2025年臨床助理醫(yī)師技能病例分析試題異位妊娠破裂、失血性休克附答案患者女性，30歲，因“停經(jīng)42天，突發(fā)下腹痛4小時(shí)，伴肛門(mén)墜脹感、頭暈”急診就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，量中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024年12月10日（LMP），停經(jīng)35天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，未行超聲檢查。4小時(shí)前排便時(shí)突發(fā)右下腹痛，呈持續(xù)性銳痛，逐漸蔓延至全下腹，伴肛門(mén)墜脹感及惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物，非咖啡樣），自覺(jué)頭暈、乏力，無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、腹瀉。近3日陰道有少量暗紅色出血，少于月經(jīng)量，無(wú)肉樣組織排出。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史；2年前人工流產(chǎn)1次，術(shù)后無(wú)感染；平素工具避孕（避孕套），近3月未規(guī)律使用；否認(rèn)盆腔炎、結(jié)核病史。查體：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，結(jié)膜蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹部平軟，下腹部廣泛壓痛（右側(cè)為著），反跳痛（+），輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音3次/分。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血液，后穹窿飽滿(mǎn)；宮頸著色，舉痛（+），搖擺痛（+）；子宮前位，稍增大（如孕5周大小），質(zhì)軟，活動(dòng)度可，有漂浮感；右側(cè)附件區(qū)可觸及一3.5cm×3.0cm大小包塊，邊界不清，壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N0.82，Hb82g/L，PLT210×10?/L；尿妊娠試驗(yàn)（+）；血β-HCG5800IU/L；急診經(jīng)陰道超聲：子宮大小5.8cm×5.2cm×4.5cm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，內(nèi)膜厚1.2cm；右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)3.5cm×3.2cm混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)；盆腔內(nèi)探及游離液體，最深約4.0cm，透聲差；后穹窿穿刺抽出3ml不凝血，放置10分鐘未凝固。初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：1.右側(cè)輸卵管妊娠破裂；2.失血性休克（代償期）。診斷依據(jù)：1.右側(cè)輸卵管妊娠破裂：①生育期女性，有停經(jīng)史（42天），尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血β-HCG升高，提示妊娠；②突發(fā)右下腹痛，伴陰道少量出血，符合異位妊娠破裂典型癥狀；③婦科檢查：宮頸舉痛（+），子宮稍增大、漂浮感，右側(cè)附件區(qū)壓痛性包塊；④超聲提示宮腔無(wú)孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊，盆腔積液；⑤后穹窿穿刺抽出不凝血，支持腹腔內(nèi)出血。2.失血性休克（代償期）：①血壓降低（85/50mmHg），心率增快（110次/分）；②面色蒼白、四肢濕冷、頭暈乏力；③血紅蛋白降低（82g/L），提示急性失血；④腹腔內(nèi)出血（盆腔積液深4.0cm，后穹窿穿刺陽(yáng)性）為失血來(lái)源。鑒別診斷1.黃體破裂：多發(fā)生于月經(jīng)后半期（排卵后），無(wú)停經(jīng)史，血β-HCG陰性；本例有停經(jīng)史、尿HCG陽(yáng)性，可排除。2.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），無(wú)停經(jīng)史及陰道出血，血β-HCG陰性；本例腹痛以右下腹部為著但伴盆腔體征（宮頸舉痛、后穹窿飽滿(mǎn)），且妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，可鑒別。3.難免流產(chǎn)：表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血增多、腹痛加劇，超聲可見(jiàn)宮腔內(nèi)孕囊或妊娠物；本例超聲宮腔無(wú)孕囊，附件區(qū)包塊伴盆腔積液，與難免流產(chǎn)不符。4.急性盆腔炎：多有發(fā)熱、下腹痛持續(xù)數(shù)天，伴膿性分泌物，宮頸舉痛但無(wú)漂浮感，血β-HCG陰性，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高更顯著；本例無(wú)發(fā)熱，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，盆腔積液為血性，可排除。進(jìn)一步檢查1.血β-HCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估妊娠活性及治療效果。2.凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）：判斷是否存在凝血功能障礙。3.肝腎功能、電解質(zhì)：評(píng)估全身器官功能及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。4.心電圖：排除休克對(duì)心臟的影響。5.腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）：若超聲顯示不清，可明確腹腔內(nèi)出血范圍及包塊性質(zhì)。6.配血（紅細(xì)胞懸液、血漿）：為輸血做準(zhǔn)備。治療原則1.緊急抗休克治療：①快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路，先輸注晶體液（如0.9%氯化鈉注射液1000-2000ml），后補(bǔ)充膠體液（羥乙基淀粉）；②輸血：血紅蛋白82g/L伴休克表現(xiàn)，需輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血（目標(biāo)Hb≥70g/L）；③監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄尿量（維持尿量≥0.5ml/kg·h），密切觀(guān)察意識(shí)、四肢溫度變化。2.手術(shù)治療（首要措施）：①手術(shù)方式：首選腹腔鏡探查術(shù)（微創(chuàng)、恢復(fù)快），若生命體征不穩(wěn)定或無(wú)腹腔鏡條件，行開(kāi)腹手術(shù)；②手術(shù)方案：右側(cè)輸卵管切除術(shù)（患者無(wú)生育要求或輸卵管破壞嚴(yán)重時(shí)）；若患者有生育需求且對(duì)側(cè)輸卵管異常，可行輸卵管妊娠物清除術(shù)（開(kāi)窗取胚術(shù)），術(shù)中需徹底止血；③腹腔血液自體回輸：若出血時(shí)間＜6小時(shí)、血液未被污染，可收集腹腔血經(jīng)濾過(guò)裝置回輸，減少異體輸血需求。3.術(shù)后處理：①監(jiān)測(cè)血β-HCG：術(shù)后每3天復(fù)查，直至降至正常（＜5IU/L），若持續(xù)升高需警惕持續(xù)性異位妊娠；②預(yù)防感染：靜脈輸注廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；③支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持；④健康教育：告知患者下次妊娠前完善輸卵管造影，排除輸卵管粘連，建議嚴(yán)格避孕3-6個(gè)月