會(huì)留疤？”，存在自責(zé)情緒（“早知道不帶他去那邊玩了”）；社會(huì)支持：父親已趕到醫(yī)院，家庭關(guān)系緊密，經(jīng)濟(jì)條件良好（能配合全程疫苗接種）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與犬齒撕裂導(dǎo)致的皮膚、皮下組織損傷有關(guān)；2急性疼痛：與傷口組織損傷、炎癥反應(yīng)有關(guān)；3恐懼：與創(chuàng)傷經(jīng)歷、對(duì)狂犬病的未知風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（患兒及家屬）；4潛在并發(fā)癥：狂犬病、傷口感染、破傷風(fēng)；5知識(shí)缺乏（特定）：家屬缺乏犬咬傷后正確處理及后續(xù)預(yù)防的知識(shí)。6這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損是起點(diǎn)，疼痛和恐懼是即時(shí)反應(yīng)，并發(fā)癥是潛在威脅，知識(shí)缺乏則可能影響后續(xù)依從性。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緊急處理-癥狀緩解-風(fēng)險(xiǎn)防控-心理支持”的分層目標(biāo)，具體措施如下：目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)傷口無(wú)感染跡象，14天內(nèi)愈合傷口處理（黃金步驟）：用20%肥皂水（或弱堿性清潔劑）與流動(dòng)清水交替沖洗15分鐘（重點(diǎn)沖傷口深部），期間用無(wú)菌紗布輕壓傷口促進(jìn)污血排出；隨后用0.5%碘伏（或2-3%碘酒）消毒傷口（酒精刺激性大，兒童慎用）；因傷口較深且不規(guī)則，需由外科醫(yī)生評(píng)估是否縫合（本例因?qū)佗蠹?jí)暴露，按規(guī)范不縫合，予無(wú)菌敷料覆蓋）。預(yù)防感染：遵醫(yī)囑予阿莫西林克拉維酸鉀（覆蓋多殺巴斯德菌等犬咬傷常見(jiàn)致病菌）口服3天，觀察有無(wú)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)；每日換藥1次，觀察傷口是否紅腫、滲液（感染早期表現(xiàn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)患兒疼痛評(píng)分≤3分（FLACC評(píng)分法）非藥物干預(yù)：用玩具分散小宇注意力（他喜歡奧特曼，我們借了同事孩子的玩具），播放兒歌；操作時(shí)動(dòng)作輕柔（如消毒前說(shuō)“小宇，我們像奧特曼打怪獸一樣，把傷口的細(xì)菌趕跑好不好？”）；藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分4分（FLACC評(píng)分：踢腿、身體扭動(dòng)）時(shí)，予對(duì)乙酰氨基酚混懸液（10mg/kg）口服，30分鐘后復(fù)查評(píng)分降至2分（安靜、偶有皺眉）。目標(biāo)3：2小時(shí)內(nèi)患兒及家屬恐懼情緒緩解（家屬焦慮量表評(píng)分≤40分）患兒安撫：蹲下來(lái)平視小宇，用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋操作（“阿姨輕輕擦藥，就像涂草莓醬一樣，很快就不疼啦”），允許媽媽全程陪同；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：用圖示講解狂犬病暴露分級(jí)（小宇屬Ⅲ級(jí)，需打疫苗+免疫球蛋白），強(qiáng)調(diào)“及時(shí)處理比‘狗是否帶病’更重要”；告知“狂犬病疫苗保護(hù)期3個(gè)月，超過(guò)需加強(qiáng)，小宇2年前的疫苗已失效”，緩解其“之前打過(guò)就安全”的誤區(qū)；同時(shí)肯定家長(zhǎng)“1小時(shí)內(nèi)送醫(yī)”的正確行為，減輕自責(zé)（“您做得特別好，這對(duì)孩子的預(yù)后非常關(guān)鍵”）。目標(biāo)4：住院/隨訪期間無(wú)狂犬病、感染、破傷風(fēng)發(fā)生狂犬病預(yù)防：傷后2小時(shí)內(nèi)注射抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG），按20IU/kg計(jì)算（小宇18kg，予360IU），將1/2劑量浸潤(rùn)注射于傷口周?chē)ㄊＳ?/2肌注）；同時(shí)啟動(dòng)狂犬疫苗“2-1-1”程序（第0天2劑，第7天、21天各1劑，三角肌注射）；護(hù)理目標(biāo)與措施破傷風(fēng)預(yù)防：因小宇超過(guò)5年未接種破傷風(fēng)疫苗，予破傷風(fēng)人免疫球蛋白250IU肌注（過(guò)敏者用破傷風(fēng)抗毒素，但需皮試）；感染監(jiān)測(cè)：每日詢問(wèn)小宇“傷口有沒(méi)有更疼？”“有沒(méi)有發(fā)燙？”，觀察體溫（感染常伴低熱）、傷口滲出物（膿性提示感染），本例3天后傷口無(wú)紅腫，順利拆線。