糖尿病足防治實(shí)踐指南2026(1)制訂了適用于中國(guó)患者的糖尿病足臨床實(shí)踐指南，這對(duì)糖尿病足的預(yù)防及規(guī)范化治療具有重要意義。(2)參與本指南制訂的成員來自多個(gè)臨床及學(xué)術(shù)領(lǐng)域，包括內(nèi)分泌科、血管外科、燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康復(fù)科以及循證方法學(xué)科。所有成員均擁有博士或碩士研究生學(xué)歷，并接受過系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。此外，本指南的制訂過程嚴(yán)格遵循國(guó)際指南制訂規(guī)范，確保了指南制訂過程的高度嚴(yán)謹(jǐn)性。一、糖尿病足的流行病學(xué)情況糖尿病足是指有糖尿病史的患者出現(xiàn)與下肢神經(jīng)病變和/或外周動(dòng)脈疾?。╬eripheralarterialdisease，PAD）相關(guān)的足踝部以遠(yuǎn)組織感染、潰瘍或破壞。全球糖尿病足潰瘍（diabeticfootulcer，DFU）的患病率為6.3%（95%置信區(qū)間為5.4%~7.3%）、年發(fā)病率為0.1%~11%，約55%為神經(jīng)性潰瘍、35%為神經(jīng)缺血性潰瘍、僅10%為單純?nèi)毖詽儯恢袊?guó)DFU的發(fā)病率為8.1%，它是糖尿病患者最常見的住院原因。研究還顯示，中國(guó)DFU治療12周后的愈合率為24%~82%，且50歲以上人群在治愈后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為31.6%，不僅會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、病死率升高，更是其截肢的最主要原因。DFU患者截肢年發(fā)生率為5.1%、總截肢率為19.03%（大截肢率2.14%、小截肢率16.88%），年病死率為14.4%、截肢5年后病死率高達(dá)40%。2014—2020年，DFU患者的人均治療總費(fèi)用為15000元到42000元不等（DFU患者的治療費(fèi)用是無潰瘍的糖尿病患者的2倍），平均住院時(shí)間14.29~31.4d，平均截肢率為9.9%（DFU截肢患者人均住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)33.5d、治療費(fèi)用5932美元）。預(yù)計(jì)到2030年，中國(guó)糖尿病治療費(fèi)用將從目前的49億美元增加至超過74億美元；據(jù)估算，DFU治療費(fèi)用占糖尿病總醫(yī)療支出的20％，將給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示糖尿病患者一生中發(fā)生足部病變的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)34%，面臨較大的截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，制訂糖尿病足臨床實(shí)踐指南以規(guī)范其防治過程極具必要性。2024年10月，由上海市、江蘇省、浙江省人民政府以及國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)共同管理的長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)執(zhí)行委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)三角一體化示范區(qū)執(zhí)委會(huì)）為探索慢性病并發(fā)癥的規(guī)范化醫(yī)療與分級(jí)診療，立項(xiàng)委托長(zhǎng)三角一體化糖尿病足專病聯(lián)盟，并聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)和《中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志》編輯委員會(huì)，組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，基于循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估證據(jù)，對(duì)《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)（2020版）》進(jìn)行修訂，并更名為《中國(guó)糖尿病足防治實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱本指南）。二、

指南制訂標(biāo)準(zhǔn)與流程本指南由四川大學(xué)華西醫(yī)院循證護(hù)理中心提供方法學(xué)支持，指南制訂流程設(shè)計(jì)遵照世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)（第2版）；根據(jù)推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，development，andevaluation，GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)并形成指南推薦意見；參考指南研究與評(píng)價(jià)工具和國(guó)際實(shí)踐指南的報(bào)告規(guī)范撰寫指南計(jì)劃書與正文，讀者可聯(lián)系國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)獲取本指南的計(jì)劃書。本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，目標(biāo)人群為糖尿病和糖尿病足患者。2.1成立指南編寫組確定該指南制訂項(xiàng)目啟動(dòng)后，組建了指南指導(dǎo)委員會(huì)、專家組、秘書組和執(zhí)筆組。指南指導(dǎo)委員會(huì)：成員來自長(zhǎng)三角一體化示范區(qū)執(zhí)委會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)、長(zhǎng)三角一體化糖尿病足專病聯(lián)盟和《中華燒傷與創(chuàng)面修復(fù)雜志》編輯委員會(huì)，主要職責(zé)為確定指南的主題和范圍，批準(zhǔn)指南計(jì)劃書、監(jiān)督指南制訂流程、批準(zhǔn)推薦意見和指南全文。指南專家組：成員來自全國(guó)多家醫(yī)院，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋內(nèi)分泌科、血管外科、燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康復(fù)科與循證方法學(xué)科等，主要職責(zé)為評(píng)估指南優(yōu)先主題和結(jié)局指標(biāo)、形成問題的推薦意見、發(fā)表和推廣指南。指南秘書組：成員來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)、長(zhǎng)三角一體化糖尿病足專病聯(lián)盟和全國(guó)多家行業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)院，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋內(nèi)分泌科、血管外科、燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科、骨科、足踝外科、感染科、心血管科、康復(fù)科及循證方法學(xué)科等，均具有博士或碩士研究生學(xué)歷，且均接受過系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，主要職責(zé)為根據(jù)PICO（P：人群/患者，I：干預(yù)措施，C：對(duì)照/比較，O：結(jié)局指標(biāo)）原則構(gòu)建糖尿病足相關(guān)的臨床問題、起草指南制訂計(jì)劃并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。指南執(zhí)筆組：完成指南推薦意見的證據(jù)匯總、撰寫指南全文初稿及做好指南制訂全過程的記錄。2.2遴選指南臨床問題和結(jié)局指標(biāo)指南專家組根據(jù)相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始研究，評(píng)估指南優(yōu)先主題和結(jié)局指標(biāo)，形成臨床問題，以問卷方式讓指南適用醫(yī)護(hù)人員、糖尿病足患者等完成臨床問題的遴選。