內(nèi)科學(xué)總論心理衛(wèi)生健康課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在三甲醫(yī)院內(nèi)科病房工作近十年的臨床護士，我常想起帶教老師說過的一句話：“內(nèi)科患者的病，三分在軀體，七分在人心?！边@些年在消化科、心內(nèi)科、呼吸科輪轉(zhuǎn)，我越來越深切地體會到：當(dāng)一個捂著肚子喊“脹得睡不著”的肝硬化患者反復(fù)追問“我是不是快不行了”時，當(dāng)冠心病老人攥著硝酸甘油瓶手抖著說“今晚肯定要犯病”時，當(dāng)慢阻肺阿姨因為長期氧療拒絕家屬探視、躲在被子里偷偷哭時——他們的痛苦，遠不止于化驗單上的異常值或儀器上的波形。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的普及，心理衛(wèi)生健康在內(nèi)科疾病診療中的權(quán)重與日俱增。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，約30%的內(nèi)科患者合并焦慮或抑郁障礙，而這些負性情緒會直接影響疾病轉(zhuǎn)歸：焦慮可能誘發(fā)心絞痛、加重高血壓；抑郁會抑制免疫功能，延緩術(shù)后愈合；長期心理應(yīng)激甚至可能成為糖尿病、消化性潰瘍的誘因。作為臨床護理工作者，我們不僅要關(guān)注患者的體溫、血壓、尿量，更要成為他們心理防線的“守門人”。前言今天，我想以一個真實的臨床案例為線索，和大家聊聊內(nèi)科患者心理衛(wèi)生健康的評估、干預(yù)與照護。這個案例里的患者，或許就藏著你我病房里常見的影子。02病例介紹病例介紹去年秋天，心內(nèi)科收了一位68歲的患者王伯。他因“反復(fù)胸痛3年，加重1周”入院，既往有冠心病史，2年前曾行冠脈支架植入術(shù)，近1周無明顯誘因出現(xiàn)夜間胸骨后悶痛，每次持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油可緩解。入院時心電圖提示ST段輕度壓低，心肌酶譜正常，初步診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”。但讓我印象深刻的，不是他的軀體癥狀，而是他的狀態(tài)：辦理入院時，他反復(fù)確認“護士，我的病床離護士站近嗎？”；測血壓時，右手始終攥著隨身帶來的急救藥盒；責(zé)任護士做入院宣教，他打斷三次問“我這個病是不是隨時會心梗？”“支架會不會掉？”。更讓家屬擔(dān)憂的是，近1個月他幾乎沒睡過整覺，總說“半夜一閉眼就夢見自己倒在衛(wèi)生間”，白天則盯著墻上的鐘表，每過1小時就要摸脈搏。他的女兒悄悄告訴我：“我爸以前挺開朗的，自從鄰居張叔心梗走了，他就像變了個人，現(xiàn)在家里血壓計、心電圖機買了一堆，我們說多了他還急?！辈±榻B這讓我想起《內(nèi)科學(xué)》教材里的一句話：“慢性疾病患者的心理反應(yīng)，往往比急性病更復(fù)雜?！蓖醪那闆r，正是典型的“疾病相關(guān)焦慮”——軀體癥狀與心理應(yīng)激形成惡性循環(huán)，若不及時干預(yù)，可能進一步影響治療依從性甚至誘發(fā)急性事件。03護理評估護理評估要解開王伯的“心鎖”，首先得全面評估他的心理狀態(tài)。我們采用了“生物-心理-社會”三維評估法，具體過程如下：生理評估030201生命體征：入院時BP145/90mmHg（平時120/80mmHg），HR95次/分（靜息時通常70-80次/分），提示交感神經(jīng)興奮；癥狀觀察：胸痛多發(fā)生在夜間22:00-2:00，與情緒緊張時段高度重合，含服硝酸甘油后5分鐘緩解，無放射痛及瀕死感，不符合典型心絞痛表現(xiàn)；實驗室指標(biāo)：BNP（腦鈉肽）正常，動態(tài)心電圖未見持續(xù)性ST-T改變，排除心力衰竭及嚴重心肌缺血；心理評估主觀訪談：采用“開放式提問+共情回應(yīng)”，引導(dǎo)王伯表達感受。他說：“我現(xiàn)在聽見救護車響就心慌，張叔走那天，他老伴兒給我打電話，說‘老王啊，你可得注意’……我一閉眼就是他躺搶救室的樣子?！