一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎護(hù)理要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的臨床護(hù)士，我深刻體會(huì)到血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）對(duì)患者生活質(zhì)量的摧毀性影響。記得2019年冬天，一位28歲的貨車(chē)司機(jī)扶著右下肢走進(jìn)病房時(shí)，我問(wèn)他“腿疼多久了？”他說(shuō)：“半年前跑夜路，腳凍得沒(méi)知覺(jué)，后來(lái)走路稍微遠(yuǎn)點(diǎn)就像被針扎，現(xiàn)在夜里疼得睡不著?！边@句話(huà)至今仍在我耳邊回響——TAO不是“老年病”，它更偏愛(ài)20-40歲的吸煙男性，是一種以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)TAO發(fā)病率約為0.77%，北方寒冷地區(qū)更高?；颊叱Ｒ蛑w缺血出現(xiàn)疼痛、潰瘍甚至截肢，5年截肢率高達(dá)10%-20%。但我也見(jiàn)過(guò)許多患者通過(guò)系統(tǒng)治療和科學(xué)護(hù)理，不僅保住了肢體，還能重返工作崗位。這讓我堅(jiān)信：護(hù)理是TAO綜合治療中最貼近患者、最能影響預(yù)后的環(huán)節(jié)。今天，我將結(jié)合10余年臨床經(jīng)驗(yàn)與典型病例，從“認(rèn)識(shí)-評(píng)估-干預(yù)-預(yù)防”全流程，為大家梳理TAO的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先分享一個(gè)讓我印象深刻的病例：患者張某，男，32歲，貨車(chē)司機(jī)，吸煙史12年（日均20支），既往體健。主訴“右下肢間歇性跛行8個(gè)月，靜息痛2周，右足趾潰瘍3天”?，F(xiàn)病史：8個(gè)月前冬季跑長(zhǎng)途時(shí)，右足頻繁“發(fā)木、發(fā)涼”，休息5分鐘緩解；3個(gè)月前跛行距離縮短至200米；2周前夜間常因“腳像被火烤”疼醒，需垂足或下床走動(dòng)；3天前右足小趾出現(xiàn)1cm×1cm潰瘍，滲液少但疼痛劇烈。入院查體：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；右下肢皮溫較左下肢低3℃，皮膚蒼白，趾甲增厚；右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)；右小趾末節(jié)可見(jiàn)圓形潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底呈灰白色，周?chē)つw暗紅；踝肱指數(shù)（ABI）右0.4（正常0.9-1.3）。病例介紹輔助檢查：下肢動(dòng)脈超聲提示右脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈節(jié)段性閉塞；血液流變學(xué)示全血黏度升高；免疫學(xué)檢查（抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）陰性，排除自身免疫病。這個(gè)病例幾乎涵蓋了TAO典型特征：青年男性、吸煙史、寒冷暴露史、進(jìn)行性缺血表現(xiàn)。接下來(lái)，我們將圍繞他的護(hù)理過(guò)程，展開(kāi)具體分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“地基”，需從“人-病-環(huán)境”多維度切入。針對(duì)張某，我們的評(píng)估重點(diǎn)如下：健康史評(píng)估吸煙史：日均20支×12年，尼古丁依賴(lài)評(píng)分（FTND）7分（中重度依賴(lài)）；職業(yè)暴露：長(zhǎng)期駕駛（久坐）、冬季夜間行車(chē)（足部受涼）；既往史：無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)外傷或血管手術(shù)史；治療史：曾自行服用“止痛藥”（布洛芬），未系統(tǒng)治療。身體狀況評(píng)估（按“缺血程度”分層）01Ⅰ期（局部缺血期）：間歇性跛行（跛行距離200米）；Ⅱ期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：靜息痛（夜間痛醒）、皮膚蒼白/溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失；Ⅲ期（組織壞死期）：足趾潰瘍（未達(dá)全趾壞死）。0203輔助檢查解讀血液流變學(xué)異常（高凝狀態(tài)），需警惕血栓進(jìn)展。03動(dòng)脈超聲顯示“節(jié)段性閉塞，管壁增厚，無(wú)鈣化”（TAO區(qū)別于動(dòng)脈粥樣硬化的特征）；02ABI0.4提示重度缺血（ABI0.4-0.7為中度，＜0.4為重度）；01心理社會(huì)評(píng)估張某入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我才32歲，不能截肢！”查體時(shí)肢體觸碰即皺眉，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)。焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要壓力源：疼痛、潰瘍進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（貨車(chē)停運(yùn)）。通過(guò)評(píng)估，我們明確了：患者處于TAOⅢ期，核心問(wèn)題是“嚴(yán)重肢體缺血+尼古丁依賴(lài)+焦慮”，護(hù)理需圍繞“緩解疼痛、改善灌注、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、心理支持、戒煙干預(yù)”展開(kāi)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷急性/慢性疼痛（與肢體缺血、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）：靜息痛評(píng)分（NRS）夜間達(dá)7分，日間4分；基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，張某的護(hù)理診斷排序如下：皮膚完整性受損（與缺血性潰瘍有關(guān)）：右小趾1cm×1cm潰瘍，基底蒼白；組織灌注無(wú)效（外周）（與動(dòng)脈閉塞、血液高凝狀態(tài)有關(guān)）：右下肢皮溫低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、ABI0.4；焦慮（與疼痛、預(yù)后不確定性、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：SAS58分，睡眠質(zhì)量差；知識(shí)缺乏（缺乏TAO病因、護(hù)理及戒煙知識(shí)）：認(rèn)為“吸煙只是‘誘因’，戒了也不一定好”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可操作”，措施要“循證+個(gè)體化”。針對(duì)張某，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：疼痛緩解，NRS評(píng)分≤3分（夜間無(wú)痛醒）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多緩釋片（50mgbid），觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（惡心、便秘）；疼痛劇烈時(shí)輔以經(jīng)皮電刺激（TENS），調(diào)節(jié)頻率至患者感覺(jué)“酥麻但不刺痛”；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“垂足位”緩解靜息痛（坐位時(shí)雙足自然下垂，避免長(zhǎng)時(shí)間抬高）；夜間用軟枕墊高上身15，減少下肢靜脈淤血；疼痛日記：教會(huì)患者記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式，每日晨護(hù)時(shí)分析規(guī)律（張某夜間2-4點(diǎn)疼痛最劇，與迷走神經(jīng)興奮、血流緩慢有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：改善下肢灌注，右下肢皮溫較前升高2℃，ABI≥0.5體位與活動(dòng)：避免久站/久坐（每1小時(shí)活動(dòng)雙足5分鐘，做“踝泵運(yùn)動(dòng)”：背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每組10次）；睡眠時(shí)取頭高腳低位（床頭抬高15），利用重力促進(jìn)動(dòng)脈血流；保暖護(hù)理：禁用熱水袋（避免燙傷），穿厚棉襪（無(wú)緊口），室溫維持22-24℃；冬季用恒溫墊（38-40℃）墊于小腿下；藥物輔助：協(xié)助完成低分子肝素抗凝（4000IUqd）、前列腺素E1（凱時(shí)）擴(kuò)血管（10μg入壺bid），觀察注射部位有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)凝血功能（INR控制在1.5-2.0）；護(hù)理目標(biāo)與措施氧療支持：每日2次高壓氧治療（2ATA，90分鐘），提高組織氧分壓（張某治療1周后自述“腳沒(méi)那么涼了”）。目標(biāo)3：潰瘍創(chuàng)面愈合，2周內(nèi)滲出減少，基底轉(zhuǎn)紅潤(rùn)創(chuàng)面評(píng)估：每日用生理鹽水清洗（避免酒精/碘伏刺激），測(cè)量大?。ㄩL(zhǎng)×寬×深），觀察滲出（漿液性→血性→膿性提示感染）；張某潰瘍初始為“缺血性潰瘍”（無(wú)紅腫熱痛），需防繼發(fā)感染；敷料選擇：初期用藻酸鹽敷料（吸收滲液），待滲出減少后換用銀離子敷料（抗菌），外層覆蓋泡沫敷料（保護(hù)）；促進(jìn)愈合：局部予重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）噴霧，噴后暴露30分鐘再覆蓋敷料；指導(dǎo)患者“避免患足負(fù)重”（用輪椅/拐杖），減少摩擦；護(hù)理目標(biāo)與措施營(yíng)養(yǎng)支持：飲食指導(dǎo)“高蛋白+維生素C”（如魚(yú)、蛋、獼猴桃），監(jiān)測(cè)血清白蛋白（張某入院時(shí)35g/L，目標(biāo)≥38g/L）。