根據(jù)文獻(xiàn)回顧和問卷結(jié)果，整理出糖尿病足臨床實(shí)踐指南的臨床問題的PICO框架，再通過德爾菲法對(duì)上述框架內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，最終確定了46個(gè)臨床問題與對(duì)應(yīng)的關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)。2.3證據(jù)檢索圍繞臨床問題的PICO框架確定中英文主題詞與自由詞（如糖尿病足、糖尿病足感染、糖尿病周圍神經(jīng)病變等及DFU、diabeticfootinfection、peripheralarterialdisease等），制訂數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略，在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、TheCochraneLibrary和CINAHL中系統(tǒng)檢索2020—2024年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。根據(jù)PICO框架制訂文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病足患者、糖尿病患者等）和排除標(biāo)準(zhǔn)（如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等），去重并逐層篩選后提取統(tǒng)一信息，并追溯參考文獻(xiàn)補(bǔ)充資料。優(yōu)先納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和診斷性研究；若無前述類型的研究，則基于原始研究進(jìn)行證據(jù)合成。使用EndNoteX9管理文獻(xiàn)。2.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用AMSTAR2（AMeasurementTooltoAssessSystematicReviews2）、Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具、紐卡斯?fàn)?渥太華量表和QUADAS-2（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies2）分別評(píng)估不同類型文獻(xiàn)的質(zhì)量。所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名秘書組成員獨(dú)立完成，如有分歧通過討論或咨詢第三方（本指南方法學(xué)專家）解決。2.5證據(jù)質(zhì)量分級(jí)嚴(yán)格按照GRADE系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各臨床問題的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中等、低、極低4個(gè)等級(jí)。2.6形成推薦意見結(jié)合GRADE系統(tǒng)分級(jí)的證據(jù)，形成初步推薦意見。對(duì)無直接證據(jù)或僅納入定性研究的臨床問題，通過德爾菲法進(jìn)行專家咨詢和專家討論會(huì)方式，形成推薦意見。最終形成指南推薦意見問卷，問卷中陳述每條推薦意見基于的證據(jù)合成結(jié)果、證據(jù)質(zhì)量，由指南專家組投票（“推薦”或“不推薦”）并提出修改意見，執(zhí)筆組根據(jù)專家意見進(jìn)行修改，最終形成指南推薦意見，并參考GRADE系統(tǒng)推薦強(qiáng)度分級(jí)（表2），對(duì)其中有證據(jù)支持的推薦意見，給出推薦強(qiáng)度；對(duì)沒有直接證據(jù)支持的推薦意見，根據(jù)專家共識(shí)給出推薦強(qiáng)度，并將證據(jù)等級(jí)定為良好實(shí)踐主張（goodpracticestatement，GPS）。2.7指南的外部評(píng)審為更廣泛地征求臨床醫(yī)護(hù)人員的意見，進(jìn)一步了解指南表述的明晰性和在臨床應(yīng)用中的可行性。在指南形成后，邀請(qǐng)本指南編寫組中副高級(jí)及以上職稱專家評(píng)審指南，根據(jù)評(píng)審結(jié)果調(diào)整并最終確定指南內(nèi)容。三、臨床問題1：糖尿病足的診斷3.1全面醫(yī)學(xué)評(píng)估推薦意見1：針對(duì)所有糖尿病足患者，進(jìn)行全面醫(yī)學(xué)評(píng)估，具體包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，其中著重評(píng)估心、腎、腦等重要臟器功能和下肢病變情況（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：近1/2的DFU患者會(huì)合并PAD，踝動(dòng)脈和足部脈搏觸診的敏感度為71.7%、特異度為72.3%。既往足病史是高危足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素之一，足潰瘍愈合后第1、3、5年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為42%、58%和65%。一般情況詢問，包括詢問飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等生活方式，職業(yè)需求，文化、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，行為能力和精神狀態(tài)，不合適鞋具或有害化學(xué)物質(zhì)暴露史；病史詢問，包括眼病、周圍神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈病變、心腦血管疾病、慢性腎功能衰竭、自身免疫性（含激素使用）或神經(jīng)性疾病史等糖尿病并發(fā)癥或合并癥史，外傷和手術(shù)史，以及本次足病的發(fā)生和演變情況等（表3）。體格檢查包括常規(guī)檢查并重點(diǎn)關(guān)注貧血征、兩肺濕性啰音和/或頸靜脈充盈情況，以及下肢皮膚、足部血管（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的體表定位見圖1）和神經(jīng)肌肉及骨骼系統(tǒng)等（表4）。實(shí)驗(yàn)室檢查包括檢測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)、血?dú)?、血紅蛋白和白蛋白等，以判斷代謝和營(yíng)養(yǎng)情況；肝腎功能、心肌酶和B型利鈉肽等，以判斷臟器功能；凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原等，以判斷凝血功能；血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、IL-6、降鈣素原和病原學(xué)檢查等，以判斷感染情況。影像學(xué)檢查包括心電圖（必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖和/或冠狀動(dòng)脈造影）、X線、CT、下肢血管B超等常規(guī)檢查。其他檢查包括壓力學(xué)檢查和創(chuàng)面病原微生物或病理學(xué)檢查等。3.2糖尿病足感染（diabeticfoot

infection，DFI）的評(píng)估和診斷推薦意見2：糖尿病足軟組織感染是基于局部或全身炎癥癥狀和體征的臨床診斷。若臨床懷疑DFI，建議通過無菌方式采集組織樣本（采集方式包括刮除或切取組織）而非用拭子采集淺表創(chuàng)面分泌物標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，以確定致病微生物；同時(shí)將白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR和降鈣素原等血清炎癥生物標(biāo)志物作為輔助診斷指標(biāo)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，報(bào)告了糖尿病足軟組織感染是一種基于局部或全身炎癥癥狀和體征的臨床診斷，以及血清生物炎癥標(biāo)志物和微生物學(xué)評(píng)估在DFI診斷中的作用。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：DFI診斷和嚴(yán)重性分類與患者住院、截肢和死亡風(fēng)險(xiǎn)等密切相關(guān)。ESR是識(shí)別糖尿病足骨髓炎（diabeticfootosteomyelitis，DFO）的最佳生物標(biāo)志物，降鈣素原是區(qū)分DFO和非DFO的最佳血液檢測(cè)指標(biāo)（P=0.049），ESR和降鈣素原合并診斷DFO的敏感度和特異度分別為0.81（95%置信區(qū)間為0.71~0.88）和0.90（95%置信區(qū)間為0.75~0.96）。創(chuàng)面分泌物拭子標(biāo)本微生物培養(yǎng)診斷DFI的敏感度和特異度低于組織樣本，不同分級(jí)DFU的標(biāo)本采集方法、深度與微生物培養(yǎng)陽性率、抗生素治療符合度、DFU預(yù)后的關(guān)系尚不明確。