家族性甲狀腺髓樣癌個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1女（18歲），職業(yè)為中學(xué)教師。身高162cm，體重58kg，體重指數(shù)（BMI）22.1kg/m2，無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。日常作息規(guī)律，飲食均衡，否認(rèn)長(zhǎng)期接觸放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物史。既往有“高血壓”病史5年，最高血壓150/95mmHg，規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mg口服，每日1次，血壓控制在120-130/80-85mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊伴聲音嘶啞3個(gè)月”于202X年X月X日入院。3個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部一“核桃”大小腫塊，質(zhì)地硬，無壓痛，未重視；1個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)行性加重，無飲水嗆咳、吞咽困難，無胸悶氣促、心悸多汗、體重明顯變化（近3個(gè)月體重波動(dòng)±1kg）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頸部超聲提示“右側(cè)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待查”，遂來我院就診，門診以“甲狀腺占位性病變”收入科。入院后追問，患者近1個(gè)月偶有頸部脹痛，持續(xù)性，休息后無緩解，夜間影響睡眠；無頭痛頭暈、惡心嘔吐、腹瀉便秘、皮膚潮紅發(fā)熱等癥狀。自發(fā)病以來，精神尚可，食欲正常，睡眠質(zhì)量下降（每日約5小時(shí)），大小便正常。（三）既往史與家族史既往史：否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史。家族史：母親（68歲）2015年因“甲狀腺髓樣癌”行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后隨訪病情穩(wěn)定；姐姐（48歲）2020年因“甲狀腺髓樣癌”行甲狀腺全切術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后降鈣素控制良好。父親（70歲）、女兒（18歲）無甲狀腺疾病史，否認(rèn)其他家族遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），均正常。一般情況：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，聲音輕度嘶啞。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。頸部檢查：頸部對(duì)稱，右側(cè)甲狀腺區(qū)域可觸及3.5cm×3.0cm腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無壓痛；左側(cè)甲狀腺未及腫塊；雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)最大1.5cm×1.0cm，質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)度可，無壓痛；頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未聞及血管雜音。其他系統(tǒng)：頭顱五官、胸廓、心肺、腹部、脊柱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，手足無抽搐，肌力肌張力正常。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.8pmol/L（12.0-22.0pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15.2ng/mL（1.4-78ng/mL），均正常。腫瘤標(biāo)志物：降鈣素（CT）1200pg/mL（<10pg/mL），癌胚抗原（CEA）85ng/mL（<5ng/mL），明顯升高。血鈣2.3mmol/L（2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（0.96-1.62mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）35pg/mL（15-65pg/mL），均正常。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常。影像學(xué)檢查：頸部超聲（我院）：甲狀腺右側(cè)葉3.5cm×2.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流豐富；左側(cè)葉無異常；雙側(cè)頸部III、IV區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)最大1.5cm×1.0cm，左側(cè)最大1.0cm×0.8cm，皮髓質(zhì)分界不清，部分鈣化，血流增多；提示“甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS5類），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（考慮轉(zhuǎn)移）”。頸部增強(qiáng)CT（我院）：甲狀腺右側(cè)葉3.6cm×2.9cm不規(guī)則軟組織密度影，不均勻強(qiáng)化，邊界不清，與周圍肌肉分界欠清；雙側(cè)頸部III、IV區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，環(huán)形強(qiáng)化；氣管居中，頸內(nèi)靜脈無異常；提示“甲狀腺右側(cè)葉惡性腫瘤（髓樣癌可能），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。胸部CT、腹部超聲：未見明顯轉(zhuǎn)移灶?；驒z測(cè)（外院）：RET基因第16外顯子（c.2753T>G，p.Met918Arg）突變，確診家族性甲狀腺髓樣癌（MEN2A型不排除）。其他檢查：喉鏡：雙側(cè)聲帶黏膜光滑，右側(cè)聲帶活動(dòng)稍受限，左側(cè)正常，聲門閉合欠佳；提示“右側(cè)聲帶活動(dòng)受限（腫瘤壓迫喉返神經(jīng)）”。