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添加文檔標題匯報人：WPS添加章節(jié)標題01前言02前言糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多發(fā)生于1型糖尿病患者，2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生。它是由于胰島素絕對或相對不足，升糖激素不適當升高，導致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂，最終以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒為主要特征的臨床綜合征。DKA起病急、進展快，若救治不及時，可迅速發(fā)展為昏迷甚至死亡，是內(nèi)分泌科和急診科的急危重癥。護理查房作為臨床護理工作的重要組成部分，通過對典型病例的分析、討論與總結(jié)，能系統(tǒng)梳理護理思路，規(guī)范急救流程，提升護理團隊對急危重癥的綜合應對能力。本次查房以一例DKA患者的急救護理過程為切入點，從病例特點、評估要點、護理干預到健康教育進行全面復盤，旨在為臨床同類患者的護理提供參考，同時強化團隊“以患者為中心”的急救護理理念。病例介紹03病例介紹患者張某，女性，32歲，因“多飲、多尿加重3天，惡心嘔吐伴意識模糊1天”急診入院。家屬代訴：患者10年前確診1型糖尿病，平日依賴胰島素皮下注射控制血糖（諾和靈30R早16U、晚14U），但近半年因工作繁忙，常漏打胰島素，且未規(guī)律監(jiān)測血糖。3天前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多尿（每日尿量約4000ml），未予重視；1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共5次），伴乏力、呼吸深快，家屬發(fā)現(xiàn)其呼之能應但反應遲鈍，遂急診送醫(yī)。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分（深大呼吸，呼氣有爛蘋果味），血壓90/55mmHg；意識模糊，皮膚彈性差，黏膜干燥，眼球稍凹陷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；病理反射未引出。病例介紹實驗室檢查：隨機血糖32.6mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L），血酮體5.8mmol/L（正常值＜0.6mmol/L），血氣分析：pH7.15（正常7.35-7.45），HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L（正常-3-+3mmol/L）；血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（+++）；血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞82%（考慮存在感染可能）。初步診斷：1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（重度），低鉀血癥，低鈉血癥。護理評估04患者為青年女性，1型糖尿病病史10年，屬DKA高危人群。近期存在明確誘因：①治療依從性差：近半年頻繁漏打胰島素，未規(guī)律監(jiān)測血糖，導致胰島素嚴重缺乏；②潛在感染：血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，雖無明確感染灶（如呼吸道、泌尿系癥狀），但需警惕隱匿性感染誘發(fā)DKA。健康史評估1.脫水與循環(huán)狀態(tài)：皮膚彈性差、黏膜干燥、眼球凹陷、血壓偏低（90/55mmHg）、心率增快（118次/分），提示中重度脫水（失水量約為體重的7%-10%），需重點關(guān)注補液后循環(huán)改善情況。2.代謝紊亂：高血糖（32.6mmol/L）、高血酮（5.8mmol/L）、代謝性酸中毒（pH7.15）是DKA的核心表現(xiàn)，需動態(tài)監(jiān)測血糖、血酮及血氣變化，評估酸中毒糾正效果。3.電解質(zhì)紊亂：血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥），血鈉130mmol/L（低鈉血癥），需警惕低鉀導致的心律失常、肌無力，以及低鈉引發(fā)的腦水腫風險。身體狀況評估患者青年女性，因工作壓力忽視疾病管理，對DKA的嚴重性認識不足。入院時意識模糊，清醒后表現(xiàn)出明顯焦慮，反復詢問“會不會留后遺癥？”“以后是不是不能工作了？”家屬因患者病情急重，也存在緊張、自責情緒（“早該督促她打胰島素的”）。需重點關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，及時進行心理疏導。心理社會評估護理診斷05護理診斷通過系統(tǒng)評估，結(jié)合DKA的病理生理特點及患者臨床表現(xiàn)，提出以下護理診斷：1.體液不足與高血糖滲透性利尿、惡心嘔吐導致液體丟失過多有關(guān)：依據(jù)為皮膚彈性差、黏膜干燥、血壓偏低、尿量減少（入院前6小時尿量約200ml）。2.潛在并發(fā)癥：腦水腫與快速補液、血糖下降過快導致細胞內(nèi)外滲透壓失衡有關(guān)：依據(jù)為DKA患者在治療過程中，尤其是兒童及年輕患者，易因補液速度不當引發(fā)腦水腫。