推薦說明：DFI的診斷至少需要有下列2種臨床表現(xiàn)：局部腫脹或硬結(jié)、紅斑延伸長(zhǎng)度>0.5cm、壓痛或疼痛、局部發(fā)熱及創(chuàng)面有膿性分泌物，并排除其他皮膚炎癥病因。按照國(guó)際糖尿病足工作組（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南對(duì)DFI進(jìn)行嚴(yán)重性分級(jí)，其中無全身炎癥反應(yīng)，但符合紅斑延伸長(zhǎng)度≥2cm或肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼等深部組織受累中的任一條件，定義為中度感染；有足部感染伴SIRS定義為重度感染。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原與DFI嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)，ESR對(duì)DFO診斷具有重要價(jià)值。在使用抗菌藥物前、清創(chuàng)后，采集潰瘍基底部的組織樣本，并優(yōu)先采用傳統(tǒng)微生物學(xué)技術(shù)鑒定病原體（注意區(qū)分污染與致病菌株），不推薦宏基因組第二代測(cè)序技術(shù)等分子檢測(cè)技術(shù)，鑒定病原體的準(zhǔn)確性取決于臨床采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、實(shí)驗(yàn)室處理及培養(yǎng)樣本的過程。推薦意見3：所有DFI患者均應(yīng)行足部X線檢查，以確定骨異常（畸形、破壞）、軟組織氣體和異物（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括1篇系統(tǒng)綜述，報(bào)告了足部X線檢查在DFI診斷中的作用。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果如下：足部X線檢查+骨探針診斷DFO的準(zhǔn)確性與磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）+組織病理學(xué)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）相近。足部X線檢查+骨探針診斷DFO的敏感度為0.94，高于骨探針（0.91）和足部X線檢查（0.76）單獨(dú)使用（P值均<0.05）；特異度（0.83）和陽性似然比（5.684）也較高，高于足部X線檢查單獨(dú)使用（特異度為0.76，陽性似然比為1.969，P<0.05），但略低于骨探針單獨(dú)使用（特異度為0.86，陽性似然比為6.344，P<0.05）。足部X線片表現(xiàn)（如骨髓受累、骨膜反應(yīng)等）與1年內(nèi)并發(fā)癥（如足部感染、潰瘍復(fù)發(fā)等），甚至截肢、死亡密切相關(guān)，28.7%的DFI患者有足部X線片變化、73.9%的DFI患者發(fā)生并發(fā)癥；其中，初診時(shí)足部X線片有影像變化的DFI患者均出現(xiàn)并發(fā)癥且生存率低。推薦說明：足部X線檢查具有經(jīng)濟(jì)、方便、安全的特點(diǎn)，可顯示軟組織和骨質(zhì)異常并能動(dòng)態(tài)評(píng)估其進(jìn)展，也可顯示手術(shù)前后足部的變化，如神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病、骨畸形或骨折、異物和軟組織氣體（常與壞死性感染有關(guān)）、骨性變異體以及血管鈣化，為其他影像學(xué)檢查畫出“路線圖”。足部X線檢查+骨探針結(jié)果可靠，在收治DFO患病率高的專科應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合檢查，但需由經(jīng)培訓(xùn)和有經(jīng)驗(yàn)者正確讀片。推薦意見4：當(dāng)“臘腸樣”足趾、深或大潰瘍、骨突出部位潰瘍或慢性不愈合潰瘍等征象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑DFO，建議進(jìn)一步行骨探針、血清炎癥生物標(biāo)志物及影像學(xué)檢查以確定診斷（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇系統(tǒng)綜述和薈萃分析、1篇薈萃分析、3篇回顧性診斷性試驗(yàn)和1篇前瞻性診斷試驗(yàn)，報(bào)告了關(guān)于DFO的診斷。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果如下：當(dāng)潰瘍面積>2cm2、ESR從>65mm/h升至>70mm/h時(shí)，DFO的陽性預(yù)測(cè)值由80%升至83%。骨探針陽性（在清創(chuàng)后，使用無菌鈍性金屬探針探查潰瘍底部，觸及堅(jiān)硬“骨性”阻力）合并ESR>47mm/h時(shí)，DFO的陽性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%；即使僅滿足其中1項(xiàng)時(shí)，DFO的陽性預(yù)測(cè)值也達(dá)78%。潰瘍深度>3mm分別與ESR>60mm/h、CRP>32mg/L組合時(shí)，DFO的陽性預(yù)測(cè)值分別為73.9%、72.3%。足部X線檢查對(duì)急性骨髓炎的敏感度較低，若初次檢查結(jié)果正常但臨床高度懷疑DFO時(shí)，2~3周內(nèi)復(fù)查通常能有效診斷DFO，甚至在校正混雜因素及血清炎癥生物標(biāo)志物后，足部X線檢查診斷DFO的準(zhǔn)確性經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)優(yōu)于MRI。推薦說明：DFO通常由足部軟組織潰瘍感染后細(xì)菌穿透皮質(zhì)骨進(jìn)入骨髓腔所致，會(huì)顯著增加患者截肢風(fēng)險(xiǎn)。在血供良好和充分減壓的前提下，當(dāng)出現(xiàn)“臘腸樣”足趾、潰瘍較深（深度>3mm）或較大（面積>2cm2）、潰瘍位于骨突出部位或骨探針檢查為陽性結(jié)果，以及潰瘍經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療4周仍未愈合等情況時(shí)，應(yīng)高度警惕DFO。血清炎癥標(biāo)志物中的白細(xì)胞總數(shù)、CRP和降鈣素原難以用于區(qū)分軟組織感染與DFO；ESR>70mm/h對(duì)診斷DFO有一定價(jià)值，但不能單獨(dú)用于診斷DFO。推薦意見5：當(dāng)高度懷疑糖尿病患者足潰瘍合并軟組織膿腫或骨髓炎時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行MRI檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：MRI作為診斷DFO的首選影像學(xué)方法，典型表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號(hào)和T2加權(quán)高信號(hào)，具有無電離輻射、軟組織分辨率高、能早期診斷病變等優(yōu)點(diǎn)，不足是特異度（37%~50%）較低、受金屬偽影干擾、不適用于裝有心臟起搏器的患者，需與骨折、腫瘤、炎癥性關(guān)節(jié)炎、骨梗死及神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病等其他疾病導(dǎo)致的骨髓信號(hào)改變相鑒別；使用彌散加權(quán)成像MRI或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI技術(shù)診斷DFO的敏感度分別為65.0%~100%和63.6%~100%、特異度分別為56.0%~95.0%和66.7%~93.3%，但由于參數(shù)設(shè)置不統(tǒng)一，尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像診斷DFO的敏感度為83%（95%置信區(qū)間為69%~94%）、特異度為92%（95%置信區(qū)間為86%~97%），其診斷效果與MRI和白細(xì)胞閃爍顯像相似。另外，這些骨掃描技術(shù)僅在大型三級(jí)甲等醫(yī)院開展，可獲得性差。推薦意見6：DFO確診依賴于骨組織標(biāo)本的微生物培養(yǎng)和/或病理學(xué)檢查結(jié)果（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇系統(tǒng)綜述和3篇薈萃分析，報(bào)告了骨組織病理學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)對(duì)于診斷DFO的作用。