保涣勘頊y評：使用GAD-7（廣泛性焦慮量表）評分12分（≥10分為中度焦慮），PHQ-9（抑郁量表）評分6分（無抑郁），提示以焦慮為主；行為觀察：查房時頻繁核對輸液標(biāo)簽、反復(fù)檢查床頭呼叫器、拒絕家屬離開病房超過30分鐘；社會支持系統(tǒng)評估家庭支持：女兒是小學(xué)老師，平時陪伴時間較多，但常因“別瞎想”“醫(yī)生都說沒事”等說教式回應(yīng)引發(fā)矛盾；社會角色：退休前是工廠技術(shù)員，性格嚴謹、追求掌控感，患病后自覺“成了家人負擔(dān)”；經(jīng)濟狀況：醫(yī)保覆蓋良好，無經(jīng)濟壓力，但對“未知醫(yī)療支出”存在擔(dān)憂；評估后我們發(fā)現(xiàn)：王伯的軀體癥狀（胸痛、血壓升高）與焦慮情緒高度相關(guān)，而焦慮的核心源于“對疾病失控的恐懼”——他將鄰居的死亡與自身病情過度關(guān)聯(lián)，形成了“我也會突然死亡”的災(zāi)難化認知。04護理診斷護理診斷0102基于評估結(jié)果，我們梳理出以下3個主要護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不確定性及目睹他人不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“總擔(dān)心半夜犯病沒人發(fā)現(xiàn)”，家屬反映“最近總半夜起來看心電圖機”；睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮情緒及軀體不適（夜間胸痛）有關(guān)依據(jù)：日均睡眠＜4小時，多為淺睡眠，晨起訴“全身乏力”，夜間胸痛發(fā)作與情緒緊張時段重合；知識缺乏（特定）：缺乏疾病相關(guān)知識及心理調(diào)節(jié)方法依據(jù)：對冠心病病理機制、支架術(shù)后注意事項認知片面（如認為“支架會移位”），未掌握有效緩解焦慮的技巧；這三個診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠不足加重軀體不適，軀體不適又強化焦慮，形成“焦慮-軀體癥狀-更焦慮”的惡性循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對王伯的情況，我們制定了“短期緩解癥狀、中期糾正認知、長期建立心理韌性”的分層目標(biāo)，并采取多維度干預(yù)措施：短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：焦慮情緒緩解，睡眠改善環(huán)境干預(yù)：將王伯調(diào)整至靠窗、離護士站較近的病房（滿足“安全需求”），夜間留一盞暖光小夜燈（減少黑暗中的恐懼聯(lián)想），與家屬溝通“夜間輪流陪伴，但避免過度關(guān)注”（防止家屬焦慮傳遞）；癥狀管理：夜間10點前指導(dǎo)其使用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），配合輕音樂（選擇他年輕時喜歡的民歌），觀察到胸痛發(fā)作時，先安撫情緒（“我陪著您，先慢慢呼吸”）再評估生命體征（避免直接遞硝酸甘油強化“必須用藥”的心理依賴）；藥物輔助：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期（3天）小劑量使用阿普唑侖（0.4mg睡前），并提前告知“這是幫助您睡覺的藥，不會成癮”（消除對藥物的恐懼）；短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：焦慮情緒緩解，睡眠改善（二）中期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：糾正災(zāi)難化認知，建立正確疾病認知認知行為療法（CBT）：通過“事件-想法-情緒”三角模型，引導(dǎo)王伯識別負性思維。例如，他說“今晚肯定犯病”時，我們一起回顧：“最近3天夜間您有幾次真的胸痛？”（實際2次）“胸痛時血壓、心率是多少？”