內(nèi)科學(xué)總論腹水型血吸蟲病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在感染科工作十余年的護(hù)士，我對(duì)血吸蟲病并不陌生。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病歷上“晚期血吸蟲病”幾個(gè)字說：“這病啊，和長江兩岸的水、田、人，都捆在一起?！蹦菚r(shí)我尚不理解其中深意，直到接觸了第一位腹水型血吸蟲病患者——一位68歲的張大爺，他蜷在病床上，腹脹如鼓，眼窩凹陷，用帶著濃重湖北口音的普通話反復(fù)說：“我就是下田摸了回魚，咋就成這樣了？”血吸蟲病是由日本血吸蟲寄生人體引起的寄生蟲病，我國主要流行于長江流域及以南12個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）。根據(jù)病程和病理特征，可分為急性、慢性和晚期。腹水型血吸蟲病屬于晚期血吸蟲病的常見類型（占60%以上），多因反復(fù)或大量感染血吸蟲尾蚴，導(dǎo)致肝內(nèi)門靜脈分支周圍纖維化，最終發(fā)展為門脈高壓、肝功能失代償，臨床表現(xiàn)為顯著腹水、脾大、低蛋白血癥，甚至并發(fā)上消化道出血、肝性腦病等危重癥。前言這類患者的診療與護(hù)理，遠(yuǎn)不止“消腹水”這么簡單。他們往往有長達(dá)數(shù)十年的疫水接觸史（如務(wù)農(nóng)、捕魚、游泳），長期未規(guī)范治療，身體和心理都背負(fù)著沉重負(fù)擔(dān)。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要精準(zhǔn)落實(shí)利尿、補(bǔ)蛋白、腹腔穿刺等治療配合，更要關(guān)注患者營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及生活方式干預(yù)——這是我在多年臨床實(shí)踐中最深的體會(huì)。02病例介紹病例介紹去年7月，我科收治了一位典型的腹水型血吸蟲病患者李師傅，他的病例至今仍讓我印象深刻?；拘畔ⅲ豪顜煾?，59歲，湖北荊州人，務(wù)農(nóng)30余年，既往體健，否認(rèn)肝炎病史。主訴：腹脹伴納差2月，加重1周?，F(xiàn)病史：2月前無誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴乏力、尿少（每日約500ml），未重視；近1周腹脹明顯，平臥困難，夜間只能半臥位入睡，每日僅能進(jìn)食小半碗稀粥，體重1月內(nèi)增加8kg（以腹部為主）。疫水接觸史：自述“年年下田插秧，夏天還常在溝渠里洗澡”，最近一次接觸疫水是3個(gè)月前幫鄰居挖魚塘。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，腹部高度膨隆（腹圍112cm），腹壁靜脈輕度曲張，全腹無壓痛反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)示Hb105g/L（偏低），PLT82×10?/L（偏低）；肝功能：ALB28g/L（顯著降低），ALT45U/L（輕度升高）；血吸蟲抗體IgG（+），糞便沉孵法未找到蟲卵（可能因腸壁纖維化蟲卵難以排出）；腹部B超：肝表面呈“龜背樣”改變，門靜脈內(nèi)徑1.5cm（增寬），脾厚5.2cm，腹腔大量積液（最深約10cm）；胃鏡：食管下段靜脈曲張（中度）。入院診斷：晚期血吸蟲病（腹水型）；門脈高壓癥；低蛋白血癥；食管靜脈曲張（中度）。病例介紹李師傅入院時(shí)攥著老伴的手說：“我這肚子里是不是長了瘤子？治得好嗎？”老伴紅著眼補(bǔ)充：“他一輩子舍不得看病，說莊稼不能耽誤……”那一刻，我意識(shí)到，這個(gè)病例不僅是疾病的診療，更是一場與貧困、認(rèn)知局限和時(shí)間賽跑的“戰(zhàn)役”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)李師傅的病情，我們從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開護(hù)理評(píng)估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估致病因素：明確的長期疫水接觸史（務(wù)農(nóng)30年+近期魚塘作業(yè)），未接種血吸蟲疫苗，既往未行血吸蟲病原學(xué)檢查及治療（“村里好多人都有這毛病，大家說吃點(diǎn)草藥就行”）。治療史：曾自行服用“利尿草藥”（具體成分不詳），癥狀無緩解，無規(guī)范抗血吸蟲治療史（吡喹酮）。身體狀況評(píng)估腹水程度：腹圍112cm（入院當(dāng)日），移動(dòng)性濁音（+），B超提示大量積液，患者不能平臥，呼吸頻率增快（因膈肌上抬影響肺擴(kuò)張）。營養(yǎng)狀況：體重62kg（身高168cm，BMI21.9），但近期體重增加為體液潴留所致；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白100mg/L（正常180-400mg/L），提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良。器官功能：脾大（肋下3cm），血小板減少（PLT82×10?/L），提示脾功能亢進(jìn)；食管靜脈曲張（中度），存在上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；尿量少（每日約500ml），需警惕肝腎綜合征。心理社會(huì)狀況評(píng)估心理狀態(tài)：李師傅因腹脹、乏力影響日常生活，表現(xiàn)出焦慮（“晚上睡不著，總想著肚子會(huì)不會(huì)破”）；對(duì)疾病認(rèn)知不足（“血吸蟲不是蟲嗎？