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：經(jīng)皮骨穿刺活檢（percutaneousbonebiopsy，PBB）后的骨組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陽性率（56%~99%）較高，但手術(shù)安全性、臨床結(jié)局或?qū)咕幬锸褂玫闹笇?dǎo)意義方面的數(shù)據(jù)不多；床旁PBB操作的安全性和診斷DFO的準(zhǔn)確性與影像引導(dǎo)穿刺相當(dāng)。DFO創(chuàng)面軟組織與骨組織標(biāo)本的微生物培養(yǎng)結(jié)果一致性（19.3%～69.2%）較低，但其中檢出金黃色葡萄球菌的一致性較高，檢出革蘭陰性菌的一致性則較差。相較于傳統(tǒng)骨組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)，分子檢測(cè)技術(shù)和16S核糖體RNA技術(shù)可檢測(cè)出更多種類的細(xì)菌（尤其是厭氧菌），且兩者間一致性較好。推薦說明：目前DFO的診斷仍基于骨組織標(biāo)本中培養(yǎng)出微生物或組織病理學(xué)檢查可見骨壞死、纖維化及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，但對(duì)于組織病理學(xué)檢查結(jié)果的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。PBB+骨組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)被視為診斷DFO的金標(biāo)準(zhǔn)，操作應(yīng)由外科、放射科或內(nèi)分泌科（需培訓(xùn)）醫(yī)師執(zhí)行，遵循無菌、無接觸原則，從清潔皮膚進(jìn)針、避免反復(fù)穿刺（注意中重度缺血?jiǎng)?chuàng)面不宜行PBB）。骨組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)陰性不能完全排除DFO，因結(jié)果可能受取樣操作誤差、標(biāo)本受到污染或抗菌藥物使用等影響。此外，分子生物學(xué)方法（如16S核糖體RNA、分子檢測(cè)技術(shù)等）對(duì)明確微生物種類有一定作用，但無法判斷微生物活性及致病性，不能被常規(guī)用于DFO診斷。推薦意見7：DFI可能合并蜂窩織炎、壞死性筋膜炎或氣性壞疽，也易與急性淋巴管炎、血栓性靜脈炎及夏科神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病變（Charcotneuro-osteoarthropathy，CNO）混淆，需加以鑒別，以防誤診或漏診（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括1篇薈萃分析，報(bào)告了DFI的相關(guān)鑒別診斷（研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高）。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：壞死性筋膜炎實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)分用于診斷四肢壞死性筋膜炎的敏感度為36%~77%、特異度為72%~93%，該評(píng)分≥6分時(shí)診斷四肢壞死性筋膜炎的準(zhǔn)確率達(dá)77.95%。全身免疫炎癥指數(shù)（systemicimmune-inflammationindex，SII）、ESR、CRP和降鈣素原可用于鑒別DFO和蜂窩織炎，DFO組患者的SII、ESR、CRP和降鈣素原水平均較蜂窩織炎組顯著升高（P<0.05），其中ESR（受試者操作特征曲線下面積為0.722）、SII（受試者操作特征曲線下面積為0.687）診斷價(jià)值較高；SII也可作為預(yù)測(cè)DFO的輔助標(biāo)志物，其臨界值為2.182（敏感度39.8%、特異度79.8%）。足部氣性壞疽（如梭菌和非梭菌引起的氣性壞疽等）主要表現(xiàn)為多種微生物感染，超過1/2氣性壞疽患者出現(xiàn)敗血癥、64%的患者截肢，但病死率較低，因此對(duì)氣性壞疽患者行手術(shù)探查至關(guān)重要。推薦說明：神經(jīng)病變、缺血、營(yíng)養(yǎng)功能障礙是糖尿病患者發(fā)生足部感染的三大病理生理基礎(chǔ)。由于循環(huán)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)受損，糖尿病患者的皮膚感染會(huì)迅速發(fā)展并擴(kuò)散到周圍組織。3.3PAD的評(píng)估和診斷推薦意見8：40歲以上糖尿病患者每年應(yīng)至少評(píng)估1次下肢動(dòng)脈，包括脈搏觸診和踝肱指數(shù)檢查；下肢PAD高危者（>50歲、有足潰瘍或心腦血管疾病和/或下肢血管異?；蚴中g(shù)史）應(yīng)每1~3個(gè)月篩查1次下肢動(dòng)脈疾??；所有伴足部缺血征象和/或足潰瘍的患者均需做踝肱指數(shù)檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失對(duì)下肢PAD具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)納入超過192萬例患者的研究顯示，不論是糖尿病患者，還是非糖尿病患者，40歲及以下時(shí)均極少患有下肢PAD。另有研究顯示，年齡50~65歲伴有糖尿病、高血壓等疾病或慢性腎臟病、下肢PAD家族史等都屬于下肢PAD的高危因素。糖尿病患者發(fā)生足潰瘍時(shí)，近1/2患者已合并下肢PAD。盡管IWGDF/歐洲血管外科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）/美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)（SocietyforVascularSurgery，SVS）指南建議無足潰瘍的糖尿病患者每年至少進(jìn)行1次下肢動(dòng)脈疾病篩查，因40歲及以下糖尿病患者下肢PAD患病率較低、普遍篩查成本-效益不佳，本指南建議對(duì)40歲以上糖尿病患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈疾病篩查，但對(duì)高危者提高篩查頻率、對(duì)出現(xiàn)足部缺血征象或足潰瘍者立即進(jìn)行篩查。下肢PAD按嚴(yán)重程度分為無癥狀性下肢PAD、有癥狀性下肢PAD。無癥狀性下肢PAD表現(xiàn)為無間歇性跛行或非典型癥狀，通過脈搏異常或影像學(xué)檢查診斷，結(jié)合踝肱指數(shù)或趾肱指數(shù)確診；有癥狀性下肢PAD表現(xiàn)為間歇性跛行或非典型癥狀，或足潰瘍、壞疽≥2周、踝肱指數(shù)或趾肱指數(shù)異常。嚴(yán)重肢體缺血表現(xiàn)為靜息痛、長(zhǎng)期不愈合潰瘍或壞疽，踝壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）、趾壓<30mmHg或經(jīng)皮氧分壓<30mmHg?？紤]到檢查的方便性與經(jīng)濟(jì)性，除了病史采集，脈搏觸診是評(píng)估和預(yù)測(cè)下肢PAD的重要方法，還需適當(dāng)考慮進(jìn)行踝肱指數(shù)、趾肱指數(shù)和經(jīng)皮氧分壓等血流動(dòng)力學(xué)檢查。推薦意見9：靜態(tài)踝肱指數(shù)是評(píng)估下肢PAD的首選方法，結(jié)合踝壓、趾壓、趾肱指數(shù)和血管彩色多普勒超聲可提高下肢PAD診斷的準(zhǔn)確性；對(duì)擬行下肢血運(yùn)重建手術(shù)的患者，應(yīng)進(jìn)一步用CT血管成像、磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）或者數(shù)字減影血管造影等方法評(píng)估整個(gè)下肢動(dòng)脈循環(huán)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：踝肱指數(shù)<0.9會(huì)明顯增加下肢PAD的可能性（陽性似然比為1.7~19.9），而踝肱指數(shù)≥0.9并不能排除下肢PAD的診斷（陰性似然比為0~0.84）。趾壓對(duì)下肢PAD有診斷價(jià)值（陽性似然比為1.43~17.55），趾肱指數(shù)診斷下肢PAD的敏感度為71.25%、特異度為90.76%。盡管目前尚無下肢PAD的最佳診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)踝肱指數(shù)為0.9~1.3、趾肱指數(shù)≥0.7、存在三相或雙相足部動(dòng)脈彩色多普勒超聲波形時(shí)，下肢PAD的可能性較低。目前尚無公認(rèn)診斷下肢PAD的最佳單一檢查方法，踝肱指數(shù)檢查是目前公認(rèn)的一線篩查和診斷下肢PAD的方法，該方法簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)和相對(duì)客觀，踝肱指數(shù)正常參考值為0.91~1.40，≤0.9提示血管狹窄，>1.4提示血管鈣化。