外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的無影燈下，我常想起帶教老師說過的一句話：“椎管內(nèi)麻醉是外科醫(yī)生的‘隱形助手’，卻是我們護(hù)士的‘重點戰(zhàn)場’?！弊鳛榕R床工作12年的手術(shù)室護(hù)士，我見證過無數(shù)臺依賴椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)——從下肢骨折固定到剖宮產(chǎn)，從肛腸手術(shù)到腹部探查……這種將局麻藥注入椎管內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔）、阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方式，以其起效快、對全身影響小、術(shù)后恢復(fù)靈活等優(yōu)勢，成為下肢及下腹部手術(shù)的“主力選擇”。但看似“常規(guī)”的操作背后，隱藏著無數(shù)需要警惕的細(xì)節(jié)：患者脊柱是否畸形？凝血功能是否正常？麻醉后是否會出現(xiàn)低血壓？更關(guān)鍵的是，從患者進(jìn)入手術(shù)室前的緊張安撫，到麻醉穿刺時的體位配合，再到術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，護(hù)理工作始終貫穿全程。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊椎管內(nèi)麻醉護(hù)理的“臺前幕后”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位62歲的男性患者老王。他因“右股骨粗隆間骨折”需行“閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前評估顯示，老王身高172cm，體重78kg，BMI26.6（超重），既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/85mmHg左右），無糖尿病、凝血功能異?；蚣怪中g(shù)史。麻醉醫(yī)生綜合評估后，選擇“腰-硬聯(lián)合麻醉”（CSEA）：蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2.5ml（重比重液），硬膜外腔留置導(dǎo)管備用。選擇椎管內(nèi)麻醉的原因很明確：患者下肢手術(shù)范圍明確，椎管內(nèi)麻醉能提供良好的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛；相較于全身麻醉，可減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險；且患者脊柱無畸形（術(shù)前X線提示腰椎生理曲度正常），穿刺條件良好。病例介紹記得術(shù)前訪視時，老王攥著床頭卡問我：“護(hù)士，打這個麻醉會不會癱瘓？我聽老伙計說打腰麻后腰痛得直不起來……”他眼里的焦慮，讓我意識到：對患者而言，“椎管內(nèi)麻醉”不僅是專業(yè)術(shù)語，更是對未知風(fēng)險的恐懼。而我們的護(hù)理，正是要從“消除恐懼”開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是椎管內(nèi)麻醉護(hù)理的“地基”。我們需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，系統(tǒng)收集信息，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。術(shù)前評估：防患于未然一般情況：老王的年齡（62歲）、體重（超重可能增加穿刺難度）、生命體征（血壓132/86mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分）、意識狀態(tài)（清醒，焦慮）。專科評估：重點檢查脊柱情況——腰椎棘突無壓痛、無側(cè)彎或后凸畸形，皮膚無感染（穿刺區(qū)域需絕對清潔）；雙下肢感覺、運動功能（術(shù)前肌力5級，痛覺正常，用于術(shù)后對比）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)（Hb135g/L，無貧血）、凝血功能（PT12.3s，APTT35s，INR1.0，無凝血異常）、心電圖（竇性心律，無心肌缺血）。心理狀態(tài)：老王反復(fù)詢問“麻醉風(fēng)險”“術(shù)后會不會留后遺癥”，提示存在明顯的焦慮情緒。術(shù)中評估：動態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵麻醉穿刺時，我們協(xié)助患者取側(cè)臥位：頭盡量前屈，背部與手術(shù)床垂直，雙膝盡量向腹部屈曲——這個體位能最大化椎間隙，降低穿刺難度。穿刺過程中，我注意到老王因緊張而輕微發(fā)抖，立即輕聲安撫：“您放松，像蝦米一樣蜷起來就好，我們動作很快?！甭樽砥鹦Ш螅s5分鐘），立即評估阻滯平面：用棉簽輕劃腹部皮膚，老王訴“肚臍以下沒感覺”（T10平面），符合手術(shù)需求。同時持續(xù)監(jiān)測生命體征：血壓120/75mmHg（較基礎(chǔ)值下降約10%，屬正常波動），心率72次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。