咋會(huì)傷肝？”），擔(dān)心治療費(fèi)用（“家里就靠幾畝田，娃還在上學(xué)”）。社會(huì)支持：老伴全程陪護(hù)，文化程度低（小學(xué)未畢業(yè)），對(duì)疾病知識(shí)了解有限；子女在外打工，經(jīng)濟(jì)支持有限。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、腹腔感染與食管靜脈曲張、肝功能失代償、腹水利于細(xì)菌繁殖有關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測）。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（影響治療依從性）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退致消化吸收障礙、食欲減退、低蛋白血癥有關(guān)（影響腹水消退及免疫力）。體液過多與門脈高壓致腹腔積液、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)（首要問題，直接影響呼吸、循環(huán)功能）?；顒?dòng)無耐力與低蛋白血癥、腹水壓迫致缺氧及能量代謝障礙有關(guān)（限制日常生活能力）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“控制腹水-改善營養(yǎng)-緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的階梯式目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)腹圍減少10-15cm，尿量增至1500-2000ml/日，呼吸、循環(huán)功能改善限鈉限水：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日鈉攝入＜2g（相當(dāng)于食鹽5g），水?dāng)z入＜1000ml（包括飲食中的水分）。李師傅入院時(shí)總覺得“不喝水更渴”，我們用量杯幫他計(jì)量，把每日飲水量分裝成5小杯，標(biāo)注時(shí)間，避免一次性喝太多。利尿劑使用：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯（100mgqd）+呋塞米（40mgqd），監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀），每3日復(fù)查血鈉、血鉀、肌酐。李師傅曾因擔(dān)心“尿多了脫水”自行減藥，我們通過解釋“腹水是‘壞水’，排出后肚子會(huì)輕松”，并演示腹圍測量變化（3天后腹圍減至108cm），逐步提高依從性。護(hù)理目標(biāo)與措施腹腔穿刺護(hù)理：入院第5天，因腹壓過高影響呼吸（呼吸頻率24次/分），予腹腔穿刺放液（每次放液≤3000ml，避免誘發(fā)肝性腦?。２僮髑跋蚶顜煾到忉尅熬拖窠o氣球放氣，會(huì)打麻藥不疼”，操作中監(jiān)測血壓、心率（未出現(xiàn)頭暈、心悸），術(shù)后用腹帶加壓包扎（防止腹壓驟降致低血壓），并記錄放液量（2800ml）、顏色（淡黃色漏出液）。目標(biāo)2：2周內(nèi)血清白蛋白升至32g/L以上，食欲改善，每日攝入熱量≥1500kcal飲食指導(dǎo)：予高熱量（30-35kcal/kgd）、高優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kgd）、低鹽飲食（如魚肉、雞蛋、乳清蛋白粉），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（防食管靜脈曲張破裂）。李師傅起初覺得“吃肉不消化”，我們用“白蛋白是修復(fù)身體的‘水泥’，不吃肚子里的水更難消”通俗解釋，并讓營養(yǎng)科會(huì)診制定食譜（如早餐小米粥+蒸蛋，午餐清蒸魚+軟米飯，加餐酸奶）。護(hù)理目標(biāo)與措施靜脈營養(yǎng)支持：每日輸注人血白蛋白10g（提高膠體滲透壓），并補(bǔ)充維生素B、C及微量元素。輸注時(shí)控制滴速（30滴/分），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者能完成床邊活動(dòng)（如如廁、洗漱），無明顯乏力活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（腹水大量存在時(shí)）以半臥位休息為主（利于膈肌下降，改善呼吸）；腹水減少后（腹圍＜100cm），逐步增加活動(dòng)量（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)慢走），每次10-15分鐘，以不感疲勞為度。李師傅起初下床時(shí)頭暈，我們協(xié)助其緩慢改變體位（平臥→坐起3分鐘→站立3分鐘），并監(jiān)測體位性血壓（平臥BP110/70mmHg，站立BP105/65mmHg，無明顯下降）。目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)58分（中度焦慮）降至40分以下（正常范圍）護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用圖片、視頻講解血吸蟲病的感染途徑（尾蚴經(jīng)皮膚侵入→肝臟產(chǎn)卵→纖維化→腹水），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可以控制病情”。李師傅問：“那我以后還能下田嗎？”我們解釋：“避免接觸疫水（如穿膠鞋、涂防護(hù)油），定期查蟲卵，就不怕了?！