3.潛在并發(fā)癥：低血糖與胰島素劑量調(diào)整不當或補液中葡萄糖補充不及時有關(guān)：依據(jù)為胰島素治療后血糖下降速度需控制在每小時3.9-6.1mmol/L，過快易導致低血糖。4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與滲透性利尿、嘔吐及胰島素治療后鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)：依據(jù)為血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L。5.知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)糖尿病教育、治療依從性差有關(guān)：依據(jù)為患者漏打胰島素、未監(jiān)測血糖、對DKA誘因及危害認知不足。6.焦慮與病情急重、擔心預后有關(guān)：依據(jù)為患者清醒后反復詢問預后，家屬情緒緊張。護理目標與措施06護理目標與措施（一）體液不足——目標：24小時內(nèi)糾正脫水，恢復有效循環(huán)血容量措施：1.快速補液，分階段實施：-第1小時：生理鹽水1000ml快速靜脈滴注（約15-20ml/kg/h，患者體重約60kg，故約1000ml），以迅速補充血容量，改善微循環(huán)。-第2-3小時：繼續(xù)生理鹽水500ml/h，觀察血壓、心率變化（目標：血壓升至≥100/60mmHg，心率降至≤100次/分）。-當血糖降至13.9mmol/L以下時，改為5%葡萄糖注射液（或葡萄糖生理鹽水），速度調(diào)整為250-500ml/h，避免低血糖并維持血容量。2.動態(tài)監(jiān)測補液效果：每小時記錄尿量（目標：每小時尿量≥40ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標：8-12cmH?O），若CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快補液；若CVP＞15cmH?O則警惕心衰。3.觀察脫水體征：每2小時評估皮膚彈性、黏膜濕潤度、眼球凹陷程度，若逐漸改善，提示補液有效。（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫——目標：住院期間不發(fā)生腦水腫，或早期識別并干預措施：1.控制補液速度與成分：避免前4小時補液量超過患者體重的10%（該患者約6L），兒童及年輕患者更需謹慎。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：每小時評估意識狀態(tài)（使用GCS評分），若患者從模糊轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁或抽搐，或出現(xiàn)頭痛、嘔吐加重，需立即報告醫(yī)生。3.維持血糖下降速度：胰島素采用小劑量靜脈滴注（0.1U/kg/h，該患者約6U/h），使血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖驟降導致細胞內(nèi)滲透壓失衡。（三）潛在并發(fā)癥：低血糖——目標：治療過程中血糖維持在8-12mmol/L，避免護理目標與措施護理目標與措施＜3.9mmol/L措施：1.動態(tài)監(jiān)測血糖：每1-2小時測指尖血糖，血糖降至13.9mmol/L時，及時將生理鹽水改為5%葡萄糖，并按葡萄糖:胰島素=2-4:1（即每輸入2-4g葡萄糖，給予1U胰島素）的比例調(diào)整胰島素劑量。2.警惕低血糖癥狀：若患者出現(xiàn)心慌、手抖、出汗、饑餓感（意識清醒時），或意識突然惡化（意識模糊時），立即測血糖，若＜3.9mmol/L，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，并調(diào)整胰島素用量。（四）電解質(zhì)紊亂——目標：24小時內(nèi)血鉀升至3.5mmol/L以上，血鈉升至13護理目標與措施5mmol/L以上措施：1.補鉀：-入院時血鉀3.2mmol/L（無尿潴留），立即開始補鉀：每500ml生理鹽水加10%氯化鉀10-15ml（即氯化鉀1-1.5g），滴速≤1g/h（避免高鉀血癥）。-每2-4小時復查血鉀，若血鉀＞5.0mmol/L或尿量＜30ml/h，暫停補鉀；若血鉀正常但尿量充足（＞40ml/h），仍需繼續(xù)補鉀（因體內(nèi)總鉀缺失約300-1000mmol）。2.糾正低鈉：主要通過補液糾正（生理鹽水含鈉154mmol/L），若血鈉＜120mmol/L且出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，需遵醫(yī)囑補充高滲鹽水（3%氯化鈉），但速度宜慢（每小時升高不超過1-2mmol/L），避免腦橋中央髓鞘溶解。護理目標與措施（五）知識缺乏——目標：出院前掌握糖尿病自我管理要點，治療依從性提高措施：1.一對一教育：待患者意識清醒、病情穩(wěn)定后，用通俗語言講解DKA的誘因（胰島素不足、感染、應激等）、危害（昏迷、死亡）及預防方法（規(guī)律用藥、監(jiān)測血糖）。2.示范操作：指導患者及家屬正確注射胰島素（部位輪換、劑量調(diào)整）、使用血糖儀（采血方法、記錄要求），并現(xiàn)場考核，確保掌握。3.