內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病的冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“冠心病患者的生死，有時(shí)候就藏在斑塊的‘脾氣’里——穩(wěn)定的斑塊像塊老樹根，扎根深、質(zhì)地硬，不容易出事；不穩(wěn)定的斑塊卻像顆‘不定時(shí)炸彈’，說不定哪天就破了，把血管堵個(gè)嚴(yán)嚴(yán)實(shí)?！边@句話我記了十幾年，也在臨床中反復(fù)驗(yàn)證。冠心病是我國(guó)居民死亡的“頭號(hào)殺手”之一，最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冠心病患者已超1100萬，且每年新增病例仍在攀升。而冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，直接決定了患者是處于“相對(duì)安全”的穩(wěn)定型心絞痛階段，還是隨時(shí)可能進(jìn)展為急性冠脈綜合征（ACS），甚至心源性猝死。斑塊為什么會(huì)“不穩(wěn)定”？如何評(píng)估它的“脾氣”？作為臨床護(hù)理工作者，我們又該如何通過細(xì)致的觀察、干預(yù)和教育，幫助患者“馴服”這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)？這正是今天要和大家探討的核心。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我上個(gè)月管過的患者——老陳，55歲，貨車司機(jī)，是典型的“三高”+吸煙人群。他來急診時(shí)捂著胸口說：“護(hù)士，我這胸疼得像壓了塊大石頭，從嗓子眼兒一直竄到左胳膊，出了一身汗，半小時(shí)都沒緩過來?！弊穯柌∈罚豪详愑?0年高血壓史，平時(shí)只在頭暈時(shí)吃降壓藥，血壓波動(dòng)在140-160/90-100mmHg；吸煙25年，每天1包；最近3個(gè)月爬2層樓就胸悶，休息5分鐘能緩解，但這次疼得比以往劇烈，含了2片硝酸甘油都沒管用。急診檢查：心電圖顯示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml（正常＜0.04）；冠脈CTA提示右冠狀動(dòng)脈中段非鈣化斑塊，管腔狹窄約70%，斑塊表面毛糙，局部可見“龕影”（提示斑塊破裂前兆）。結(jié)合癥狀和檢查，醫(yī)生初步診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定”。病例介紹老陳的病例像面鏡子——他的高血壓控制差、長(zhǎng)期吸煙、近期癥狀加重，都是斑塊“變壞”的信號(hào)。而我們護(hù)理的第一步，就是從這些蛛絲馬跡中，精準(zhǔn)評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單測(cè)個(gè)血壓、問句“疼不疼”，而是要像偵探一樣，從“主觀+客觀”“現(xiàn)在+過去”“身體+心理”多維度收集信息，拼出斑塊狀態(tài)的“全景圖”。主觀資料評(píng)估——患者的“自我訴說”是關(guān)鍵線索我蹲在老陳床頭，拉著他的手問：“叔，您這次疼和之前有啥不一樣？”他皺著眉說：“以前是爬樓梯累著了才疼，歇會(huì)兒就好；這次坐那兒喝水突然就疼，疼得直冒冷汗，后背都濕了?！边@就是典型的“癥狀變化”——誘因從勞力性變?yōu)殪o息性，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（＞20分鐘），硝酸甘油效果變差，都是斑塊不穩(wěn)定的“預(yù)警信號(hào)”。還要問細(xì)節(jié)：疼痛性質(zhì)（壓榨感、燒灼感？）、放射部位（左肩、下頜？）、伴隨癥狀（惡心、呼吸困難？）。老陳說“疼得直想嘔”，這可能是迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，提示心肌缺血范圍較大；而他妻子補(bǔ)充：“最近他總說夜里睡覺胸口發(fā)悶，得坐起來緩會(huì)兒?！边@屬于“靜息心絞痛”，更是斑塊不穩(wěn)定的高危特征?？陀^資料評(píng)估——數(shù)據(jù)和檢查是“硬證據(jù)”生命體征與基礎(chǔ)指標(biāo)：老陳入院時(shí)血壓158/96mmHg（高于平時(shí)），心率102次/分（平時(shí)70-80），這是疼痛和應(yīng)激導(dǎo)致的代償反應(yīng)；體溫36.8℃（無感染），呼吸22次/分（稍快，可能因缺氧）。