（130/85mmHg，85次/分，均在安全范圍），用客觀數(shù)據(jù)反駁“會猝死”的災(zāi)難化想法；疾病知識教育：用“支架模型”演示支架原理（“就像給水管撐了個彈簧，不會移位”），結(jié)合他的冠脈造影報告（“您的血管狹窄最重的地方只有50%，支架處很通暢”），用具體圖像替代模糊恐懼；家屬協(xié)同干預(yù)：單獨與王伯女兒溝通，教她“非評判性傾聽”（如不說“別瞎想”，而是“爸，你害怕的時候具體在擔(dān)心什么？”），并一起制定“每日正向反饋表”（記錄王伯當(dāng)天“沒查心電圖”“睡了2小時”等進步）；長期目標(biāo)（出院前）：掌握心理調(diào)節(jié)技巧，建立康復(fù)信心放松訓(xùn)練：教王伯“漸進式肌肉放松”（從腳趾到頭部依次緊繃-放松），并錄制指導(dǎo)音頻讓他每天練習(xí)；社交支持重建：聯(lián)系心內(nèi)科“心臟康復(fù)俱樂部”，安排他與一位術(shù)后5年、狀態(tài)良好的老患者視頻交流（“榜樣效應(yīng)”比說教更有效）；制定“可控清單”：和他一起列出“我能做的事”（如按時服藥、監(jiān)測血壓、每天散步20分鐘），“我不用操心的事”（如支架是否移位、鄰居的病情），強化掌控感；06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)科患者的心理問題若未及時干預(yù)，可能誘發(fā)或加重軀體并發(fā)癥。在王伯的護理中，我們重點關(guān)注了以下兩點：焦慮誘發(fā)的心絞痛加重觀察要點：胸痛發(fā)作是否與情緒波動（如家屬離開、聽到急救聲）相關(guān)，發(fā)作時是否伴隨過度換氣（呼吸＞25次/分）、手指麻木（呼吸性堿中毒表現(xiàn)）；護理措施：發(fā)現(xiàn)情緒波動時，立即陪伴并引導(dǎo)腹式呼吸（“跟著我，吸氣——鼓肚子，呼氣——縮肚子”），必要時用紙袋罩住口鼻（糾正堿中毒），同時評估胸痛性質(zhì)（與器質(zhì)性胸痛鑒別：心理性胸痛多為悶脹感、范圍彌散，器質(zhì)性多為壓榨性、固定位置）；睡眠障礙導(dǎo)致的血壓波動觀察要點：每日監(jiān)測晨起血壓（睡眠不足時血壓易升高），記錄睡眠時長與血壓的相關(guān)性；護理措施：避免夜間進行不必要的治療操作（如非必要的靜脈采血），指導(dǎo)睡前30分鐘溫水泡腳、飲用溫牛奶（避免咖啡、茶），若連續(xù)2天睡眠＜3小時，及時與醫(yī)生溝通調(diào)整干預(yù)方案；經(jīng)過10天的系統(tǒng)護理，王伯的GAD-7評分降至6分（輕度焦慮），夜間睡眠可達5-6小時，胸痛發(fā)作頻率從“幾乎每晚”減少到“2天1次”，且能在情緒波動時主動使用呼吸法緩解。出院時，他笑著說：“護士，我把家里的心電圖機收起來了，你們教的呼吸法比看機器管用！”07健康教育健康教育內(nèi)科患者的心理衛(wèi)生健康照護，絕不僅限于住院期間。我們?yōu)橥醪贫朔蛛A段健康教育計劃：1.住院期（出院前3天）知識強化：發(fā)放“冠心病心理調(diào)節(jié)手冊”（圖文版，重點標(biāo)注“焦慮時可做的3件事”）；家庭指導(dǎo)：教會家屬“情緒預(yù)警信號識別”（如王伯出現(xiàn)頻繁摸胸口、嘆氣增多時，提示焦慮升級）；隨訪計劃：預(yù)約心內(nèi)科門診+心理科聯(lián)合隨訪（2周后首次），建立“癥狀-情緒日記”（記錄每日胸痛次數(shù)、情緒評分、調(diào)節(jié)方法效果）；健康教育2.出院后1-3個月遠程支持：通過醫(yī)院“心臟康復(fù)”微信公眾號推送每周微課（如“秋季冠心病患者情緒管理”），責(zé)任護士每周電話隨訪（重點關(guān)注睡眠、情緒及日記記錄）；社區(qū)聯(lián)動：聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將王伯納入“慢性病心理支持小組”，每月參加1次線下活動（如正念冥想工作坊）；長期（3個月后）自我管理強化：鼓勵王伯擔(dān)任“患者志愿者”，分享自己的康復(fù)經(jīng)歷（助人行為可提升自我價值感）；生活方式整合：將心理調(diào)節(jié)融入日常（如晨練時加入八段錦、晚飯后與老伴兒散步聊天），減少“因病廢事”（如恢復(fù)以前的釣魚愛好）；08總結(jié)總結(jié)王伯的案例，是內(nèi)科患者心理衛(wèi)生健康問題的一個縮影。它讓我更深切地認識到：在生物醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，我們更需要蹲下來，聽聽患者“沒說出口的恐懼”，看看他們“藏在化驗單背