發(fā)放教育手冊：包含“胰島素注射時間表”“血糖監(jiān)測日記”“酮癥早期識別（口渴加重、惡心、呼氣爛蘋果味）”等內(nèi)容，方便出院后查閱。措施：1.情感支持：主動傾聽患者主訴（如“我很害怕以后不能工作”），用“我理解您現(xiàn)在的擔心”“我們會一起努力控制病情”等共情語言回應。2.病情告知：用簡單易懂的語言解釋當前治療進展（如“您的血糖已經(jīng)從32.6降到20了，酮體也在下降”），增強信心。3.家屬參與：與家屬溝通，指導其多陪伴患者，避免自責情緒傳遞（如“現(xiàn)在最重要的是一起幫她恢復”），必要時聯(lián)系心理科會診。焦慮——目標：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解，能配合治療并發(fā)癥的觀察及護理07DKA治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需重點觀察以下幾類：并發(fā)癥的觀察及護理腦水腫觀察要點：多見于兒童及年輕患者，常在治療后4-12小時發(fā)生。表現(xiàn)為意識狀態(tài)惡化（從模糊到嗜睡、昏迷）、頭痛、嘔吐加重、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）。護理措施：一旦懷疑腦水腫，立即通知醫(yī)生，配合使用20%甘露醇（0.5-1g/kg）快速靜脈滴注，限制補液速度，監(jiān)測顱內(nèi)壓（有條件時）。低血糖觀察要點：胰島素治療后，若血糖下降過快（每小時＞6.1mmol/L），或未及時補充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。表現(xiàn)為心慌、出汗、手抖（意識清醒時），或意識突然加深、抽搐（意識模糊時）。護理措施：每1-2小時監(jiān)測血糖，血糖降至13.9mmol/L時及時調(diào)整補液為5%葡萄糖，出現(xiàn)低血糖時立即靜脈推注高糖，并減少胰島素劑量。低鉀血癥觀察要點：治療初期因胰島素促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、補液稀釋及尿量增加，血鉀可能進一步降低。表現(xiàn)為肌無力（肢體軟弱、呼吸無力）、心律失常（心電圖T波低平、U波）。護理措施：嚴格按“見尿補鉀”原則（尿量＞30ml/h開始補鉀），動態(tài)監(jiān)測血鉀及心電圖，補鉀時避免濃度過高（≤0.3%）、速度過快（≤1.5g/h）。感染觀察要點：患者入院時白細胞升高，需警惕感染（如肺部、泌尿系、皮膚感染）。表現(xiàn)為體溫升高（＞37.5℃）、咳嗽、尿頻尿急、皮膚紅腫等。護理措施：完善血培養(yǎng)、尿常規(guī)、胸片等檢查，遵醫(yī)囑使用抗生素；加強口腔護理（每日2次）、會陰護理（每日2次），避免交叉感染。健康教育08DKA的復發(fā)與患者自我管理能力密切相關(guān)，需在住院期間及出院后進行系統(tǒng)健康教育，重點內(nèi)容如下：健康教育疾病知識教育向患者及家屬解釋DKA的本質(zhì)（胰島素不足導致的代謝紊亂）、誘因（中斷胰島素、感染、暴飲暴食、應激）及危害（昏迷、多器官衰竭），強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的重要性（如出現(xiàn)口渴加重、惡心、呼氣有爛蘋果味時，立即測血糖、尿酮并就醫(yī)）。1.胰島素注射：指導正確抽取劑量、輪換注射部位（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌，每次注射點間隔2cm）、保存方法（未開封放冰箱4-8℃，開封后室溫≤25℃保存4周）。2.避免漏打：建議設(shè)置手機鬧鐘提醒注射時間，或與日常事件關(guān)聯(lián)（如早餐后、晚餐前），減少漏打概率。用藥指導自我監(jiān)測指導1.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測4-7次（空腹、三餐后2小時、睡前），記錄血糖值及飲食、運動情況，異常時（＞13.9mmol/L或＜3.9mmol/L）及時就醫(yī)。2.尿酮監(jiān)測：血糖＞13.9mmol/L或出現(xiàn)感冒、腹瀉等應激情況時，需測尿酮（使用酮體試紙），若尿酮陽性（+以上），立即就診。1.感染管理：注意個人衛(wèi)生（勤洗手、避免去人多場所），出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀時，及時就醫(yī)并增加血糖監(jiān)測頻率。2.避免應激：保持情緒穩(wěn)定，避免過度勞累；手術(shù)、外傷等應激狀態(tài)時，需在醫(yī)生指導下調(diào)整胰島素劑量。3.合理飲食：遵循“定時定量、少食多餐”原則，避免高糖、高脂飲食，外出就餐時選擇清淡菜品，隨身攜帶糖果（防低血糖）。誘因預防告知患者及家屬DKA的早期癥狀（多飲多尿加重、惡心嘔吐、呼吸深快、呼氣爛蘋果味），一旦出現(xiàn)，立即采取以下措施：①繼續(xù)注射胰島素（不可因嘔吐停藥）；②大量飲水（每小時100-200ml，避免脫水）；③測血糖、尿酮并記錄；④2小時內(nèi)無緩解或意識模糊，立即急診就醫(yī)。緊急情況處理總結(jié)09本次護理查房圍繞一例DKA患者的急救護理展開，從病例特點分析到護理措施落實，再到健康教育指導，系統(tǒng)梳理了DKA急救護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。DKA的救治是“時間與生命的賽跑”，