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添加文檔標題匯報人：wps添加章節(jié)標題內(nèi)容01前言02胸骨骨折是胸部創(chuàng)傷中相對少見但不可忽視的損傷類型，多因直接暴力撞擊（如車禍中方向盤撞擊、高處墜落時前胸著地）或間接暴力傳導（如劇烈擠壓）所致。據(jù)臨床統(tǒng)計，胸骨骨折約占胸部外傷的1%5%，但因其解剖位置特殊——后方緊鄰心臟、大血管、氣管等重要器官，常合并心肺損傷、縱隔血腫等嚴重并發(fā)癥，病死率較單純肋骨骨折高35倍。護理作為貫穿治療全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從急診急救到術(shù)后康復，從生理支持到心理疏導，每一個護理決策都直接影響患者的預后。今天的護理查房，我們以一例典型胸骨骨折患者為切入點，系統(tǒng)梳理評估要點、護理問題及干預策略，旨在提升團隊對胸骨骨折患者的整體護理水平，也為臨床類似病例提供參考。前言病例介紹03患者張某，男性，45歲，建筑工人。主訴“車禍后胸痛、呼吸困難2小時”入院。2小時前工作時被失控的裝載機撞擊前胸，當即感胸骨區(qū)劇烈銳痛，深呼吸、咳嗽時加重，伴胸悶、氣促，無昏迷、咯血、意識障礙。急診120接診時測血壓135/85mmHg，心率102次/分，呼吸26次/分（淺快），血氧飽和度92%（未吸氧）。查體見胸骨體中下段局部腫脹，壓痛（+++），可觸及骨擦感，胸廓擠壓試驗（-），雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。急診胸部CT提示：胸骨體中下段橫行骨折，斷端輕度移位（移位約0.5cm）；雙側(cè)少量胸腔積液；雙肺下葉少許挫傷。心電圖未見ST-T段異常，心肌酶譜正常范圍。入院診斷：1.胸骨體中下段骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側(cè)胸腔少量積液。目前治療方案：胸帶外固定制動，靜脈輸注注射用頭孢呋辛預防感染，氨溴索霧化祛痰，酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，氧氣吸入（2L/min）改善氧合，密切監(jiān)測生命體征及病情變化。病例介紹護理評估04健康史評估患者既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病史，無藥物過敏史。本次受傷為高能量直接暴力（裝載機撞擊），受傷時患者處于站立位，撞擊點集中于胸骨區(qū)，符合胸骨骨折的典型致傷機制。需特別注意追問受傷后是否有一過性意識喪失（排除顱腦損傷）、有無嘔血（排除食管損傷）、有無排尿困難（排除腹部臟器損傷），患者均否認相關(guān)癥狀，初步排除合并傷。身體狀況評估1.生命體征：入院時T36.8℃，P102次/分（律齊），R26次/分（淺快），BP135/85mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧2L/min后升至95%）。30分鐘前復查生命體征：P96次/分，R22次/分，SpO?97%，提示氧合狀態(tài)改善，但呼吸頻率仍高于正常（正常成人12~20次/分），需警惕呼吸功能不全。2.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛評分為4分，咳嗽、翻身時達7分，自述“像有人用鉗子夾著胸骨”，疼痛部位固定于胸骨區(qū)，無放射痛。疼痛影響睡眠，夜間僅能間斷入睡2~3小時。3.呼吸功能評估：觀察呼吸形態(tài)為淺快呼吸，胸廓活動度降低（因疼痛不敢深吸氣），雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫無明顯增強或減弱，雙肺底可聞及少許細濕啰音（與肺挫傷、胸腔積液相關(guān)）。動脈血氣分析（入院時）：pH7.42，PaO?88mmHg（正常95100mmHg），PaCO?38mmHg（正常3545mmHg），提示輕度低氧血癥。身體狀況評估4.局部體征：胸骨體中下段可見約5cm×3cm皮下瘀斑，局部腫脹明顯，壓痛（+++），可觸及骨擦感，無開放性傷口。胸帶固定位置正確（上緣平第二肋間，下緣至劍突下），松緊度可容納1指（約2cm），皮膚無壓紅。心理社會狀況評估患者為家庭主要經(jīng)濟來源，受傷后擔心無法工作影響家庭收入，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒。入院時頻繁詢問“多久能上班”“會不會留后遺癥”，夜間睡眠差，家屬（妻子）陪同，但對疾病知識了解有限，僅知道“骨頭斷了要養(yǎng)”，缺乏對呼吸訓練、康復注意事項的認知。護理診斷05護理診斷基于上述評估，結(jié)合NANDA護理診斷標準，梳理出以下主要護理問題：1.急性疼痛：與胸骨骨折斷端刺激、周圍組織損傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4~7分，疼痛隨活動加重）。2.低效性呼吸型態(tài)：與疼痛導致呼吸淺快、肺挫傷、胸腔積液有關(guān)（依據(jù)：呼吸22~26次/分，淺快呼吸，PaO?88mmHg）。