甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，女性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，因“腰背部疼痛3個(gè)月，加重1周伴活動(dòng)受限”于202X年X月X日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史；2年前體檢發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，未規(guī)律服藥及復(fù)查；家族中無甲狀旁腺疾病或骨代謝疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，彎腰、久坐（超過1小時(shí)）或提重物（超過10kg）后疼痛加重，休息后可部分緩解，夜間痛明顯，影響睡眠（每晚僅能入睡4-5小時(shí)），未重視。1周前因彎腰整理家務(wù)后疼痛加劇，NRS疼痛評(píng)分升至7分，無法獨(dú)立完成穿衣、行走等日常活動(dòng)，遂至我院就診。門診查血鈣2.91mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.78mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），血清甲狀旁腺激素（PTH）920pg/mL（正常參考值15-65pg/mL），以“甲狀旁腺功能亢進(jìn)？骨質(zhì)疏松伴疼痛”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高158cm，體重56kg，BMI22.5kg/m2。專科查體：腰背部肌肉緊張，L1-L4椎體壓痛（+）、叩擊痛（+），無放射痛；直腿抬高試驗(yàn)（左、右）均為陰性，“4”字試驗(yàn)陰性；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，皮膚感覺正常。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板230×10?/L；生化指標(biāo)：血鈣2.85mmol/L，血磷0.8mmol/L，血清PTH890pg/mL，血肌酐68μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），堿性磷酸酶（ALP）185U/L（正常參考值40-150U/L），24小時(shí)尿鈣12.5mmol（正常參考值2.5-7.5mmol），24小時(shí)尿磷18mmol（正常參考值16-42mmol）。影像學(xué)檢查：骨密度檢查（DXA）：L1-L4椎體骨密度T值-3.2SD，股骨頸骨密度T值-2.8SD，符合重度骨質(zhì)疏松診斷；腰椎X線片：L2-L3椎體輕度壓縮性骨折，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏、紊亂；頸部超聲：右側(cè)甲狀旁腺區(qū)探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.8cm×1.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號(hào)；甲狀旁腺核素掃描（???Tc-MIBI）：右側(cè)甲狀旁腺區(qū)可見異常放射性濃聚，考慮甲狀旁腺腺瘤。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常；腹部超聲示雙腎大小正常，未見結(jié)石及積水；甲狀腺功能檢查（FT3、FT4、TSH）均在正常范圍，排除甲狀腺疾病相關(guān)影響。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，最終診斷為：1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（右側(cè)甲狀旁腺腺瘤）；2.甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨?。ㄖ囟裙琴|(zhì)疏松、L2-L3椎體壓縮性骨折）；3.高鈣血癥。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評(píng)估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）慢性疼痛：腰背部疼痛與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨吸收增加、骨結(jié)構(gòu)破壞、椎體壓縮性骨折有關(guān)；證據(jù)：患者主訴腰背部持續(xù)性鈍痛，NRS評(píng)分7分，夜間痛明顯，腰椎壓痛（+）、叩擊痛（+），活動(dòng)后疼痛加重。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與骨密度顯著降低（T值＜-2.5SD）、骨脆性增加、椎體已有壓縮性骨折有關(guān)；證據(jù)：患者骨密度L1-L4T值-3.2SD，存在椎體骨折，日?；顒?dòng)（如彎腰）時(shí)疼痛加劇，Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分35分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。（三）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心疼痛持續(xù)加重、手術(shù)效果及預(yù)后（如骨折愈合、生活自理能力恢復(fù)）有關(guān)；證據(jù)：患者自述“害怕以后站不起來，沒法工作”，入睡困難（需1小時(shí)以上才能入睡），情緒低落，主動(dòng)詢問病情次數(shù)每日達(dá)5-6次，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）。（四）知識(shí)缺乏：缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及飲食活動(dòng)指導(dǎo)與患者既往未系統(tǒng)了解疾病、缺乏專業(yè)健康指導(dǎo)有關(guān)；證據(jù)：患者2年前已知骨質(zhì)疏松但未規(guī)律治療，不清楚“血鈣高為何不能喝牛奶”，對(duì)甲狀旁腺腺瘤手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理均不了解，無法說出常用抗骨吸收藥物的作用。