目標(biāo)5：家屬掌握傷口護(hù)理、疫苗接種及異常識(shí)別知識(shí)書(shū)面指導(dǎo)：發(fā)放《犬咬傷后注意事項(xiàng)》卡片，標(biāo)注“每日碘伏消毒1次”“避免抓撓傷口”“忌辛辣、海鮮”；01口頭強(qiáng)調(diào)：“狂犬疫苗必須全程接種，漏打會(huì)影響效果”“如果孩子出現(xiàn)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、傷口流膿，立即來(lái)醫(yī)院”；02反問(wèn)確認(rèn)：“阿姨，您說(shuō)說(shuō)看，回家后傷口要怎么處理？”（母親答：“用碘伏輕輕擦，不碰水，每天一次”），確保理解。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理犬咬傷的并發(fā)癥可能“潛伏”或“急發(fā)”，護(hù)理中需“眼觀六路”：狂犬?。ㄗ顑措U(xiǎn)）觀察重點(diǎn)：前驅(qū)期（傷后1-3個(gè)月）：低熱、乏力、傷口周?chē)佔(zhàn)吒校ㄌ禺愋园Y狀）；興奮期：恐水（見(jiàn)水、聞水聲即喉肌痙攣）、恐風(fēng)、流涎；麻痹期：肌肉弛緩、呼吸衰竭。護(hù)理措施：雖然小宇已規(guī)范接種疫苗，但仍需告知家屬“如有上述癥狀，立即隔離送醫(yī)”；病房?jī)?nèi)避免強(qiáng)光、噪音刺激（狂犬病患者極度敏感）；醫(yī)護(hù)接觸時(shí)戴手套、護(hù)目鏡（唾液有傳染性）。傷口感染（最常見(jiàn)）觀察重點(diǎn)：傷后3-5天是高發(fā)期，表現(xiàn)為傷口紅腫擴(kuò)大（>2cm）、觸痛明顯、滲液變渾濁（膿性）、體溫>38℃；護(hù)理措施：加強(qiáng)換藥（必要時(shí)取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；指導(dǎo)家屬“如果紗布濕了，及時(shí)來(lái)醫(yī)院換”；感染嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如克林霉素）。破傷風(fēng)觀察重點(diǎn)：潛伏期7-8天，表現(xiàn)為咀嚼無(wú)力、苦笑面容、角弓反張（背部肌肉強(qiáng)直）；護(hù)理措施：保持病房安靜（聲光刺激可誘發(fā)痙攣）；備開(kāi)口器（防舌咬傷）；一旦發(fā)生，予破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素，同時(shí)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。小宇的護(hù)理中，我們每天隨訪其體溫、傷口情況，第5天家長(zhǎng)反饋“孩子能跑能跳，傷口結(jié)了小痂”，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。07健康教育健康教育犬咬傷的健康教育要“分階段、分對(duì)象”，既要解決“當(dāng)下怎么做”，也要預(yù)防“未來(lái)再發(fā)生”。急性期（就診時(shí)）對(duì)患兒：用童話語(yǔ)言解釋“狗狗可能生氣了，我們不可以隨便摸陌生狗狗，尤其是它吃飯、睡覺(jué)的時(shí)候”；對(duì)家長(zhǎng)：強(qiáng)調(diào)“傷口沖洗比消毒更重要”（曾遇到家長(zhǎng)直接涂紫藥水，導(dǎo)致病毒殘留）；“免疫球蛋白必須在24小時(shí)內(nèi)打，疫苗超過(guò)48小時(shí)也有效，但越早越好”；“不要用嘴吸傷口（可能傳染病毒）”?；謴?fù)期（出院后1-2周）傷口護(hù)理：“痂皮要讓它自己掉，不要摳，否則會(huì)留疤”；“洗澡時(shí)用防水貼保護(hù)傷口，避免長(zhǎng)時(shí)間浸泡”；疫苗隨訪：“第7天記得來(lái)打第二針疫苗，我們會(huì)提前發(fā)信息提醒”；“如果孩子感冒發(fā)燒，疫苗可以推遲，但要告知醫(yī)生”。急性期（就診時(shí)）長(zhǎng)期預(yù)防（貫穿生活）行為指導(dǎo)：“遛狗要牽繩，避免孩子接近未拴繩的犬只”；“教育孩子‘不逗狗、不跑開(kāi)（狗會(huì)追）、不直視陌生狗眼睛’”；寵物管理：“如果養(yǎng)寵物犬，每年按時(shí)打狂犬疫苗，這不僅保護(hù)狗狗，也保護(hù)家人”。小宇媽媽后來(lái)發(fā)微信說(shuō)：“現(xiàn)在帶孩子出門(mén)，我都會(huì)注意周?chē)袥](méi)有狗，還教他‘看到狗狗先問(wèn)阿姨能不能摸’。”這讓我覺(jué)得，健康教育的意義不僅是處理一次傷口，更是改變一個(gè)家庭的安全意識(shí)。08總結(jié)總結(jié)從接到小宇的那一刻到他康復(fù)，我深刻體會(huì)到：犬咬傷的護(hù)理不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單，而是“預(yù)防-治療-教育”的閉環(huán)。我們既要像“外科醫(yī)生”一樣精準(zhǔn)處理傷口，像“心理醫(yī)生”一樣安撫恐懼，更要像“健康導(dǎo)師”一樣傳遞科學(xué)知識(shí)。這