這些指標(biāo)的波動(dòng)，提示機(jī)體處于“應(yīng)激狀態(tài)”，斑塊可能正在“活躍”。實(shí)驗(yàn)室檢查：除了cTnI輕度升高（提示微小心肌損傷），我們重點(diǎn)關(guān)注炎癥指標(biāo)——超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）8.2mg/L（正常＜3），脂蛋白(a)[Lp(a)]650mg/L（正常＜300）。這兩項(xiàng)升高，說明斑塊內(nèi)炎癥活躍，纖維帽變薄，穩(wěn)定性下降?？陀^資料評(píng)估——數(shù)據(jù)和檢查是“硬證據(jù)”影像學(xué)與功能評(píng)估：冠脈CTA的斑塊特征（是否鈣化、表面是否光滑、有無潰瘍）是評(píng)估穩(wěn)定性的“金指標(biāo)”。老陳的斑塊是“非鈣化斑塊”（軟斑），表面毛糙有龕影，屬于易損斑塊；而鈣化斑塊像“硬殼”，反而更穩(wěn)定。此外，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（老陳因癥狀重未做）或動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）可捕捉無癥狀心肌缺血，也是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的輔助手段。危險(xiǎn)因素管理現(xiàn)狀：老陳的高血壓未規(guī)律服藥（最近1個(gè)月僅測(cè)過1次血壓）、吸煙未戒（入院時(shí)口袋里還裝著半盒煙）、血脂未查過（入院后查L(zhǎng)DL-C3.8mmol/L，遠(yuǎn)高于目標(biāo)值＜1.8）。這些“管理漏洞”都是斑塊惡化的“幫兇”。心理社會(huì)評(píng)估——情緒是“隱形推手”老陳攥著床頭說：“我這病是不是要放支架？花這么多錢，家里還有倆娃上學(xué)……”焦慮指數(shù)（GAD-7評(píng)分）7分（輕度焦慮）。研究顯示，長(zhǎng)期焦慮會(huì)激活交感神經(jīng)，升高血壓和心率，增加斑塊剪切力，促進(jìn)破裂。所以，心理狀態(tài)也是評(píng)估穩(wěn)定性的重要維度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，老陳的護(hù)理診斷可以歸納為以下幾點(diǎn)，每一條都緊扣“斑塊穩(wěn)定性”這個(gè)核心：1急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定、心肌缺血缺氧有關(guān)2依據(jù)：主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評(píng)分7分（0-10分），伴大汗、惡心；心電圖ST段壓低。3知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）：與未系統(tǒng)接受冠心病斑塊管理教育有關(guān)4依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)吸煙、高脂飲食的危害認(rèn)知不足；詢問“斑塊是啥？為啥會(huì)破？”5潛在并發(fā)癥：斑塊破裂導(dǎo)致急性心肌梗死、惡性心律失常6依據(jù)：斑塊為非鈣化軟斑，表面毛糙；hs-CRP、Lp(a)升高；靜息心絞痛發(fā)作。7焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問治療費(fèi)用，睡眠差（夜間僅睡3小時(shí)），GAD-7評(píng)分7分。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，圍繞“緩解癥狀、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防并發(fā)癥、提升自我管理”展開。針對(duì)老陳，我們制定了以下目標(biāo)和措施：短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：緩解疼痛，穩(wěn)定斑塊狀態(tài)目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（NRS≤3分）；24小時(shí)內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下，心率60-80次/分；焦慮評(píng)分降至5分以下。