需要注意的是，約1/4的嚴(yán)重肢體缺血患者踝肱指數(shù)在正常范圍（可能與動(dòng)脈鈣化有關(guān)），可加測(cè)運(yùn)動(dòng)后踝肱指數(shù)（踝收縮壓下降超過30mmHg、踝肱指數(shù)下降超過20%為異常）或趾肱指數(shù)。趾肱指數(shù)更能評(píng)估動(dòng)脈的真實(shí)血流灌注，這與足趾遠(yuǎn)端動(dòng)脈不易鈣化有關(guān)，趾肱指數(shù)<0.7為異常；趾壓<30mmHg提示嚴(yán)重肢體缺血，但需結(jié)合趾壓波形。下肢血管彩色多普勒超聲是確診下肢PAD的首選手段，該方法無創(chuàng)、無射線及造影劑、可及性較高且醫(yī)療資源消耗不大。若考慮下肢血運(yùn)重建，可使用CT血管成像（適用于主髂和股腘段手術(shù)規(guī)劃，血管鈣化會(huì)降低其對(duì)于膝下動(dòng)脈閉塞判斷的準(zhǔn)確性且造影劑有腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）、MRA或增強(qiáng)MRA（適用于手術(shù)前后的血流評(píng)估，膝下動(dòng)脈及足動(dòng)脈病變檢出率達(dá)92%，無法顯示血管鈣化、低估治療難度）或數(shù)字減影血管造影（僅用于擬行手術(shù)者，為下肢PAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，有穿刺風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估整個(gè)下肢動(dòng)脈循環(huán)。3.4糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）的評(píng)估和診斷推薦意見10：在DPN的診斷中，應(yīng)綜合評(píng)估10g單絲壓力覺、128Hz音叉振動(dòng)覺或其閾值、針刺痛覺、溫度覺、伊普斯威奇觸摸試驗(yàn)（Ipswichtouchtest，IpTT）及跟腱反射，并以神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常為金標(biāo)準(zhǔn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)（病例數(shù)為19531例），報(bào)告了不同DPN診斷方法的效率。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：通過10g單絲壓力覺測(cè)試診斷DPN具有較高的變異性，敏感度和特異度分別為53%~93%和64%~100%；IpTT用于診斷DPN的敏感度為77%、特異度為96%，診斷比值比為75.24，但缺乏與診斷金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比研究；神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常為診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)，通過128Hz音叉振動(dòng)閾值測(cè)定診斷DPN的效率明顯優(yōu)于128Hz音叉振動(dòng)覺。推薦說明：IWGDF指南等建議使用包括10g尼龍單絲、128Hz音叉、大頭針、冷熱棒及叩診錘等在內(nèi)的多種簡(jiǎn)單、易行的工具來綜合評(píng)估DPN，尤其適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)服務(wù)中心、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；多學(xué)科指南明確了各種檢查的具體操作方法和結(jié)果評(píng)估。神經(jīng)肌電圖及神經(jīng)電生理檢查測(cè)定的神經(jīng)傳導(dǎo)速度被廣泛認(rèn)為是DPN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其受到需要專業(yè)操作人員、檢查設(shè)備較貴或缺乏、檢查時(shí)間長(zhǎng)等限制，故本指南不作常規(guī)推薦，僅在癥狀不典型又需鑒別診斷時(shí)采用。在有條件的單位，SudoScan檢查或角膜共聚焦顯微鏡檢查可用于DPN的輔助診斷。推薦意見11：對(duì)于疑似糖尿病并伴有活動(dòng)性CNO的患者，應(yīng)立即啟用齊膝減壓裝置，并進(jìn)一步通過X線和MRI等影像學(xué)檢查明確DPN的診斷（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，報(bào)告了DPN合并CNO的診斷。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：53.2%（95%置信區(qū)間為28.9%~77.4%）的糖尿病CNO存在診斷延遲，平均延遲時(shí)間為86.9d（95%置信區(qū)間為10.5~162.1d）。利用雙足間溫度差異（>2℃）識(shí)別早期CNO的準(zhǔn)確性尚不清楚。MRI對(duì)于DPN的診斷具有一定意義，但當(dāng)患者伴有活動(dòng)性CNO而皮膚完整時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。ESR、CRP或骨源性堿性磷酸酶對(duì)于皮膚完整的活動(dòng)性CNO的診斷效果尚無相關(guān)證據(jù)，但對(duì)排除診斷有一定價(jià)值。推薦說明：對(duì)于糖尿病合并皮膚完整的疑似活動(dòng)性CNO，在臨床普遍存在DPN的診斷延遲現(xiàn)象。CNO的早期識(shí)別對(duì)預(yù)防骨關(guān)節(jié)塌陷極為重要，觀察足外觀，如出現(xiàn)局部紅腫，甚至畸形、潰瘍，測(cè)量雙足間溫度差異>2℃時(shí)，應(yīng)引起重視。同時(shí)，一旦疑似活動(dòng)性CNO，應(yīng)立即啟用齊膝減壓裝置，并進(jìn)一步行足踝部X線和MRI檢查，個(gè)別MRI結(jié)果存疑或有禁忌者可考慮行核素顯像（骨掃描）、CT或單光子發(fā)射CT檢查協(xié)助DPN的診斷。不建議通過CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨源性堿性磷酸酶或其他血液指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行CNO的診斷或排除。3.5按照流程進(jìn)行糖尿病足患者的病情評(píng)估和鑒別診斷推薦意見12：對(duì)全面評(píng)估后的糖尿病足患者，應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)行病因分類及嚴(yán)重性分級(jí)，以指導(dǎo)個(gè)體化治療與預(yù)后判斷（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，報(bào)告了糖尿病足相關(guān)的診斷、分類和分級(jí)。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：糖尿病足Wagner分級(jí)系統(tǒng)，Texas分級(jí)系統(tǒng)，傷口、缺血和足部感染（woundischemiaandfootinfection，WIfI）分級(jí)系統(tǒng)，部位、缺血、神經(jīng)病變、細(xì)菌感染、面積、深度（site，ischemia，neuropathy，bacterialinfection，area，depth，SINBAD）分級(jí)系統(tǒng)在評(píng)估糖尿病足創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、下肢截肢率及花費(fèi)方面有指導(dǎo)作用，分級(jí)系統(tǒng)評(píng)級(jí)越高，創(chuàng)面愈合率越低、愈合時(shí)間越長(zhǎng)、下肢截肢率及花費(fèi)明顯升高，甚至Wagner分級(jí)系統(tǒng)評(píng)級(jí)越高，住院病死率越高。推薦說明：糖尿病足的診斷要點(diǎn)如下：符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具備糖尿病足特點(diǎn)，包括既往潰瘍史、截肢史、血管重建史和病程長(zhǎng)，下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，不同程度周圍血管病變，以及足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞；排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叩淖悴繚?。