內(nèi)科學(xué)臨床技能甲亢的孕期管理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事內(nèi)分泌與產(chǎn)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“孕期甲亢的管理，是一場(chǎng)需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同參與的‘精密戰(zhàn)役’。”甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)生率約為0.1%-0.4%?？此啤拔⑿　钡募谞钕賳?wèn)題，若控制不佳，可能引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限，甚至甲狀腺危象等嚴(yán)重后果；而過(guò)度治療或藥物選擇不當(dāng)，又可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退、智力發(fā)育障礙。記得三年前，我參與護(hù)理過(guò)一位孕24周的甲亢患者，她因孕前未規(guī)范治療，入院時(shí)心率130次/分、手抖明顯，F(xiàn)T4（游離甲狀腺素）高達(dá)42pmol/L（正常孕中期參考值9-25pmol/L）。當(dāng)時(shí)她哭著說(shuō)：“我以為懷孕了就不能吃藥，怕影響孩子，結(jié)果反而更糟……”這句話讓我深刻意識(shí)到：孕期甲亢的管理，不僅需要專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)，更需要對(duì)患者認(rèn)知誤區(qū)的精準(zhǔn)糾正。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從護(hù)理視角梳理甲亢孕期管理的全流程，希望能為同行提供可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我科收治了一位孕20周的初產(chǎn)婦林女士（28歲）。她主訴“心悸、手抖1月，加重伴乏力3天”，既往有“毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。辈∈?年，孕前規(guī)律服用甲巰咪唑（MMI）10mg/日，控制穩(wěn)定（TSH1.2mIU/L，F(xiàn)T415pmol/L）。但孕6周時(shí)因擔(dān)心藥物致畸，自行停藥，此后未復(fù)查甲狀腺功能。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏125次/分（律齊），呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音；雙手細(xì)顫（+）；體重52kg（較孕前增加2kg，孕20周正常增重應(yīng)為4-5kg）。病例介紹輔助檢查：FT38.5pmol/L（正常2.8-7.1），F(xiàn)T432pmol/L（正常9-25），TSH0.01mIU/L（正常0.2-3.0）；TRAb（促甲狀腺素受體抗體）12.5IU/L（正常＜1.75）；甲狀腺超聲提示甲狀腺?gòu)浡阅[大，血流豐富。胎兒超聲：雙頂徑4.5cm（符合孕20周），胎心168次/分（正常110-160）。初步診斷：妊娠期Graves?。ㄎ纯刂疲辉?0周G1P0。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)林女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，既要關(guān)注甲亢本身的活動(dòng)度，也要評(píng)估妊娠相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更要了解患者的認(rèn)知與支持系統(tǒng)。健康史評(píng)估既往史：Graves病3年，孕前規(guī)范治療但孕早期自行停藥；無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。01用藥史：曾用MMI，停藥4月；無(wú)其他藥物或保健品使用史。02家族史：母親有“甲狀腺結(jié)節(jié)”病史，無(wú)甲亢家族史。03身體狀況評(píng)估生命體征：心率偏快（125次/分），血壓臨界升高（135/85mmHg），提示心血管系統(tǒng)高代謝狀態(tài)。甲狀腺體征：Ⅱ度腫大伴血管雜音，符合Graves病活動(dòng)期表現(xiàn)。全身癥狀：手抖、乏力、體重增長(zhǎng)不足（孕20周僅增重2kg，正常應(yīng)增重4-5kg），提示高代謝導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)消耗。胎兒情況：胎心偏快（168次/分），可能與母體甲狀腺激素通過(guò)胎盤影響胎兒有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估支持系統(tǒng)：丈夫陪同入院，文化程度大專，對(duì)疾病有一定學(xué)習(xí)意愿，但缺乏專業(yè)指導(dǎo)。認(rèn)知誤區(qū)：認(rèn)為“孕期不能用任何藥物”，對(duì)甲亢未控制的危害認(rèn)知不足。情緒狀態(tài)：焦慮（反復(fù)詢問(wèn)“孩子會(huì)不會(huì)畸形”“我還能繼續(xù)妊娠嗎”）、自責(zé)（因自行停藥導(dǎo)致病情加重）。輔助檢查動(dòng)態(tài)追蹤除入院時(shí)的甲狀腺功能、TRAb、超聲外，需定期復(fù)查：甲狀腺功能（每2-4周1次，孕中晚期可延長(zhǎng)至4-6周）；血常規(guī)（監(jiān)測(cè)抗甲狀腺藥物是否導(dǎo)致粒細(xì)胞減少）；肝功能（MMI/丙硫氧嘧啶均可能引起肝損傷）；胎兒超聲（監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育、胎心、羊水量）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02依據(jù)：體重增長(zhǎng)不足（孕20周增重＜4kg），F(xiàn)T4顯著升高（高代謝狀態(tài)），患者主訴“食欲好但吃完容易餓，體重沒(méi)怎么長(zhǎng)”。