措施：疼痛管理：立即協(xié)助取半臥位，持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）；遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（間隔5分鐘可重復(fù)，最多3次），觀察15分鐘后疼痛未緩解，及時(shí)通知醫(yī)生；同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓（每15分鐘1次），警惕血壓過低（＜90/60mmHg）。老陳含第2片后10分鐘說“疼輕了點(diǎn)”，NRS降到5分，30分鐘后復(fù)查心電圖ST段回落，說明措施有效。穩(wěn)定斑塊的核心用藥護(hù)理：短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：緩解疼痛，穩(wěn)定斑塊狀態(tài)①抗血小板：頓服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（防止斑塊破裂處血栓形成），觀察有無牙齦出血、黑便（出血風(fēng)險(xiǎn)）；②調(diào)脂穩(wěn)斑：予瑞舒伐他汀20mg口服（夜間服用，因膽固醇合成高峰在夜間），告知“這藥不是降血脂就停藥，要長(zhǎng)期吃穩(wěn)定斑塊”；③控制血壓心率：美托洛爾25mgbid（降低心肌耗氧，減少斑塊剪切力），用藥后監(jiān)測(cè)心率（不低于55次/分）。心理安撫：坐在老陳床邊拉家常：“叔，您貨車開了20多年，肯定知道車要定期保養(yǎng)，咱這血管也得‘保養(yǎng)’。您現(xiàn)在配合治療，斑塊穩(wěn)定了，說不定還能繼續(xù)開車呢！”同時(shí)讓家屬陪床，減少孤獨(dú)感；教他深呼吸（用鼻吸氣4秒，屏息2秒，用口呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘，老陳說“做完確實(shí)沒那么慌了”。短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：緩解疼痛，穩(wěn)定斑塊狀態(tài)（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間-出院3個(gè)月）：提升自我管理，維持斑塊穩(wěn)定目標(biāo)：出院前能復(fù)述“斑塊穩(wěn)定的3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（規(guī)律服藥、控制三高、戒煙）”；3個(gè)月內(nèi)LDL-C＜1.8mmol/L，血壓＜130/80mmHg，完全戒煙。措施：生活方式干預(yù)：①飲食指導(dǎo)：用“拳頭法則”教老陳——每餐1拳主食（粗雜糧為主）、1拳蛋白質(zhì)（魚、雞）、2拳蔬菜（深色為主），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品（老陳最愛吃的“油潑面”換成了雜糧面）；②運(yùn)動(dòng)康復(fù)：病情穩(wěn)定后（胸痛消失24小時(shí)），從床邊坐起（5分鐘/次，2次/天）→室內(nèi)慢走（10分鐘/次，2次/天），強(qiáng)調(diào)“以不誘發(fā)胸痛為限”；短期目標(biāo)（24-48小時(shí)）：緩解疼痛，穩(wěn)定斑塊狀態(tài)用藥依從性強(qiáng)化：做了張“服藥卡片”，正面畫表格（時(shí)間、藥名、劑量），背面寫“漏服怎么辦”（比如他汀漏服當(dāng)天補(bǔ)上，超過12小時(shí)跳過）；每次發(fā)藥時(shí)問：“叔，今天吃的這藥是干啥的？”老陳從“降血脂的”到“穩(wěn)定斑塊、防止血管堵的”，逐漸理解了用藥意義。家庭支持系統(tǒng)建立：?jiǎn)为?dú)和老陳妻子溝通：“阿姨，叔的病得靠您盯著——他要是偷偷抽煙，您得把煙藏起來；做飯少放鹽，他要是嫌淡，您就給他切點(diǎn)小黃瓜蘸醬。”妻子連連點(diǎn)頭：“我記著呢，以前總由著他，現(xiàn)在得管嚴(yán)點(diǎn)?！雹劢錈熤С郑郝?lián)系醫(yī)院戒煙門診，開尼古丁貼片（貼在手臂，每天1片），和老陳約定“出院1周內(nèi)每天少抽5支，1個(gè)月內(nèi)戒斷”，他開玩笑說：“護(hù)士，我把煙盒鎖車?yán)锪?，您監(jiān)督我！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理斑塊不穩(wěn)定的最大風(fēng)險(xiǎn)是破裂，一旦破裂，血小板聚集形成血栓，可能導(dǎo)致急性心梗（AMI）、惡性心律失常，甚至猝死。我們護(hù)士必須“眼尖、手快、腦靈”，提前識(shí)別先兆，快速干預(yù)。