在糖尿病足分類和分?jí)系統(tǒng)中，SINBAD分級(jí)系統(tǒng)具有使用簡(jiǎn)單、無須特殊設(shè)備的優(yōu)勢(shì)，適用于不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員在會(huì)診、轉(zhuǎn)診或分級(jí)診療時(shí)的交流；IDSA分類至今仍然被IWGDF指南或其他指南廣泛用于感染等級(jí)評(píng)估；WIfI分級(jí)系統(tǒng)已被證明可用于預(yù)測(cè)嚴(yán)重肢體缺血患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)，適用于患者的血流灌注和血運(yùn)重建效果評(píng)估。推薦意見13：當(dāng)糖尿病患者的足潰瘍出現(xiàn)在不常見分布部位、呈現(xiàn)不典型外觀或?qū)ΤＲ?guī)治療反應(yīng)不佳時(shí)，必須要進(jìn)行鑒別診斷（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括1篇薈萃分析，報(bào)告了下肢潰瘍的不同病因。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：78.8%下肢潰瘍是血管源性的，包括靜脈性潰瘍（約占46.7%）、動(dòng)脈性潰瘍（約占14.5%，70歲后增加到15%~20%）和動(dòng)靜脈混合性潰瘍（約占17.6%）；其他下肢潰瘍罕見病因包括血管炎（5.1%）、外源性因素（如創(chuàng)傷，3.8%）、壞疽性膿皮?。?.0%）、感染（1.4%）、腫瘤（1.1%）、鈣化防御（1.1%）和藥物誘發(fā)（1.1%）等。推薦說明：糖尿病患者合并下肢潰瘍的病因有多種，包括靜脈性、動(dòng)脈性、動(dòng)脈高壓性、神經(jīng)性、腫瘤性、藥物性、代謝性、血液病相關(guān)性、自身免疫性疾病相關(guān)，以及其他（動(dòng)靜脈混合性潰瘍、非角化性潰瘍、脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死等）?？筛鶕?jù)ABCDE（A：病史采集，B：細(xì)菌，C：臨床檢查，D：灌注，E：其他）規(guī)則進(jìn)行鑒別診斷，包括許多附加診斷實(shí)驗(yàn)（如組織活檢和病理學(xué)檢查是重要的臨床診斷方法）。四、臨床問題2：糖尿病足的治療4.1內(nèi)科治療4.1.1維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能推薦意見14：維持患者生命體征、內(nèi)環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定是糖尿病足治療的基礎(chǔ)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析（病例數(shù)為801985例），報(bào)告了糖尿病足患者內(nèi)環(huán)境情況；2篇薈萃分析，報(bào)告了腦血管病變與DFU的關(guān)系。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：糖尿病足患者普遍高齡、糖尿病病程長(zhǎng)且合并癥多，提示內(nèi)環(huán)境紊亂與足潰瘍發(fā)生顯著相關(guān)；潰瘍?cè)谘强刂撇畹?型糖尿病患者中高發(fā)。糖尿病足患者的吸煙史與微循環(huán)障礙、組織缺氧相關(guān)，身體質(zhì)量指數(shù)低可能反映營(yíng)養(yǎng)不良或代謝失衡。糖尿病足的發(fā)病、治療存在明顯地域差異，北美洲國(guó)家糖尿病足患病率高或與代謝綜合征高發(fā)有關(guān)，非洲國(guó)家可能是因?yàn)獒t(yī)療資源不足導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高負(fù)擔(dān)。腦血管疾病可顯著增加DFU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（比值比為1.79，95%置信區(qū)間為1.06~3.03，I2=83%，但納入的3項(xiàng)研究間的異質(zhì)性較大）且患者有截肢風(fēng)險(xiǎn)。推薦說明：對(duì)于糖尿病足的治療，需要密切監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；加強(qiáng)血糖控制，戒煙和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（應(yīng)攝入高質(zhì)量碳水化合物、1.0~1.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白以及脂肪酸，三者比例為1∶1∶1），可短期補(bǔ)充ω-3脂肪酸、維生素和鐵劑，危重者需給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)，因地制宜優(yōu)化人力、技術(shù)、藥物及時(shí)間等干預(yù)資源的分配；可結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與頭顱影像來評(píng)估腦部情況，維持腦血流灌注、預(yù)防卒中事件，并合理調(diào)整抗血栓和擴(kuò)血管藥物等的使用。推薦意見15：評(píng)估糖尿病足患者的心功能，必要時(shí)行吸氧、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和利尿等治療，考慮將其轉(zhuǎn)診至心臟科或ICU（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析（病例數(shù)為613925例），報(bào)告了糖尿病足患者心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)和治療。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：23%~64%的糖尿病患者合并心力衰竭，空腹血糖每升高0.2g/L，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加23%，呈J型關(guān)系，1型糖尿病患者發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)更高；糖尿病足患者合并冠心病和高血壓等會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)（匯總風(fēng)險(xiǎn)比為1.69，95%置信區(qū)間為1.57~1.81）；20%~30%的糖尿病足住院患者存在微血管和大血管病變，64.3%的DFU患者合并心力衰竭。推薦說明：心力衰竭的核心癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難，心力衰竭患者也可出現(xiàn)肺水腫或者下肢凹陷性水腫，常合并頸靜脈充盈和肝頸靜脈回流征陽性?？赏ㄟ^心電圖、心臟超聲、檢測(cè)B型利鈉肽或N末端B型利鈉肽原水平，并結(jié)合紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行心力衰竭危險(xiǎn)分層。心力衰竭與糖尿病足相互影響，積極去除感染和貧血等誘發(fā)或加重心力衰竭的因素、使用硝酸甘油等血管活性藥物（收縮壓<90mmHg時(shí)禁用）、控制補(bǔ)液量和速度等措施能預(yù)防心力衰竭；同時(shí)，控制心力衰竭、提高心臟每搏輸出量也能改善足部血供。治療心力衰竭時(shí)，給予面罩吸氧或呼吸機(jī)輔助通氣（尤其適用于缺血性潰瘍患者）、嗎啡（緩解疼痛和焦慮）、硝酸甘油和利尿劑，同時(shí)控制心律失常、改善心肌重塑，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心臟科或ICU。需嚴(yán)格評(píng)估冠狀動(dòng)脈的介入指征，避免對(duì)糖尿病足患者無適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入治療。推薦意見16：評(píng)估DFU患者的腎臟功能，避免使用可能加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物，同時(shí)加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)并合理補(bǔ)液（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：DFU患者造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy，CIN）的發(fā)生率約為21%；估算腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，eGFR估算公式（如慢性腎臟病流行病學(xué)合作工作組公式）準(zhǔn)確度高，可用于1~5期慢性腎病的評(píng)估。補(bǔ)液可顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比為0.69，95%置信區(qū)間為0.53~0.89）至11%，補(bǔ)液類型（等滲鹽水、半等滲鹽水）、補(bǔ)液速度及持續(xù)時(shí)間會(huì)影響CIN的治療效果。