3.有感染的危險：與肺挫傷、胸腔積液、咳嗽排痰受限有關(guān)（依據(jù)：雙肺底濕啰音，患者因疼痛不敢用力咳嗽）。4.焦慮：與擔心預后、經(jīng)濟負擔有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問預后，睡眠差，情緒緊張）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏胸骨骨折康復、呼吸訓練、疼痛管理的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對護理要點不了解）。護理目標與措施06護理目標與措施（一）急性疼痛：目標72小時內(nèi)靜息時NRS評分≤3分，咳嗽/翻身時≤5分藥物鎮(zhèn)痛：嚴格遵醫(yī)囑使用酮咯酸氨丁三醇（每68小時1次），觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化（目標下降23分）。注意監(jiān)測胃腸道反應（如惡心、胃痛），因非甾體類藥物可能誘發(fā)胃黏膜損傷，可同步給予奧美拉唑護胃。非藥物干預：①體位護理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30~45），減少胸壁張力；翻身時指導患者雙手交叉按壓胸骨區(qū)（類似“固定胸廓”動作），減輕震動痛。②物理鎮(zhèn)痛：傷后48小時內(nèi)局部冰敷（每次1520分鐘，間隔1小時），緩解腫脹和疼痛；48小時后可改為熱敷（溫度4045℃），促進血液循環(huán)。③分散注意力：播放患者喜歡的音樂（如民歌），指導其進行緩慢的腹式呼吸訓練（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇），通過轉(zhuǎn)移注意力降低痛覺敏感度。護理目標與措施（二）低效性呼吸型態(tài)：目標3天內(nèi)呼吸頻率降至18~20次/分，PaO?≥90mmHg呼吸訓練：①指導“吹氣球”訓練：每日34次，每次1015分鐘，深吸氣后緩慢吹氣球（以氣球直徑達15cm為目標），增強膈肌和肋間肌力量。②有效咳嗽指導：示范“三步咳嗽法”——深吸氣→短暫屏氣（23秒）→用力咳嗽23聲（咳嗽時家屬協(xié)助按壓胸骨區(qū)減輕疼痛），每2小時1次，促進排痰和肺復張。氧療管理：維持鼻導管吸氧2L/min，觀察SpO?變化，若低于95%及時通知醫(yī)生。注意鼻腔護理，每日用生理鹽水棉簽清潔鼻前庭，避免鼻黏膜干燥。胸部物理治療：協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部），每次5~10分鐘，促進胸腔積液吸收和痰液排出。聽診雙肺呼吸音，若濕啰音增多或出現(xiàn)哮鳴音，及時報告醫(yī)生。護理目標與措施（三）有感染的危險：目標住院期間無發(fā)熱（T≤37.5℃），白細胞計數(shù)正常（4~10×10?/L），無咳嗽咳痰加重痰液管理：觀察痰液顏色、量、性狀（正常應為白色泡沫痰，若變黃綠、膿性提示感染），每日記錄痰量。鼓勵患者多飲水（每日1500~2000ml，心腎功能正常者），稀釋痰液?？谇蛔o理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（昏迷患者用口腔護理包），預防口腔細菌下行感染。環(huán)境管理：保持病房溫度2224℃，濕度50%60%，每日通風2次（每次30分鐘），減少探視人員（每日≤2人），避免交叉感染。（四）焦慮：目標3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分），睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠護理目標與措施≥5小時）心理疏導：主動傾聽患者訴求，用通俗語言解釋病情（如“您的胸骨骨折移位不嚴重，胸帶固定后斷端會慢慢長好，一般3個月左右能恢復正常活動”），列舉成功康復案例（如“上個月有位和您類似的患者，現(xiàn)在已經(jīng)能正常上班了”）。家庭支持：與家屬溝通，指導其多陪伴患者，鼓勵表達關(guān)心（如“您妻子每天給您帶的營養(yǎng)餐，說明她很在意您的康復”）。協(xié)助家屬參與護理（如學習拍背方法），增強其參與感和患者的安全感。睡眠干預：創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境（夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視），指導睡前用溫水泡腳15分鐘，避免睡前喝咖啡、濃茶。若睡眠仍差，可遵醫(yī)囑短期使用唑吡坦（注意觀察藥物不良反應）。護理目標與措施（五）知識缺乏：目標出院前患者及家屬能復述康復要點（如活動限制、疼痛管理、復診時間）個性化宣教：制作“胸骨骨折康復手冊”（圖文結(jié)合），重點講解：①胸帶使用：24小時佩戴（睡眠時也需佩戴），2周后根據(jù)復查情況調(diào)整松緊度，4~6周后可在活動時佩戴、休息時取下。