1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)焦慮與擔(dān)心胎兒健康、疾病預(yù)后及藥物安全性有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，自述“整夜睡不著，怕吃藥傷害孩子，又怕不吃藥孩子保不住”。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫依據(jù)：TRAb顯著升高（提示甲亢活動(dòng)度高），心率＞120次/分（甲狀腺危象誘因之一），血壓臨界升高，胎兒胎心偏快。知識(shí)缺乏：缺乏孕期甲亢規(guī)范管理及藥物使用的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：孕早期自行停藥，對(duì)“抗甲狀腺藥物孕期安全性”“甲亢未控制的危害”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“控制甲亢、保障母胎安全、改善患者認(rèn)知”的核心目標(biāo)，并通過(guò)多維度措施落實(shí)。目標(biāo)1：患者孕期體重增長(zhǎng)符合孕周（孕20周后每周增重0.35-0.5kg），胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。飲食護(hù)理：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高熱量、高蛋白、高維生素”飲食方案（每日熱量較孕前增加300kcal，蛋白質(zhì)1.5-2g/kg），避免含碘食物（如海帶、紫菜、加碘鹽），因碘攝入過(guò)多會(huì)加重甲亢。指導(dǎo)患者少量多餐（每日5-6餐），選擇易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）及新鮮蔬果（如菠菜、獼猴桃補(bǔ)充鐵和維生素C）。體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹稱重并記錄，每周匯總分析，若連續(xù)2周增重＜0.3kg，及時(shí)調(diào)整飲食或聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估是否需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)與措施胎兒發(fā)育追蹤：配合醫(yī)生每4周復(fù)查胎兒超聲，監(jiān)測(cè)雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍等指標(biāo)，計(jì)算胎兒估重，確保符合孕周。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分從入院時(shí)58分（中度焦慮）降至＜50分（輕度或正常）。心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10-15分鐘與患者溝通，用“共情+科普”模式：“我理解你擔(dān)心吃藥影響孩子，換作是我也會(huì)糾結(jié)，但我們可以一起了解真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)——研究顯示，孕中期規(guī)范使用丙硫氧嘧啶（PTU）致畸率與未用藥孕婦無(wú)差異，而甲亢未控制的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是正常孕婦的2-3倍?！奔覍賲⑴c：組織家屬宣教，指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)“傾聽技巧”（如“我知道你很擔(dān)心，我們一起聽護(hù)士講”），共同參與飲食計(jì)劃制定，增強(qiáng)患者的支持感。護(hù)理目標(biāo)與措施成功案例分享：經(jīng)患者同意，分享既往類似病例的轉(zhuǎn)歸（如“去年有位媽媽和你情況相似，規(guī)范用藥后寶寶健康出生，現(xiàn)在已經(jīng)會(huì)叫媽媽了”），用真實(shí)案例降低患者的不確定感。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生甲狀腺危象、妊娠期高血壓等并發(fā)癥，胎兒無(wú)窘迫。生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量心率、血壓，若心率＞130次/分或血壓≥140/90mmHg，立即通知醫(yī)生；每日記錄出入量，觀察有無(wú)水腫（警惕妊娠期高血壓早期表現(xiàn)）。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予PTU（孕早期首選，減少胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)）100mgtid口服，用藥前核查肝功能（ALT28U/L，正常）、血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，正常）；用藥后觀察有無(wú)皮疹（過(guò)敏反應(yīng)）、咽痛（粒細(xì)胞減少前兆），每2周復(fù)查血常規(guī)、肝功能。護(hù)理目標(biāo)與措施胎兒監(jiān)護(hù)：每日聽胎心2次，若胎心＞170次/分或＜110次/分，立即行胎心監(jiān)護(hù)（NST），必要時(shí)予左側(cè)臥位、吸氧（2L/min）。目標(biāo)4：患者及家屬掌握孕期甲亢管理要點(diǎn)，能復(fù)述“何時(shí)需就醫(yī)”“藥物規(guī)范使用”等關(guān)鍵信息。一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)結(jié)合口頭講解，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“①抗甲狀腺藥物不能自行停減，漏服需在2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服；②出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、嚴(yán)重嘔吐、意識(shí)模糊需立即就診（甲狀腺危象前兆）；③每周至少稱2次體重，記錄飲食和胎動(dòng)（正常每小時(shí)3-5次）。”