使用等滲造影劑（碘克沙醇）和使用低滲造影劑的糖尿病足患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（風(fēng)險(xiǎn)比為0.72，95%置信區(qū)間為0.49~1.04，P=0.08），均低于使用碘海醇。DFU患者應(yīng)避免使用造影劑（如碘海醇注射液）和氨基糖苷類抗菌藥物等可加重腎功能不全的藥物，應(yīng)選擇非離子型低滲造影劑（如碘帕醇注射液），并加強(qiáng)補(bǔ)液（給予eGFR30~60mL/min者個(gè)體化補(bǔ)液方案、eGFR<30mL/min者則需強(qiáng)化腎功能監(jiān)測(cè)）。持續(xù)高血壓和貧血面容、少尿或無尿、蛋白尿和血尿是腎功能異常的重要信號(hào)。糖尿病足合并尿毒癥患者的透析方案要根據(jù)足部手術(shù)情況調(diào)整，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和內(nèi)環(huán)境的管理。4.1.2合理控制血糖、血壓、血脂和抗栓治療推薦意見17：應(yīng)為DFU患者制訂個(gè)體化降糖方案，良好控制血糖，避免低血糖和血糖波動(dòng)過大，以促進(jìn)足潰瘍愈合并降低截肢風(fēng)險(xiǎn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇薈萃分析，報(bào)告了血糖控制與糖尿病足的相關(guān)性。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：血糖變異性升高會(huì)增加DPN發(fā)病率；對(duì)于1型和2型糖尿病患者來說，強(qiáng)化血糖控制可顯著降低DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，年化率差分別為-1.84%（95%置信區(qū)間為-2.56%~-1.11%）和-0.58%（95%置信區(qū)間為-1.17%~0.01%）。糖尿病合并PAD患者糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）目標(biāo)一般<8%，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者可個(gè)體化上調(diào)；強(qiáng)化血糖控制與DFU的愈合相關(guān)，HbA1c≥7%是潰瘍不愈合的重要預(yù)測(cè)因子、≥8%則提示截肢風(fēng)險(xiǎn)增加。胰高血糖素樣肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）相關(guān)藥物（GLP-1受體激動(dòng)劑、葡萄糖依賴性促胰島素多肽/GLP-1及胰高血糖素/GLP-1雙受體激動(dòng)劑）可改善心血管和腎臟結(jié)局，從而改變2型糖尿病患者的治療結(jié)局，即“心腎代謝足”關(guān)聯(lián)的多個(gè)方面；基于腸促胰島素的治療可以降低DFU發(fā)生率，同時(shí)改善其預(yù)后。盡管早期RCT提示，使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（sodium-glucosecotransporter-2inhibitor，SGLT-2i）卡格列凈可能增加DFU患者截肢風(fēng)險(xiǎn)，但真實(shí)世界數(shù)據(jù)并不支持該結(jié)論，例如使用SGLT-2i的PAD患者的大截肢風(fēng)險(xiǎn)并不高于使用GLP-1受體激動(dòng)劑者（風(fēng)險(xiǎn)比為1.29，P=0.095），但高于使用磺脲類藥物（風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上）。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)基于傾向匹配（提高了可信度）的回顧性病例對(duì)照研究也認(rèn)為使用SGLT-2i不會(huì)增加DFU患者大截肢風(fēng)險(xiǎn)。推薦說明：強(qiáng)化血糖控制并減少血糖波動(dòng)，可降低DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)潰瘍愈合和降低截肢率；對(duì)于高齡、糖尿病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥或合并癥（如心血管疾病、心力衰竭和下肢動(dòng)脈疾病等）嚴(yán)重等存在低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)（HbA1c<8%），以減少低血糖的發(fā)生；對(duì)于合并腹型肥胖、脂肪肝的DFU患者，可選擇新型降糖藥物GLP-1受體激動(dòng)劑或葡萄糖依賴性促胰島素多肽/GLP-1、胰高血糖素/GLP-1雙受體激動(dòng)劑以及SGLT-2i，以減輕體重、調(diào)整代謝、改善心腎結(jié)局。推薦意見18：當(dāng)糖尿病足患者合并高血壓時(shí)，個(gè)體化選擇降壓藥物并將血壓控制目標(biāo)設(shè)定為<130/80mmHg，老年或危重患者放寬至140/90mmHg（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：高血壓與截肢具有相關(guān)性（比值比為0.58，95%置信區(qū)間為0.40~0.84）；高血壓（收縮壓≥140mmHg）不僅是糖尿病患者足畸形的危險(xiǎn)因素，也是1型糖尿病患者截肢的危險(xiǎn)因素。IWGDF/ESVS/SVS指南建議，合并糖尿病及PAD患者的血壓目標(biāo)為<140/90mmHg，但根據(jù)直立性低血壓和其他不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)；對(duì)于<65歲且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可將血壓控制在<130/80mmHg；對(duì)于年齡較大、有多種糖尿病并發(fā)癥或合并癥的糖尿病足患者來說，建議把血壓目標(biāo)值調(diào)整為<140/90mmHg。推薦意見19：當(dāng)糖尿病足患者合并高脂血癥時(shí)，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\(yùn)動(dòng)調(diào)整，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下采用中等或以上強(qiáng)度的他汀類藥物治療，聯(lián)合其他降脂藥物也可能帶來獲益（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中等）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括8篇RCT，報(bào)告了糖尿病足患者高脂血癥的控制方法及其目標(biāo)。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：飲食干預(yù)可顯著降低2型糖尿病患者的甘油三酯和富含甘油三酯的脂蛋白水平。非諾貝特可降低糖尿病足合并高脂血癥患者的大截肢風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比為0.64，95%置信區(qū)間為0.44~0.94，P=0.02）。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑在使用12周或24周時(shí)，可使低密度脂蛋白降低18.57%。糖尿病患者使用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布后7年，Kaplan-Meier主要終點(diǎn)事件（包括心血管意外死亡事件、主要冠狀動(dòng)脈事件和中風(fēng)）發(fā)生率降低5.5%（風(fēng)險(xiǎn)比為0.85，95%置信區(qū)間為0.78~0.94）。事后分析顯示，在基線低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）<0.7g/L的患者中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布可持續(xù)降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。推薦說明：盡管降脂治療與糖尿病足愈合率之間的關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議，但降低低密度脂蛋白水平能有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是明確的。