術(shù)后評估：從“麻醉恢復(fù)”到“功能康復(fù)”麻醉平面消退情況：雙下肢痛覺恢復(fù)（針刺足背有反應(yīng)），肌力4級（能抬離床面）；穿刺點情況：無滲血、滲液；手術(shù)結(jié)束送返病房前，我們重點評估：生命體征：血壓128/82mmHg（穩(wěn)定），心率75次/分；主訴：老王說“傷口有點脹，但能忍”，無頭痛、惡心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：低血壓與交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)（依據(jù)：椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥，尤其老年患者對血壓波動耐受力差）；05疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉平面消退后痛覺恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后主訴傷口脹痛）；焦慮與擔(dān)心麻醉效果及并發(fā)癥有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前反復(fù)詢問風(fēng)險，睡眠差，心率較基礎(chǔ)值稍快）；潛在并發(fā)癥：頭痛與腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低有關(guān)（依據(jù)：腰麻后頭痛發(fā)生率約1%~3%，與穿刺針型號、操作次數(shù)相關(guān)）；知識缺乏：缺乏椎管內(nèi)麻醉圍術(shù)期注意事項的相關(guān)知識（依據(jù)：術(shù)前不了解術(shù)后需去枕平臥、早期活動的意義）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對老王的情況，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，能配合麻醉及手術(shù)措施：術(shù)前1天訪視時，用通俗語言解釋椎管內(nèi)麻醉的過程（“就像在后背打一針，局部麻醉后下半身沒知覺，但您全程清醒”），展示穿刺體位示意圖，指導(dǎo)練習(xí)“蝦米蜷曲”動作；介紹成功病例（“上周有位和您同齡的大爺做了同樣的麻醉，術(shù)后恢復(fù)得很好”），減輕陌生感；允許家屬陪伴至手術(shù)室門口，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員保持溫和溝通（如“您現(xiàn)在感覺腿發(fā)熱嗎？這是麻醉起效了”）。目標(biāo)2：患者術(shù)中及術(shù)后血壓維持在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)（即≥104/68mmHg）措施：目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，能配合麻醉及手術(shù)術(shù)前建立靜脈通路（18G留置針），快速補液500ml（平衡鹽），預(yù)防麻醉后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的血容量相對不足；麻醉后每5分鐘監(jiān)測血壓、心率，若收縮壓＜基礎(chǔ)值的80%（＜104mmHg），立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜注麻黃堿5~10mg，并加快輸液速度；術(shù)后返回病房后，繼續(xù)監(jiān)測血壓q30min×4次，平穩(wěn)后改為q2h，避免突然改變體位（如由平臥位快速坐起）。目標(biāo)3：患者術(shù)后72小時內(nèi)無頭痛或頭痛程度≤3分（NRS評分）措施：術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生使用25G細(xì)針穿刺（減少硬脊膜損傷），避免反復(fù)穿刺（本例一次成功）；目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，能配合麻醉及手術(shù)術(shù)后嚴(yán)格去枕平臥6小時（減少腦脊液漏出），6小時后可墊薄枕，24小時內(nèi)避免劇烈抬頭；若出現(xiàn)頭痛（多為枕部、額部鈍痛，坐起加重，平臥緩解），指導(dǎo)多飲水（每日2000~3000ml），必要時靜脈補充生理鹽水，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑使用咖啡因或硬膜外血補丁。目標(biāo)4：患者術(shù)后疼痛評分≤4分（NRS評分），能耐受并配合康復(fù)訓(xùn)練措施：麻醉醫(yī)生在硬膜外導(dǎo)管中注入0.125%羅哌卡因（術(shù)后鎮(zhèn)痛），連接鎮(zhèn)痛泵（背景劑量5ml/h，PCA劑量2ml/次，鎖定時間15min）；術(shù)后30分鐘評估疼痛，若評分＞4分，通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如追加芬太尼）；指導(dǎo)非藥物鎮(zhèn)痛（聽音樂、深呼吸），分散注意力。目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，能配合麻醉及手術(shù)目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述椎管內(nèi)麻醉術(shù)后注意事項措施：術(shù)后返回病房時，向患者及家屬宣教：“6小時內(nèi)去枕平臥，不要抬頭，避免頭痛；6小時后可以翻身，但動作慢一點；明天開始要做踝泵運動，預(yù)防血栓?！