外科學(xué)總論創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖控制要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我常常在凌晨的監(jiān)護(hù)儀前看著波動的血糖值陷入思考——那些因車禍、墜落傷或重物砸傷被送進(jìn)來的患者，明明既往沒有糖尿病史，入院后卻陸續(xù)出現(xiàn)血糖飆升的情況。這種“應(yīng)激性高血糖”就像創(chuàng)傷后的“隱形第二傷”，輕則影響傷口愈合，重則誘發(fā)酮癥酸中毒、多器官功能障礙，甚至讓原本有機(jī)會搶救的生命戛然而止。記得2021年科室開展的一項(xiàng)回顧性研究中，我們統(tǒng)計(jì)了120例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（ISS評分≥16分）的血糖數(shù)據(jù)：入院72小時內(nèi)，89例（74.2%）出現(xiàn)空腹血糖＞7.0mmol/L或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L，其中23例因血糖控制不佳并發(fā)深部組織感染，5例進(jìn)展為MODS（多器官功能障礙綜合征）。這組數(shù)據(jù)讓我深刻意識到：創(chuàng)傷患者的血糖管理絕不是“控制糖尿病”這么簡單，而是貫穿急救、治療、康復(fù)全程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。前言今天，我將結(jié)合近3年經(jīng)手的典型病例，從護(hù)理視角梳理創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的控制要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供一些可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例：2023年5月，45歲的王先生因“高處墜落致全身多發(fā)傷”入院?；颊邚?米高腳手架跌落，急診CT提示脾破裂、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折（3-7肋）、肺挫傷，伴失血性休克（入院時血壓85/50mmHg，血紅蛋白82g/L）。既往體健，無糖尿病、高血壓病史，家族中也無糖尿病患者。入院后立即行脾切除術(shù)，術(shù)中輸注紅細(xì)胞4U、血漿800ml，生命體征逐漸平穩(wěn)。但術(shù)后6小時首次血糖監(jiān)測（快速血糖儀）顯示16.2mmol/L（指尖血），隨后每2小時監(jiān)測一次，血糖持續(xù)波動在13.5-18.9mmol/L之間，胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）計(jì)算值達(dá)5.8（正常＜2.6）。主管醫(yī)生開具胰島素泵持續(xù)輸注（初始劑量4U/h），但前12小時內(nèi)仍出現(xiàn)2次血糖＞20mmol/L（分別為21.3mmol/L、22.1mmol/L），同時患者切口滲液增多，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（耐藥株）。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖的特點(diǎn)：無糖尿病基礎(chǔ)、血糖升高與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正相關(guān)、胰島素敏感性下降、易合并感染等并發(fā)癥。接下來，我將從護(hù)理評估開始，拆解我們是如何一步步調(diào)整策略，最終將王先生的血糖控制在目標(biāo)范圍（7.8-10.0mmol/L），并順利轉(zhuǎn)出ICU的。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對創(chuàng)傷患者的高血糖，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習(xí)慣用“三橫三縱”框架：橫向覆蓋生理、病理、心理；縱向貫穿入院、治療、康復(fù)三個階段。病史與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評估首先要明確“應(yīng)激源”的強(qiáng)度。王先生的ISS評分（損傷嚴(yán)重度評分）為25分（脾破裂5分+肋骨骨折3分×2側(cè)=6分+肺挫傷3分，按AIS-90標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算），屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷。研究顯示，ISS＞15分的患者，應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達(dá)80%以上。此外，需追問患者傷前飲食（是否空腹受傷）、用藥史（是否使用過激素）、家族史（排除隱匿性糖尿?。跸壬g(shù)前空腹血糖5.1mmol/L（急診生化），直系親屬無糖尿病史，基本排除糖尿病可能。身體評估重點(diǎn)關(guān)注與代謝、感染相關(guān)的體征：01生命體征：王先生術(shù)后心率持續(xù)＞110次/分（應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)糖原分解）；02傷口與滲出：腹部切口滲液呈淡血性，每日引流量約150ml（高血糖會降低白細(xì)胞吞噬能力，增加感染風(fēng)險）；03呼吸功能：因肺挫傷需機(jī)械通氣（FiO240%），痰液黏稠，每日吸痰量約50ml（高糖環(huán)境利于細(xì)菌定植）；04皮膚與末梢循環(huán)：雙下肢皮膚溫暖，但足部無水腫（排除糖尿病腎病導(dǎo)致的水鈉潴留）。