②活動指導：1個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、擴胸運動、突然轉(zhuǎn)身；3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、打球）。③疼痛信號：若出現(xiàn)疼痛突然加重、伴胸悶/心悸，立即就診（可能提示骨折移位或心肌損傷）。操作示范：現(xiàn)場演示有效咳嗽、翻身方法，讓患者和家屬模擬操作，確認掌握后給予反饋（如“剛才您咳嗽時按壓的位置稍微偏上了，應該壓在胸骨骨折的位置，再來一次試試”）。并發(fā)癥的觀察及護理07并發(fā)癥的觀察及護理胸骨骨折雖多為閉合性損傷，但因鄰近重要臟器，需重點關(guān)注以下并發(fā)癥：觀察要點：監(jiān)測體溫（每4小時1次），若T＞37.5℃且持續(xù)上升；觀察痰液變化（變黃綠、膿性，量增多）；聽診雙肺濕啰音范圍擴大；白細胞計數(shù)＞10×10?/L或中性粒細胞比例＞70%。護理措施：加強翻身拍背（每2小時1次），必要時行霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨）稀釋痰液；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），觀察藥物療效（用藥48~72小時后體溫應下降）和不良反應（如皮疹、腹瀉）。肺部感染觀察要點：若患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難加重、SpO?下降（＜90%）、患側(cè)呼吸音減弱或消失，需警惕氣胸；若出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分），需警惕血胸（多因骨折斷端刺破肋間血管或胸廓內(nèi)動脈）。護理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行胸部X線或床旁超聲檢查；若確診氣胸，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流（保持引流管通暢，觀察水柱波動和引流液量）；若為血胸，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補液、輸血，準備手術(shù)止血。氣胸/血胸觀察要點：因患者需制動，下肢活動減少，DVT風險增加。需觀察雙下肢是否對稱腫脹（單側(cè)周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、按壓痛（Homan征陽性）。護理措施：指導患者行踝泵運動（每日3~4次，每次10分鐘：勾腳→伸腳→旋轉(zhuǎn)腳踝）；使用抗血栓壓力帶（從足背到大腿），促進靜脈回流；若患者無禁忌，可遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：部分患者因骨折撞擊或血腫壓迫可能出現(xiàn)心肌挫傷，表現(xiàn)為胸痛性質(zhì)改變（持續(xù)壓榨樣痛）、心悸、心電圖ST段抬高或壓低、心肌酶譜（肌鈣蛋白I、CK-MB）升高。護理措施：每日復查心電圖（尤其胸痛加重時），監(jiān)測心肌酶譜變化；絕對臥床休息，避免情緒激動；若確診心肌損傷，按心內(nèi)科護理常規(guī)處理（如使用硝酸甘油、β受體阻滯劑）。心肌損傷（遲發(fā)性）健康教育08出院前需對患者及家屬進行系統(tǒng)宣教，重點強調(diào)以下內(nèi)容：健康教育011個月內(nèi)以休息為主，可進行散步（每次1015分鐘，每日23次），避免爬樓梯、提重物；033個月后復查胸部CT（觀察骨折愈合情況），根據(jù)醫(yī)生建議恢復正常工作（避免重體力勞動至少6個月）。022~3個月逐漸增加活動量（如太極拳、慢跑），以不感疲勞為度；活動與休息若仍有輕度疼痛（NRS≤3分），可口服非甾體類抗炎藥（如布洛芬），餐后服用（減少胃刺激）；1若疼痛突然加重或伴胸悶、心悸，立即就診（排除骨折移位、心肌損傷）；2避免自行按摩胸骨區(qū)（可能加重骨折移位）。3疼痛管理01.多攝入高蛋白食物（如魚、雞蛋、牛奶）促進骨折愈合；02.補充維生素C（如橙子、獼猴桃）和鈣（如豆腐、蝦皮）；03.避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防刺激呼吸道引起咳嗽。飲食指導出院后2周、1個月、3個月復查胸部CT（觀察骨折愈合、胸腔積液吸收情況）；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、胸痛劇烈，隨時就診；長期隨訪（6個月、1年）評估胸骨形態(tài)及心肺功能。復診計劃總結(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞胸骨骨折患者的全程護理展開，從病例介紹到護理評估，從問題分析到干預措施，我們深刻認識到：胸骨骨折的護理不僅要關(guān)注骨折本身的制動與愈合，更要重視呼吸功能維護、并發(fā)癥預防及心理支持。張某的案例中，通過多維度評估明確了疼痛、呼吸、感染、焦慮等核心問題，針對性采取了鎮(zhèn)痛、呼吸訓練、感染防控、心理疏導等措施，目前患者病情穩(wěn)定（靜息痛NRS2分，呼吸頻率18次/分，SpO?98%），