庇脠D文手冊強(qiáng)化記憶，重點標(biāo)注“出現(xiàn)頭痛、腿麻加重、穿刺點滲液要立即叫護(hù)士”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉雖成熟，但并發(fā)癥可能危及生命，護(hù)理人員必須“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合老王的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：1.低血壓（最常見，發(fā)生率約20%~50%）觀察：麻醉后5~15分鐘是高發(fā)期，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快（代償性）、面色蒼白、出冷汗。護(hù)理：立即加快輸液（晶體液500ml快速滴注），協(xié)助患者取平臥位（若為剖宮產(chǎn)可左側(cè)傾斜30，避免子宮壓迫下腔靜脈），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如麻黃堿）。老王術(shù)中血壓最低115/70mmHg（未達(dá)干預(yù)閾值），通過加快補液后回升至125/80mmHg。頭痛（腰麻后頭痛，PDPH）觀察：多發(fā)生在術(shù)后6~72小時，特點是“坐起痛、平臥輕”，可伴惡心、畏光。護(hù)理：一旦發(fā)生，首先安撫患者（“這是常見反應(yīng)，我們有辦法緩解”），指導(dǎo)多飲水、靜脈補液（每日2500~3000ml），必要時使用鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚）。若48小時未緩解，聯(lián)系麻醉醫(yī)生行硬膜外血補?。ㄗ⑷胱泽w血5~10ml封閉漏口）。老王術(shù)后未出現(xiàn)頭痛，與細(xì)針穿刺和嚴(yán)格去枕平臥有關(guān)。神經(jīng)損傷（罕見但嚴(yán)重）觀察：術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、刺痛、肌力下降（如無法抬足），需與麻醉平面未消退鑒別（麻醉后6小時應(yīng)完全恢復(fù)）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，完善肌電圖、MRI檢查，早期使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），配合康復(fù)訓(xùn)練（如針灸、理療）。本例患者術(shù)后6小時雙下肢肌力恢復(fù)至5級，無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。4.全脊髓麻醉（最危險，發(fā)生率約0.1%）觀察：多因硬膜外局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為短時間內(nèi)（數(shù)分鐘）意識喪失、呼吸停止、血壓測不出。護(hù)理：立即呼救，開放氣道（氣管插管），機(jī)械通氣，快速補液，使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)，同時準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇。好在本例未發(fā)生，但我們每月都會進(jìn)行相關(guān)急救演練。07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防并發(fā)癥”的最后一道防線。我們針對老王的需求，分階段進(jìn)行：術(shù)前教育（重點：消除恐懼+配合要點）01“您明天手術(shù)前6小時不能吃飯，4小時不能喝水，避免麻醉后嘔吐嗆到?！薄按蚵樽頃r需要像蝦米一樣蜷起來，背部盡量拱起，這樣醫(yī)生更容易找到位置，減少疼痛?！薄奥樽砗笙掳肷頃]知覺，但您能聽到我們說話，有任何不舒服（比如胸悶、惡心）要馬上告訴我們。”020304術(shù)后教育（重點：康復(fù)+預(yù)警）“今天6小時內(nèi)不要抬頭，也不要墊枕頭，預(yù)防頭痛；6小時后可以輕輕翻身，家屬幫忙拍拍背，預(yù)防肺炎。”“明天開始要做踝泵運動（勾腳、伸腳），每小時做5分鐘，預(yù)防腿上長血栓?！?506術(shù)前教育（重點：消除恐懼+配合要點）“如果出現(xiàn)頭痛（坐起來更痛）、穿刺點紅腫滲液、腿完全動不了，一定要立刻按呼叫鈴！”老王出院時，他老伴拉著我的手說：“多虧你們提前講清楚，我們在家也不慌了?！边@讓我更確信：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能聽懂的語言，把風(fēng)險變成“可控制的細(xì)節(jié)”。08總結(jié)總結(jié)從老王的病例中，我深刻體會到：椎管內(nèi)麻醉的成功，是麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生與護(hù)士“三角協(xié)作”的結(jié)果。護(hù)理工作看似“輔助”，實則貫穿全程——術(shù)前用耐心化解焦慮，術(shù)中用專業(yè)配合穿刺，術(shù)后用細(xì)致預(yù)防并發(fā)癥。記得有位麻醉前輩說：“椎管內(nèi)麻醉是‘有溫度的麻醉