05實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查血糖監(jiān)測：除了每2小時指尖血監(jiān)測，同步抽取靜脈血查血糖（排除末梢循環(huán)差導(dǎo)致的誤差），并完善糖化血紅蛋白（HbA1c5.3%，提示近3月無慢性高血糖）；01炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）189mg/L（正常＜10）、降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（提示細(xì)菌感染可能）；02胰島素相關(guān)指標(biāo)：空腹胰島素12.3mIU/L（正常5-20），C肽1.8ng/ml（正常1.1-4.4），提示存在胰島素抵抗；03電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀3.9mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉142mmol/L（正常135-145），動脈血?dú)鈖H7.38（正常7.35-7.45），無明顯酸中毒。04心理與社會因素王先生是家里的頂梁柱，術(shù)后清醒后多次詢問“能不能干活”“會不會留后遺癥”，焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。研究證實(shí)，焦慮情緒會刺激皮質(zhì)醇分泌，進(jìn)一步升高血糖——這也是我們制定護(hù)理措施時不能忽視的環(huán)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)針對王先生的情況提出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.血糖過高與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增加）、胰島素抵抗有關(guān)依據(jù)：術(shù)后6小時血糖16.2mmol/L，持續(xù)＞11.1mmol/L，胰島素抵抗指數(shù)升高。2.潛在并發(fā)癥：低血糖、感染、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）依據(jù)：胰島素泵使用中存在劑量調(diào)整風(fēng)險（低血糖）；切口滲液多、痰液黏稠（感染）；持續(xù)高血糖未控制（DKA風(fēng)險）。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝狀態(tài)（創(chuàng)傷后分解代謝增加30%-50%）、胃腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)依據(jù)：術(shù)后48小時僅給予腸外營養(yǎng)（PN）500kcal/d，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）。焦慮與創(chuàng)傷后身體功能障礙、疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問病情，睡眠淺易驚醒。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“血糖控制為核心，多維度干預(yù)”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：24小時內(nèi)將血糖穩(wěn)定在7.8-10.0mmol/L（2021版《中國嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血糖管理專家共識》推薦目標(biāo)），72小時內(nèi)降低感染指標(biāo)（CRP＜100mg/L），1周內(nèi)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）至目標(biāo)量（25kcal/kg/d），焦慮評分降至7分以下。血糖精準(zhǔn)監(jiān)測與胰島素滴定監(jiān)測頻率：前24小時每1-2小時測指尖血糖（共8-12次），同步記錄靜脈血糖（每日4次），夜間加測凌晨3點(diǎn)血糖（預(yù)防Somogyi效應(yīng)）；胰島素泵使用：初始劑量按0.1U/(kgh)計(jì)算（王先生體重70kg，初始4U/h），根據(jù)血糖調(diào)整：血糖＞10.0mmol/L時，每2小時增加0.5-1U/h；血糖＜7.8mmol/L時，減少0.5U/h；血糖＜3.9mmol/L時，立即停用胰島素并推注50%葡萄糖20ml；細(xì)節(jié)把控：胰島素泵管路每12小時更換（避免藥物吸附），輸注部位選擇腹部（避開切口3cm），每次更換時觀察有無紅腫硬結(jié)（預(yù)防皮下吸收障礙）。營養(yǎng)支持與血糖平衡腸外營養(yǎng)（PN）調(diào)整：減少葡萄糖供給（從2g/kg/d降至1.5g/kg/d），增加中長鏈脂肪乳（0.8g/kg/d），補(bǔ)充支鏈氨基酸（占總氨基酸35%）；腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動：術(shù)后48小時腸鳴音恢復(fù)后，經(jīng)鼻空腸管給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），起始速度20ml/h，每8小時增加10ml/h（目標(biāo)速度80ml/h），輸注時抬高床頭30，每4小時回抽胃殘余量（GRV＜150ml可繼續(xù)）；喂養(yǎng)與胰島素的協(xié)同：EN輸注期間，胰島素劑量增加20%-30%（因腸內(nèi)營養(yǎng)吸收更平緩，需持續(xù)覆蓋），如遇GRV＞200ml，暫停EN并減少胰島素劑量（避免低血糖）。