斑塊破裂的先兆觀察老陳這樣的患者，我們重點(diǎn)觀察：癥狀變化：疼痛突然加重（NRS＞7分）、含硝酸甘油無效、持續(xù)＞30分鐘；生命體征：血壓驟降（＜90/60mmHg）或驟升（＞180/110mmHg），心率＞120次/分或＜50次/分；心電圖：ST段抬高＞1mm（AMI特征）、出現(xiàn)新的Q波、室性早搏＞5次/分；心肌酶：cTnI每3小時(shí)復(fù)查1次，若較前升高3倍以上，提示心肌壞死。并發(fā)癥的應(yīng)急護(hù)理如果老陳出現(xiàn)斑塊破裂導(dǎo)致AMI，我們的流程是：立即行動(dòng)：囑絕對(duì)臥床，停止一切活動(dòng)；高流量吸氧（4-6L/min）；連接除顫儀，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；用藥急救：遵醫(yī)囑靜推嗎啡3mg（鎮(zhèn)痛、降低耗氧），靜脈輸注替羅非班（抗血小板）；快速轉(zhuǎn)運(yùn)：10分鐘內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、抽血、簽署知情同意），聯(lián)系導(dǎo)管室，30分鐘內(nèi)送PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）；術(shù)后監(jiān)護(hù)：PCI后觀察穿刺點(diǎn)有無出血（沙袋壓迫6小時(shí)）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（每30分鐘1次），監(jiān)測(cè)心肌酶變化（術(shù)后6、12、24小時(shí)復(fù)查）。心律失常的預(yù)防與處理斑塊破裂或心肌缺血可能誘發(fā)室速、室顫。我們會(huì)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)看QT間期（延長(zhǎng)提示易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速）；準(zhǔn)備好急救車（腎上腺素、胺碘酮、除顫儀）；若發(fā)現(xiàn)室速（寬大畸形QRS波，頻率＞100次/分），立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg；若室顫，立即非同步電除顫（200J起始）。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單就算完”，而是要“因人而異、反復(fù)強(qiáng)化”。針對(duì)老陳，我們分三個(gè)階段開展：住院期：建立“斑塊穩(wěn)定”的基本認(rèn)知用“斑塊的自白”給老陳做科普：“叔，您血管里的斑塊就像個(gè)‘爛蘋果’——表面有破口（龕影），里面是油脂（脂質(zhì)核心），外面的‘皮’（纖維帽）薄得像紙。我們現(xiàn)在吃藥（他?。┦亲尅ぁ兒瘢选疇€蘋果’包??；抗血小板藥是防止‘破口’處長(zhǎng)血栓。您要是繼續(xù)抽煙、不吃降壓藥，‘皮’會(huì)越來越薄，說不定哪天就破了?！背鲈呵埃赫莆铡白晕冶O(jiān)測(cè)”的硬技能教老陳和家屬：癥狀監(jiān)測(cè)：記錄“胸痛日記”（時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式），出現(xiàn)“新疼、更疼、時(shí)間更長(zhǎng)”立即就醫(yī)；指標(biāo)監(jiān)測(cè)：買個(gè)電子血壓計(jì)（教會(huì)妻子使用），每天早晚測(cè)血壓（記錄在本子上）；出院1個(gè)月復(fù)查血脂（重點(diǎn)看LDL-C）、hs-CRP；用藥提醒：手機(jī)設(shè)鬧鐘（早上7點(diǎn)降壓藥、晚上8點(diǎn)他汀），藥盒分7格（每天1格），避免漏服。出院后：構(gòu)建“長(zhǎng)期穩(wěn)定”的支持網(wǎng)加入醫(yī)院“冠心病患者俱樂部”，每月參加1次講座（主題：斑塊管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)）；01和家庭醫(yī)生簽約，每3個(gè)月隨訪1次（調(diào)整用藥、評(píng)估斑塊穩(wěn)定性）；02鼓勵(lì)老陳當(dāng)“戒煙榜樣”：“您戒了煙，能勸勸一起跑車的兄弟，這比我們護(hù)士說管用多啦！”0308總結(jié)總結(jié)從老陳的病例中，我們能深刻體會(huì)到：冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性評(píng)估，是冠心病護(hù)理的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”。它不僅需要我們掌握癥狀觀察、指