腎上腺CT、甲狀旁腺超聲：未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：頸部脹痛與甲狀腺腫瘤壓迫周圍組織及頸部淋巴結(jié)腫大有關(guān)依據(jù)：患者主訴頸部脹痛3個(gè)月，夜間影響睡眠，VAS評(píng)分4分；右側(cè)甲狀腺區(qū)觸及3.5cm×3.0cm硬結(jié)節(jié)，雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)；頸部CT示腫瘤邊界不清，與周圍組織分界欠清，符合壓迫致痛機(jī)制。（二）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、家族遺傳對(duì)女兒影響及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問病情、預(yù)后及女兒患病風(fēng)險(xiǎn)，睡眠時(shí)長(zhǎng)從7-8小時(shí)降至5小時(shí)；SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；家屬反映其情緒易怒，對(duì)日常事務(wù)興趣降低。（三）知識(shí)缺乏：缺乏家族性甲狀腺髓樣癌疾病知識(shí)、手術(shù)配合要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)與遺傳篩查知識(shí)依據(jù)：患者詢問疾病區(qū)別、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)及女兒檢查事宜；對(duì)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后頸部活動(dòng)限制等復(fù)述不準(zhǔn)確；未提及家族成員篩查計(jì)劃。（四）潛在并發(fā)癥：手術(shù)出血、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷與手術(shù)創(chuàng)傷、甲狀旁腺血供影響及神經(jīng)毗鄰關(guān)系有關(guān)依據(jù)：腫瘤大（3.5cm×2.8cm）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)范圍廣（甲狀腺全切+頸淋巴結(jié)清掃），血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高；甲狀腺與甲狀旁腺、喉返神經(jīng)毗鄰，術(shù)前右側(cè)聲帶已受壓，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前血鈣正常，但術(shù)后甲狀旁腺功能可能變化。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與頸部脹痛及焦慮情緒有關(guān)依據(jù)：患者夜間因脹痛難入睡，入睡時(shí)間1-2小時(shí)，每日睡眠5小時(shí)；PSQI評(píng)分12分（>7分，睡眠障礙）；無其他影響睡眠因素，疼痛與焦慮評(píng)分均與睡眠紊亂相關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“慢性疼痛：頸部脹痛”護(hù)理計(jì)劃：動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛（每日2次VAS評(píng)分）；非藥物干預(yù)（舒適體位、冷敷、放松訓(xùn)練）；藥物干預(yù)（遵醫(yī)囑用非甾體抗炎藥）；避免頸部過度活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：短期（入院3天內(nèi)）VAS評(píng)分≤2分，睡眠不受影響；長(zhǎng)期（出院1個(gè)月內(nèi)）掌握自我疼痛管理，無疼痛加重。（二）針對(duì)“焦慮”護(hù)理計(jì)劃：每日SAS評(píng)估；講解疾病、手術(shù)及遺傳知識(shí)；情感支持（傾聽、家屬參與）；心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)：短期（入院5天內(nèi)）SAS≤50分，睡眠6-7小時(shí)；長(zhǎng)期（出院1個(gè)月內(nèi)）積極配合隨訪，無明顯焦慮。（三）針對(duì)“知識(shí)缺乏”護(hù)理計(jì)劃：分階段健康教育（術(shù)前疾病與手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、出院遺傳篩查）；多樣化教育（口頭、手冊(cè)、視頻）；提問復(fù)述評(píng)價(jià)效果。護(hù)理目標(biāo)：短期（術(shù)前1天）準(zhǔn)確復(fù)述手術(shù)配合要點(diǎn)；長(zhǎng)期（出院時(shí)）掌握疾病、康復(fù)、篩查知識(shí)及隨訪計(jì)劃。（四）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”護(hù)理計(jì)劃：術(shù)前完善凝血檢查、控制血壓；術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、傷口、血鈣、聲音；出血時(shí)加壓包扎，低鈣時(shí)補(bǔ)鈣，神經(jīng)損傷時(shí)指導(dǎo)發(fā)音。護(hù)理目標(biāo)：短期（術(shù)后7天內(nèi)）無并發(fā)癥或及時(shí)控制；長(zhǎng)期（出院3個(gè)月內(nèi)）無并發(fā)癥后遺癥。（五）針對(duì)“睡眠形態(tài)紊亂”護(hù)理計(jì)劃：緩解疼痛與焦慮；調(diào)整睡眠環(huán)境（安靜、溫濕度適宜）；指導(dǎo)睡眠習(xí)慣（睡前不使用電子產(chǎn)品、泡腳）。護(hù)理目標(biāo)：短期（入院5天內(nèi)）入睡≤30分鐘，睡眠6-7小時(shí)，PSQI≤7分；長(zhǎng)期（出院1個(gè)月內(nèi)）恢復(fù)正常睡眠習(xí)慣。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)慢性疼痛護(hù)理評(píng)估：每日8:00、20:00VAS評(píng)分，入院1-2天均4分，夜間痛醒。