123感染預(yù)防與控制切口護(hù)理：使用銀離子敷料（吸收滲液+抗菌），每日換藥2次，觀察滲液顏色（從淡血性轉(zhuǎn)為黃色需警惕感染）；1呼吸道管理：每2小時翻身拍背，按需吸痰（嚴(yán)格無菌操作），痰液黏稠時予生理鹽水2ml+氨溴索15mg霧化（每日3次）；2導(dǎo)管護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺點(diǎn)每日消毒（2%氯己定），敷貼潮濕及時更換，留置時間＜7天（降低CRBSI風(fēng)險）。3心理干預(yù)與應(yīng)激緩解認(rèn)知行為療法（CBT）：每日晨間護(hù)理時用“3分鐘溝通法”：先告知“今天血糖控制得不錯，傷口滲液減少了”，再解答疑問（如“您現(xiàn)在需要好好休息，等轉(zhuǎn)出ICU就能坐起來吃飯了”），最后鼓勵“您昨天配合得很好，今天繼續(xù)加油”；環(huán)境支持：保持監(jiān)護(hù)室光線柔和（避免強(qiáng)光刺激），夜間關(guān)閉不必要的儀器聲音（報(bào)警音量調(diào)至最低），允許家屬每日視頻探視5分鐘（需經(jīng)患者同意）；疼痛管理：使用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛（王先生術(shù)后NRS6分），予芬太尼持續(xù)泵注（2μg/h），目標(biāo)NRS≤3分（疼痛緩解可降低應(yīng)激激素分泌）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王先生的治療過程中，我們重點(diǎn)防范了以下并發(fā)癥，其中有2次“驚險時刻”讓我至今記憶猶新。低血糖（最常見急性并發(fā)癥）術(shù)后第3天16:00，王先生突然出現(xiàn)手抖、出冷汗，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍。立即測指尖血糖2.8mmol/L（低血糖）！我們迅速推注50%葡萄糖20ml，10分鐘后復(fù)測3.9mmol/L，再予10%葡萄糖50ml靜滴，30分鐘后血糖回升至6.5mmol/L。這次事件讓我們調(diào)整了胰島素滴定策略：血糖＜8.0mmol/L時，減少胰島素劑量的幅度從0.5U/h改為0.3U/h，并增加監(jiān)測頻率至每1小時1次。感染（最主要慢性并發(fā)癥）術(shù)后第5天，王先生體溫升至38.9℃，切口滲液呈膿性，CRP升至210mg/L。我們立即配合醫(yī)生取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA），調(diào)整抗生素為萬古霉素（1gq12h），加強(qiáng)切口換藥（用含碘敷料覆蓋），并將EN中的精氨酸劑量增加至10g/d（增強(qiáng)免疫）。3天后體溫降至37.5℃，1周后CRP降至98mg/L，感染得到控制。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）雖然王先生未進(jìn)展為DKA，但我們始終保持警惕：每日監(jiān)測尿常規(guī)（尿酮體），當(dāng)血糖＞13.9mmol/L時，加測血酮（β-羥丁酸）。幸運(yùn)的是，通過及時調(diào)整胰島素和補(bǔ)液（每日補(bǔ)液量3500ml，其中生理鹽水占60%），血酮始終＜0.6mmol/L（正常＜0.3），未出現(xiàn)酸中毒。07健康教育健康教育轉(zhuǎn)出ICU前，我們?yōu)橥跸壬图覍僦贫恕叭浇】到逃ā?，確保院外血糖管理無縫銜接。知識普及（為什么要控糖？）用“比喻法”解釋：“高血糖就像傷口上的‘糖水’，細(xì)菌最愛喝，會讓傷口遲遲不愈合；同時，血糖高了，您的血管會變‘黏’，容易長血栓。控制好血糖，就是給身體‘減負(fù)擔(dān)’?！奔寄芘嘤?xùn)（怎么控糖？）血糖監(jiān)測：教會家屬使用血糖儀（強(qiáng)生穩(wěn)捷），強(qiáng)調(diào)監(jiān)測時間（空腹、餐后2小時、睡前），記錄在《血糖日記》上；01用藥提醒：王先生出院時仍需皮下注射胰島素（門冬胰島素30，早12U、晚8U），教會家屬注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)，每次間隔2cm），并強(qiáng)調(diào)“先吃飯?jiān)俅蜥?，避免低血糖”?3飲食指導(dǎo)：發(fā)放《創(chuàng)傷患者康復(fù)飲食手冊》，重點(diǎn)講解“定時定量”（每日5-6餐，主食200g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白60g/d），避免高糖水果（如荔枝、龍眼），推薦低GI食物（如燕麥、糙米）；02預(yù)警信號（何時就醫(yī)？）列出“紅色警報(bào)”：血糖＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L、切口紅腫熱痛、發(fā)熱＞38.5℃、惡心嘔吐無法進(jìn)食——出現(xiàn)任何一條，立即聯(lián)系主管醫(yī)生或來急診。08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的整個治療過程，我最深的體會是：創(chuàng)傷患者的應(yīng)激性高血糖控制，不是“單純降血糖”，而是“應(yīng)激管理、代謝支持、并發(fā)癥預(yù)防”的系統(tǒng)工程。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中扮演著“監(jiān)測者、協(xié)調(diào)者、教育者”的多重角色——我們既要盯著監(jiān)護(hù)儀上的血糖曲線，也要關(guān)注患者的疼痛表情；既要調(diào)整胰島素泵的劑量，也要教會家屬如何正確注射；既要預(yù)防低血糖的“突然襲擊”，也要警惕感染的“隱形進(jìn)展”。最