目標(biāo)4：焦慮緩解，SAS評(píng)分≤50分，睡眠質(zhì)量改善認(rèn)知干預(yù)：用“患教手冊(cè)+圖片”講解TAO病程（“戒煙+規(guī)范治療可控制進(jìn)展”），展示成功病例（如40歲患者戒煙后3年未復(fù)發(fā)）；情緒支持：每日晨護(hù)時(shí)留5分鐘傾聽(tīng)（張某常說(shuō)“家里還有2歲孩子”），回應(yīng)“您的擔(dān)心很正常，我們一起想辦法”；夜間巡視時(shí)輕拍背部，必要時(shí)予唑吡坦（5mgqn）助眠；家庭參與：聯(lián)系妻子陪床，指導(dǎo)她“多握他的手，說(shuō)‘我們一起加油’”（張某妻子說(shuō)：“他以前總嫌我嘮叨，現(xiàn)在愿意和我說(shuō)話(huà)了”）。目標(biāo)5：掌握TAO核心知識(shí)，戒煙意愿增強(qiáng)戒煙教育：用“尼古丁成癮模型”解釋“吸煙→血管痙攣→缺血加重”的惡性循環(huán)；展示“吸煙前后下肢血流圖對(duì)比”（吸煙后血流速度下降40%）；替代方案：提供尼古丁貼片（14mg/d），指導(dǎo)“晨起貼于上臂，24小時(shí)更換”；教“吸煙沖動(dòng)應(yīng)對(duì)法”（含含片、嚼口香糖、深呼吸10次）；監(jiān)督機(jī)制：與患者簽訂“戒煙承諾書(shū)”，約定“1周內(nèi)減至10支/日，1月內(nèi)戒斷”，護(hù)士每日詢(xún)問(wèn)吸煙量（張某第3天主動(dòng)說(shuō)“今天沒(méi)抽，腳沒(méi)那么疼了”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者因缺血、高凝狀態(tài)，易并發(fā)感染、壞疽、深靜脈血栓（DVT），需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。潰瘍感染觀察要點(diǎn)：潰瘍周?chē)t腫擴(kuò)大（＞2cm）、滲出變膿性、創(chuàng)面基底變黑、體溫＞38℃；護(hù)理措施：立即取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑予頭孢呋辛（1.5gq8h）；加強(qiáng)換藥（每日2次），用含碘敷料覆蓋；抬高患足15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹）。肢體壞疽觀察要點(diǎn)：趾端由暗紅變紫黑，界限不清（濕性壞疽）或干燥皺縮（干性壞疽），疼痛突然減輕（神經(jīng)壞死）；護(hù)理措施：絕對(duì)臥床，患足制動(dòng)；干性壞疽用無(wú)菌紗布包裹（避免摩擦），濕性壞疽需外科清創(chuàng)（本例張某經(jīng)積極治療未進(jìn)展至壞疽）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)＞2cm）、皮膚發(fā)紅、Homans征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）；護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，禁按摩/熱敷；抬高患肢30，予低分子肝素抗凝（劑量加倍）；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度20-30mmHg）。07健康教育健康教育出院前是“行為改變的黃金期”，需將“院內(nèi)護(hù)理”延伸至“家庭管理”。針對(duì)張某，我們的教育重點(diǎn)如下：戒煙：終身必修課“3個(gè)1”原則：1包煙都不碰、1個(gè)煙頭都不撿、1次復(fù)吸都要及時(shí)求助；01社區(qū)支持：推薦加入“戒煙互助小組”，每月參加1次活動(dòng)（有同伴監(jiān)督，復(fù)吸率降低30%）；02替代習(xí)慣：培養(yǎng)“開(kāi)車(chē)時(shí)嚼無(wú)糖口香糖”“睡前做10分鐘拉伸”等新習(xí)慣。03足部護(hù)理：每天10分鐘清潔：溫水（37-38℃）泡腳5分鐘，軟毛巾擦干（尤其趾縫）；1保濕：涂凡士林（避免裂傷），禁用刺激性藥膏；2檢查：每日觀察足部顏色、溫度，有無(wú)水皰/破損（張某出院后買(mǎi)了放大鏡，說(shuō)“看得更清楚”）；3穿鞋：選寬松軟底鞋（鞋頭寬于足趾1cm），避免高跟鞋、硬皮鞋。4活動(dòng)指導(dǎo)：“動(dòng)-靜”結(jié)合步行訓(xùn)練：從50米開(kāi)始，以“出現(xiàn)疼痛前停止”為原則，逐漸延長(zhǎng)（目標(biāo)每日3次，每次10分鐘）；01避免劇烈運(yùn)動(dòng)：禁爬山、快跑（增加耗氧量）；02注意環(huán)境：冬季穿厚棉鞋，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露寒冷（如在戶(hù)外等人時(shí)多走動(dòng)）。03隨訪計(jì)劃：“防微杜漸”出院后1周、1月、3月復(fù)查ABI、下肢動(dòng)脈超聲；01出現(xiàn)“跛行距離縮短、靜息痛復(fù)發(fā)、足部新潰瘍”立即就診；02長(zhǎng)期服用阿司匹林（100mgqd），定期查凝血功能（INR、D-二聚體）。0308總結(jié)總結(jié)回想起張某出院時(shí)的場(chǎng)景：他穿著新買(mǎi)的軟底鞋，舉著右腳說(shuō)：“護(hù)士，你看，潰瘍結(jié)痂了！”妻子在旁抹淚：“他現(xiàn)在不僅戒煙了，還買(mǎi)了個(gè)小本本記足部護(hù)理步驟