鼻楦兄С郑汗膭?lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助記錄尿量、陪餐），聯(lián)系同病房康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我之前肚子比你還大，現(xiàn)在能挑50斤稻谷了”）。李師傅的老伴說：“聽你們這么說，我們心里踏實(shí)多了?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹水型血吸蟲病患者因門脈高壓、低蛋白血癥等病理基礎(chǔ)，易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、腹腔感染，需“早識(shí)別、早干預(yù)”。上消化道出血觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)監(jiān)測嘔血、黑便、頭暈、心悸、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞120次/分等表現(xiàn)。李師傅有食管中度靜脈曲張，我們叮囑其“吃飯要慢，別吃硬的（如堅(jiān)果、餅干）、燙的（＞60℃）”。應(yīng)急護(hù)理：若發(fā)生出血，立即取平臥位頭偏向一側(cè)（防誤吸），禁食，建立靜脈通路（快速補(bǔ)液），遵醫(yī)囑予生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)準(zhǔn)備三腔二囊管或內(nèi)鏡下止血。肝性腦病觀察要點(diǎn)：早期表現(xiàn)為性格改變（如沉默或煩躁）、計(jì)算力下降（“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫；晚期出現(xiàn)昏迷。李師傅因低蛋白血癥需補(bǔ)充蛋白，但過量易誘發(fā)肝性腦病，我們控制每日蛋白攝入＜1.5g/kg，并監(jiān)測血氨（入院時(shí)血氨45μmol/L，正常＜59μmol/L）。預(yù)防護(hù)理：保持大便通暢（予乳果糖口服，避免便秘致氨吸收增加），避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），若血氨升高，遵醫(yī)囑予門冬氨酸鳥氨酸降氨。腹腔感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃，腹痛、腹肌緊張，腹水變渾濁（正常為淡黃色澄清），腹水白細(xì)胞＞500×10?/L，中性粒細(xì)胞＞250×10?/L。李師傅腹腔穿刺后，我們每日觀察腹部體征（無壓痛反跳痛），復(fù)查腹水常規(guī)（第3天白細(xì)胞200×10?/L，中性粒細(xì)胞100×10?/L，正常）。預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（腹腔穿刺、靜脈穿刺），加強(qiáng)皮膚護(hù)理（保持腹部皮膚清潔干燥，避免抓撓致破損），若發(fā)生感染，遵醫(yī)囑予三代頭孢（如頭孢噻肟）抗感染。07健康教育健康教育出院前，我們針對(duì)李師傅的家庭特點(diǎn)（務(wù)農(nóng)、文化程度低），制定了“簡潔、實(shí)用、可操作”的健康教育方案，重點(diǎn)涵蓋以下內(nèi)容：疾病知識(shí)講解血吸蟲病的傳播途徑（疫水→皮膚→肝臟），強(qiáng)調(diào)“避免接觸疫水是關(guān)鍵”（如不下未經(jīng)滅螺的溝渠、池塘游泳或勞作，必須接觸時(shí)穿高筒膠鞋、涂含氯硝柳胺的防護(hù)油）。說明腹水的成因（肝纖維化→門脈高壓），解釋“規(guī)范治療（抗血吸蟲+護(hù)肝功能）可以延緩病情進(jìn)展”。用藥指導(dǎo)抗血吸蟲治療：出院后2周返院口服吡喹酮（60mg/kg，分2日服用），告知“可能有頭暈、腹痛，是藥物反應(yīng)，別緊張”。利尿劑：繼續(xù)服用螺內(nèi)酯（40mgqd）+呋塞米（20mgqd），教會(huì)李師傅“看尿量調(diào)藥”（尿量＜1500ml/日可加量，＞2500ml/日需減量），并強(qiáng)調(diào)“必須復(fù)查血鉀（每2周1次），低鉀會(huì)腿軟，高鉀會(huì)心跳?！?。飲食指導(dǎo)堅(jiān)持低鹽（＜5g/日）、高優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）飲食，避免粗糙（如油炸食品）、辛辣（如辣椒）食物（防食管靜脈破裂）。李師傅的老伴記不住“低鹽”，我們教她“炒菜起鍋前加鹽，用限鹽勺（1勺=2g）”。若出現(xiàn)腹脹加重、食欲明顯下降，需暫減蛋白攝入（防肝性腦?。?，并及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)每月復(fù)查肝功能（重點(diǎn)看白蛋白、ALT）、腹部B超（看腹水、脾大變化），每3月查血常規(guī)（看血小板、血紅蛋白）、胃鏡（看食管靜脈曲張程度）。出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)模糊等立即就診。最后，我們給李師傅一張“健康提示卡”，上面畫了簡單的示意圖（疫水→防護(hù)→定期復(fù)查），他摸著卡片說：“這下我和老伴都看得懂，不會(huì)忘啦！”08總結(jié)總結(jié)從李師傅的護(hù)理過程中，我深刻體會(huì)到：腹水型血吸蟲病的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的雙重實(shí)踐。技術(shù)層面，我們需精準(zhǔn)把握腹水管理（利尿、補(bǔ)蛋白、穿刺）、營養(yǎng)支持、并發(fā)