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)半坐臥位，頸部墊5-8cm軟枕；冰袋冷敷右側(cè)頸部（15-20分鐘/次，3次/日）；每日2次深呼吸與漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（10分鐘/次）；避免低頭轉(zhuǎn)頭過快、按壓腫塊。藥物干預(yù)：入院3天遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（2次/日），飯后服用防胃腸不適。入院4天VAS降至2分，5天維持2分，無不適，術(shù)前1天停藥。焦慮護(hù)理評(píng)估：每日10:00SAS評(píng)分，入院1-3天65、63、58分。信息支持：講解疾?。ㄟz傳、病理、治療，強(qiáng)調(diào)無轉(zhuǎn)移預(yù)后好）、遺傳（子女50%遺傳概率，早期篩查可治愈）、手術(shù)（時(shí)間、麻醉、風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)）；邀請(qǐng)遺傳咨詢醫(yī)師與主管醫(yī)師會(huì)診溝通。情感支持：每日30分鐘傾聽共情，鼓勵(lì)家屬陪伴參與訓(xùn)練；入院4天心理科醫(yī)師認(rèn)知行為疏導(dǎo)，指導(dǎo)情緒日記。效果：入院5天SAS48分，睡眠6.5小時(shí)，情緒好轉(zhuǎn)。知識(shí)缺乏護(hù)理（術(shù)前）疾病知識(shí)：發(fā)放手冊(cè)，講解遺傳特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物意義。手術(shù)配合：告知禁食禁飲（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲）、皮膚準(zhǔn)備（剃頸耳后毛發(fā)）、藥物調(diào)整（停布洛芬，續(xù)服纈沙坦）、功能訓(xùn)練（深呼吸、有效咳嗽、床上排便）。評(píng)價(jià)：入院4天患者準(zhǔn)確復(fù)述配合要點(diǎn)及女兒篩查計(jì)劃。潛在并發(fā)癥預(yù)防（術(shù)前）出血預(yù)防：監(jiān)測(cè)血壓，完善凝血檢查，避免抗凝藥。低鈣預(yù)防：指導(dǎo)高鈣飲食，講解低鈣癥狀。神經(jīng)損傷預(yù)防：記錄聲音情況，指導(dǎo)術(shù)后避免過度用聲。（二）術(shù)中護(hù)理干預(yù)患者入院6天行“甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)頸III、IV區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中：體位：頸過伸位（肩下墊枕），每30分鐘調(diào)整頭部。生命體征：監(jiān)測(cè)血壓（120-140/80-90mmHg）、心率等，維持穩(wěn)定。物品準(zhǔn)備：備止血材料、補(bǔ)鈣藥及神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備。保暖：加溫毯維持體溫36.5℃。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征與病情監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后去枕平臥頭偏一側(cè)，吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)。6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)，6-24小時(shí)每1小時(shí)，24小時(shí)后每4小時(shí)。術(shù)后2小時(shí)低熱37.8℃，6小時(shí)降至37.2℃，平穩(wěn)。傷口觀察：術(shù)后2小時(shí)敷料淡紅滲液5mL，沙袋加壓包扎后停止；24小時(shí)換藥，切口無紅腫。引流管：留置頸引流管，記錄引流液（24小時(shí)80mL淡紅，48小時(shí)20mL），48小時(shí)拔管。潛在并發(fā)癥護(hù)理手術(shù)出血：指導(dǎo)避免劇烈咳嗽、頸部活動(dòng)，禁食6小時(shí)。無出血。低鈣血癥：術(shù)后6、12、24、48小時(shí)查血鈣PTH。6小時(shí)血鈣2.0mmol/L、PTH20pg/mL，予葡萄糖酸鈣口服液10mL（3次/日），指導(dǎo)高鈣飲食，無抽搐。48小時(shí)血鈣2.2mmol/L，停藥。喉返神經(jīng)損傷：每日詢問聲音，指導(dǎo)少用聲、多飲水。術(shù)后3天聲音嘶啞減輕，無嗆咳。飲食與活動(dòng)護(hù)理飲食：6小時(shí)禁食；6-24小時(shí)溫涼流質(zhì)（<38℃）；24-48小時(shí)半流質(zhì)；3-7天普通飲食，忌辛辣，增蛋白維生素。過渡順利?；顒?dòng)：6小時(shí)軸線翻身（每2小時(shí)）；1天坐起站立（5-10分鐘/次）；2天病房行走（10-15分鐘/次）；3-7天增加至20-30分鐘/次。避免頸后仰、提重物。知識(shí)缺乏護(hù)理（術(shù)后）用藥：講解左甲狀腺素鈉片（早餐前30分鐘50μg/日，不可自行調(diào)量，4小時(shí)內(nèi)避鈣鐵鎂）。復(fù)查：告知1、3、6、12個(gè)月復(fù)查項(xiàng)目，發(fā)放計(jì)劃表。遺傳篩查：提供篩查機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式，督促女兒術(shù)后1個(gè)月檢查。睡眠護(hù)理環(huán)境：安靜，溫22-24℃，濕度50%-60%。干預(yù)：疼痛焦慮緩解，指導(dǎo)睡前聽音樂、泡腳（38-40℃，15分鐘）。效果：術(shù)后睡眠7-8小時(shí)，PSQI5分。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理精準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)評(píng)估+藥物非藥物結(jié)合，VAS從4分降至2分，無不良反應(yīng)。心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：多學(xué)科協(xié)作（遺傳咨詢、心理科），SAS從65分降至48分。并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)低鈣傾向，無并發(fā)癥。健康教育分階段：貼合需求，患者掌握知識(shí)好。（二）護(hù)理不足術(shù)前喉鏡結(jié)果應(yīng)用不足：未詳細(xì)納入評(píng)估，術(shù)后聲音恢復(fù)指導(dǎo)不精準(zhǔn)。家屬篩查