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2013版指南建議糖尿病患者使用中、高強(qiáng)度他汀類藥物；2018版指南建議40~75歲且LDL-C≥1.8mmol/L的糖尿病患者應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，高危糖尿病患者，尤其是合并多種危險(xiǎn)因素或年齡50~75歲者，應(yīng)用高強(qiáng)度他汀類藥物，使LDL-C降低幅度≥50%；2024版指南建議使用他汀類藥物，以降低患者大血管事件和截肢風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見20：當(dāng)糖尿病足患者合并冠心病或下肢PAD時(shí)，在已評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，盡早啟動(dòng)抗栓治療并合理選擇抗栓治療方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：相較于單用阿司匹林，使用替格瑞洛+阿司匹林的糖尿病患者的缺血性心血管事件的發(fā)生率明顯降低（P=0.04）、大出血發(fā)生率明顯升高（P<0.001），肢體缺血事件發(fā)生率和血運(yùn)重建手術(shù)率降低；使用替格瑞洛+阿司匹林1個(gè)月的短療程與3個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)療程抗血小板作用相似，但經(jīng)短療程治療的患者出血風(fēng)險(xiǎn)??；相較于單用阿司匹林，使用利伐沙班+阿司匹林的患者出現(xiàn)大血管事件或大肢體缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低，但出血風(fēng)險(xiǎn)更大（P=0.001），應(yīng)用2種治療方案的患者的全因病死率差異不明顯。使用替格瑞洛與氯吡格雷的患者在大血管事件發(fā)生和出血風(fēng)險(xiǎn)上無明顯差異。高血糖與動(dòng)靜脈血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)增加都有關(guān)，如何平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。多項(xiàng)指南均推薦，糖尿病足患者需進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療，選擇長(zhǎng)期單用一種抗血小板藥物治療（如阿司匹林75~325mg/d；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛每次90mg，每天2次），部分介入術(shù)后需要聯(lián)合2種抗血小板藥物治療（如替格瑞洛+阿司匹林）的患者應(yīng)根據(jù)其出血風(fēng)險(xiǎn)確定療程（1~3個(gè)月），低出血風(fēng)險(xiǎn)者也可選擇“一種抗血小板藥物+一種抗凝藥物”方案（如阿司匹林100mg/d+利伐沙班每次2.5mg，每天2次）。4.1.3DPN的治療推薦意見21：對(duì)于糖尿病患者DPN的治療，應(yīng)以針對(duì)病因治療和對(duì)癥處理為主；止痛時(shí)，首選抗驚厥藥和/或抗抑郁藥，不推薦一線或二線使用阿片類藥物；局部止痛藥物與一線止痛藥效果類似，可作為臨床輔助治療（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括10篇薈萃分析和8篇RCT，報(bào)告了針對(duì)DPN病因的治療和止痛。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：乙酰左卡尼?。?500mg/d）治療24周可顯著改善DPN評(píng)分；硫辛酸、依帕司他和甲鈷胺聯(lián)合治療DPN，與單藥或雙藥聯(lián)合相比，神經(jīng)傳導(dǎo)速度、振動(dòng)感知閾值改善好；普瑞巴林聯(lián)合抗抑郁藥可緩解疼痛；度洛西?。?0~120mg）單用對(duì)治療DPN也有效；其他，如維生素、中醫(yī)中藥、干細(xì)胞、脈沖電磁波和足部訓(xùn)練等對(duì)治療DPN也有一定療效；質(zhì)量分?jǐn)?shù)8%辣椒素貼片在緩解動(dòng)態(tài)機(jī)械性異常性疼痛方面不劣于甚至優(yōu)于普瑞巴林，起效更快（起效時(shí)間的中位數(shù)為7.5d，明顯短于普瑞巴林的36d），且比5%利多卡因貼片止痛效果更佳（P<0.01）。推薦說明：抗氧化劑和醛糖還原酶抑制劑等針對(duì)DPN病因治療的藥物具有一定療效，例如前列腺素E1和胰激肽原酶能改善微循環(huán)、緩解癥狀，甲鈷胺有助于神經(jīng)修復(fù)，中醫(yī)中藥在改善DPN癥狀方面顯示了一定潛力，但這些研究均存在證據(jù)不充分、長(zhǎng)期療效未得到驗(yàn)證等局限性。止痛時(shí)，抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴?。┖涂挂钟羲帲ǘ嚷逦魍?、阿米替林、丙米嗪和西酞普蘭等）為治療DPN的一線藥物，不推薦一線或二線使用曲馬多和羥考酮等阿片類藥物（因其有不良反應(yīng)和成癮問題）。其他治療（電磁波、激光和運(yùn)動(dòng)療法）可能對(duì)DPN有效，但證據(jù)不足。局部藥物治療也是痛性神經(jīng)病變的有效治療方法，例如質(zhì)量分?jǐn)?shù)8%辣椒素貼片通過耗竭感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，近年來被視為一種有前景的替代或強(qiáng)化治療手段，可單用或與其他止痛藥物聯(lián)合使用。推薦意見22：脊髓電刺激（spinalcordstimulation，SCS）可用于治療難治性痛性DPN，需要考慮個(gè)人意愿、手術(shù)條件及經(jīng)濟(jì)能力等因素（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：高）；不推薦將SCS用于治療有明確可解除病因的DFU或其他相關(guān)足病（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）。證據(jù)摘要：本條推薦意見的證據(jù)包括2篇RCT和2篇隊(duì)列研究，報(bào)告了SCS用于難治性痛性DPN的效果。關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)結(jié)果：10kHz高頻SCS可緩解持續(xù)疼痛、改善神經(jīng)功能且隨訪24個(gè)月效果均良好，部分作用甚至能延續(xù)至治療后4.1年；SCS能改善下肢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、顯著降低缺血性DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)（治療12個(gè)月時(shí)的療效尤為突出），但該研究?jī)H以截肢率為終點(diǎn)、未評(píng)估創(chuàng)面愈合情況且患者失訪率較高；SCS治療DFU2周內(nèi)效果優(yōu)于單用清創(chuàng)術(shù)，但其作用持續(xù)一般不超過6周。推薦說明：SCS是一種通過植入電極向脊髓特定節(jié)段輸送微弱電流，調(diào)節(jié)神經(jīng)信號(hào)傳遞的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，用10kHz高頻SCS治療難治性痛性DPN是經(jīng)RCT和真實(shí)世界研究驗(yàn)證的有效方案，且在1年內(nèi)止痛效果明顯，但存在價(jià)格高昂且有并發(fā)癥發(fā)生可能的不足。目前尚缺乏高質(zhì)量RCT證據(jù)支持將SCS用于有明確可解除病因的DFU或其他相關(guān)足病的治療，仍需從作用機(jī)制、個(gè)體化參數(shù)優(yōu)化及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評(píng)估SCS，避免無適應(yīng)證或超適應(yīng)證應(yīng)用。推薦意見23：對(duì)于糖尿病CNO患者，非手術(shù)治療的關(guān)鍵在于使用合適支具進(jìn)行足部減壓，以預(yù)防足潰瘍的發(fā)生與進(jìn)展（推薦強(qiáng)度：弱，證據(jù)等級(jí)：GPS）。證據(jù)摘要：本條推薦意見未查到相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或原始研究證據(jù)。推薦說明：糖尿病CNO是一種由嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變引起的足部骨結(jié)構(gòu)破壞性疾病，易發(fā)展為潰瘍與截肢。使用不可拆卸式行走支具（non-removablecastwalker，N-RCW）后的潰瘍愈合率（80%~90%）較使用可拆卸式行走支具（removablecastwalker，RCW，愈合率為60%~75%）高（P<0.05），且與患者的負(fù)重狀態(tài)、活動(dòng)量、對(duì)裝置的依從性等相關(guān)；使用全接觸支具、RCW聯(lián)合氈墊等方式與全接觸石膏固定術(shù)（totalcontactcasting，TCC）的潰瘍