情景模擬：模擬“漏服藥物”“胎動(dòng)減少”等場(chǎng)景，讓患者家屬?gòu)?fù)述應(yīng)對(duì)步驟，確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲亢孕期管理中，并發(fā)癥的早識(shí)別、早干預(yù)是降低母胎風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。結(jié)合林女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：甲狀腺危象（甲亢危象）高危因素：TRAb顯著升高、未規(guī)范治療、感染（如呼吸道感染）、手術(shù)刺激等。林女士因自行停藥4月，TRAb12.5IU/L（高活性），屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、心率＞140次/分、惡心嘔吐、煩躁不安或嗜睡。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；予物理降溫（冰袋敷大血管處，避免酒精擦?。⑽酰?-6L/min）；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予PTU（首劑600mg口服）、碘劑（PTU后1小時(shí)給予，阻斷甲狀腺激素釋放）、β受體阻滯劑（普萘洛爾10mgtid，控制心率）；密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（防低鉀）、神志變化。妊娠期高血壓21高危因素：甲亢導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、交感神經(jīng)興奮。林女士入院血壓135/85mmHg，需警惕進(jìn)展為高血壓。護(hù)理措施：指導(dǎo)左側(cè)臥位（增加胎盤血流），限制鹽攝入（＜5g/日）；若血壓≥140/90mmHg，遵醫(yī)囑予拉貝洛爾（孕期安全降壓藥），監(jiān)測(cè)血壓變化。觀察要點(diǎn)：每周測(cè)血壓≥3次（同一時(shí)間、同一手臂），記錄尿蛋白（每2周查尿常規(guī)），觀察有無(wú)頭痛、視物模糊（子癇前期前兆）。3早產(chǎn)高危因素：甲亢未控制可誘發(fā)宮縮，林女士胎心偏快（168次/分）提示胎兒可能處于應(yīng)激狀態(tài)。觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)觸診宮底，記錄宮縮頻率（≥4次/20分鐘為規(guī)律宮縮）；孕24周后定期查宮頸長(zhǎng)度（經(jīng)陰道超聲，＜25mm提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者減少活動(dòng)（避免長(zhǎng)時(shí)間站立），若出現(xiàn)規(guī)律宮縮，遵醫(yī)囑予硫酸鎂（抑制宮縮）或利托君（β2受體激動(dòng)劑），同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射（防硫酸鎂中毒）。胎兒窘迫觀察要點(diǎn)：胎動(dòng)＜3次/小時(shí)或較平時(shí)減少50%，胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速或變異減速。護(hù)理措施：立即左側(cè)臥位、吸氧（30分鐘/次，每日2-3次），復(fù)查胎兒超聲（看臍血流S/D比值，正常＜3）；若持續(xù)窘迫，需與醫(yī)生評(píng)估是否提前終止妊娠。07健康教育健康教育孕期甲亢的管理是“院內(nèi)外一體化”的過(guò)程，出院后的健康教育直接影響預(yù)后。我們?yōu)榱峙恐贫朔蛛A段教育計(jì)劃：院內(nèi)教育（住院期間）疾病知識(shí)：用通俗語(yǔ)言解釋“甲亢為何需要治療”（甲狀腺激素過(guò)高會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致胎兒甲亢）、“藥物安全性”（孕中期后可換用MMI，但需根據(jù)TSH調(diào)整劑量）。01用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比劑量更重要”，示范如何用分藥盒管理藥物（早中晚標(biāo)記）；告知“若出現(xiàn)皮疹、喉嚨痛，立即停藥并就診”（警惕粒細(xì)胞缺乏）。02自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，總和×4≥30次/日為正常）、測(cè)脈搏（晨起靜息時(shí)，理想控制在70-90次/分）。03出院后教育（孕28周至分娩）產(chǎn)檢計(jì)劃：每2-4周復(fù)查甲狀腺功能（目標(biāo)：孕中期TSH0.2-3.0mIU/L，F(xiàn)T4在正常范圍上限的1/3），每4周做胎兒超聲（監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育）。生活方式：避免勞累（每日睡眠≥8小時(shí)）、保持情緒穩(wěn)定（可推薦孕期瑜伽或冥想）；忌用含碘護(hù)膚品（如某些面膜）。緊急情況識(shí)別：發(fā)放“甲亢孕期預(yù)警卡”，列出需立即就診的情況：高熱、持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重頭痛、胎動(dòng)明顯減少。321產(chǎn)后教育哺乳指導(dǎo)：若產(chǎn)后繼續(xù)用PTU（≤300mg/日）或MMI（≤20mg/日），可以哺乳（藥物經(jīng)乳汁分泌量極少，不足嬰兒攝入量的0.1%）；服藥時(shí)間建議在哺乳后立即服用，間隔3-4小時(shí)再哺乳。A新生兒篩查：告知家屬“寶寶出生后需查TSH、FT4（生后3-5天），警惕新生兒甲亢（TRAb可通過(guò)胎盤，表現(xiàn)為易激惹、心率快、體重不增）”。B母親隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能（部分患者可能出現(xiàn)“產(chǎn)后甲狀腺炎”，需與Graves病復(fù)發(fā)鑒別），指導(dǎo)避孕（至少避孕6個(gè)月，避免使用含雌激素的避孕藥，因可能加重甲亢）。C08總結(jié)總結(jié)回顧林女士的治療過(guò)程，她在入院2周后心率降至95次/分，F(xiàn)T4降至22pmol/L，體重每周增長(zhǎng)0.4kg；孕37周時(shí)順產(chǎn)一健康男嬰（體重3.2kg，Apgar評(píng)分10分），新生兒甲狀腺功能正常。出院時(shí)她拉著我的手說(shuō)：“原來(lái)規(guī)范治療比