（五）潛在并發(fā)癥：高鈣危象、腎功能損害與長(zhǎng)期高鈣血癥（血鈣2.85mmol/L）、甲狀旁腺激素過度分泌導(dǎo)致腎小管損傷有關(guān)；證據(jù)：患者血清PTH顯著升高（890pg/mL），24小時(shí)尿鈣超標(biāo)（12.5mmol），長(zhǎng)期高鈣可能引發(fā)惡心、意識(shí)模糊等高鈣危象癥狀，或因鈣沉積損傷腎功能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者腰背部疼痛NRS評(píng)分降至4分以下，夜間痛緩解，可獨(dú)立完成床上翻身、坐起動(dòng)作，睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至6小時(shí)以上?；颊呒凹覍僬莆?項(xiàng)預(yù)防受傷的具體措施（如起床“三步法”、避免彎腰提重物），住院期間無跌倒、墜床及新發(fā)生骨折?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與護(hù)士溝通護(hù)理需求，入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)?；颊吣軠?zhǔn)確說出疾病主要病因（甲狀旁腺腺瘤）、血鈣升高的危害，掌握2種緩解疼痛的方法（如熱敷、正確體位）?；颊哐}控制在2.7mmol/L以下，無高鈣危象（惡心、嘔吐、意識(shí)異常）及腎功能異常（尿量正常、血肌酐穩(wěn)定）表現(xiàn)。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-2周至出院后1個(gè)月）患者腰背部疼痛NRS評(píng)分穩(wěn)定在2分以下，可獨(dú)立完成穿衣、行走（每次30分鐘）等日?；顒?dòng)，無活動(dòng)受限?；颊呒凹覍倌荛L(zhǎng)期堅(jiān)持預(yù)防受傷措施（如佩戴腰圍、規(guī)律鍛煉），出院后1個(gè)月內(nèi)無受傷事件?；颊呓箲]情緒消失，SAS評(píng)分降至40分以下，恢復(fù)正常睡眠（每日7-8小時(shí)），可正常與家人交流，提及“對(duì)手術(shù)和恢復(fù)有信心”?；颊吣苁炀氄莆沼盟幏椒ǎㄈ珉p膦酸鹽輸注注意事項(xiàng)）、低鈣高磷飲食具體內(nèi)容（如每日鈣攝入量＜800mg）及適宜活動(dòng)強(qiáng)度，出院后可規(guī)律服藥、記錄飲食日記?；颊咝g(shù)后血清PTH降至正常范圍（15-65pg/mL），血鈣維持在2.2-2.7mmol/L，腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）正常，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如傷口滲血、手足抽搐）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每日8:00、16:00、22:00三次評(píng)估疼痛程度，同步記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。入院時(shí)患者NRS評(píng)分7分，夜間22:00評(píng)分8分，記錄為“腰背部鈍痛，翻身時(shí)加劇，夜間痛影響睡眠”；用藥及護(hù)理干預(yù)后，入院第2天NRS評(píng)分降至5分，第3天降至3分，第7天穩(wěn)定在2分。藥物干預(yù)實(shí)施：遵醫(yī)囑給予階梯鎮(zhèn)痛治療，初始口服塞來昔布膠囊200mg（飯后服用，避免胃腸道刺激），每日2次，用藥1小時(shí)后評(píng)估疼痛無明顯緩解，加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg，每晚睡前口服；同時(shí)給予抗骨吸收治療，靜脈輸注唑來膦酸注射液5mg，輸注前核查患者腎功能（血肌酐68μmol/L），確認(rèn)無禁忌后，以15滴/分鐘的速度輸注（避免過快引發(fā)發(fā)熱、惡心），輸注過程中密切觀察患者反應(yīng)，患者無不適；輸注后告知患者每日飲水2000-3000mL，促進(jìn)藥物代謝與鈣排泄，每日核查飲水量，確保達(dá)標(biāo)。物理與體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取“仰臥位腰下墊軟枕”（軟枕高度5cm），緩解腰椎壓力；每日上午10:00、下午15:00各進(jìn)行1次腰背部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20分鐘，熱敷后協(xié)助患者進(jìn)行輕柔腰背肌鍛煉（五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘、頭部著床，抬起骨盆，保持10秒后放下，每組10次，每日2組），避免過度活動(dòng)加重骨折；告知患者避免久坐（每次不超過30分鐘）、彎腰、提重物（＞5kg），患者執(zhí)行后反饋“熱敷后腰不那么緊了，翻身時(shí)疼得輕了”。心理鎮(zhèn)痛輔助：每次評(píng)估疼痛時(shí)主動(dòng)傾聽患者主訴，告知“疼痛可通過藥物和護(hù)理控制，隨著PTH下降，骨痛會(huì)逐漸減輕”，增強(qiáng)患者信心；夜間疼痛明顯時(shí)，通過輕聲交流、播放舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力，患者夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)從4小時(shí)延長(zhǎng)至6.5小時(shí)。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理環(huán)境安全改造：入院當(dāng)天評(píng)估病房環(huán)境，將床欄兩側(cè)拉起（高度50cm），防止墜床；將呼叫器、水杯、紙巾等常用物品放在床頭伸手可及處（距離床頭15cm），避免患者起身取物；病房地面用防滑墊鋪設(shè)，衛(wèi)生間安裝扶手（高度85cm），門口放置“小心地滑”警示牌；告知家屬陪護(hù)時(shí)避免離開患者超過10分鐘，如需離開需呼叫護(hù)士協(xié)助。個(gè)性化活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者骨折及骨密度情況制定活動(dòng)計(jì)劃：入院1-3天以床上活動(dòng)為主（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳、伸腳，每次10秒，每組20次，每日3組），避免下床；入院4-7天，在護(hù)士協(xié)助下佩戴M碼腰圍（松緊以伸入1指為宜）下床站立，每次5-10分鐘，每日2次，逐漸增加至15分鐘；入院1周后，在陪護(hù)陪同下緩慢行走，每次20分鐘，每日2次，行走時(shí)保持身體直立，避免快速轉(zhuǎn)身；每日評(píng)估Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，入院第5天評(píng)分降至25分（低度風(fēng)險(xiǎn)），調(diào)整護(hù)理措施為“減少陪護(hù)監(jiān)督頻次，但仍需每日核查活動(dòng)情況”。安全技能培訓(xùn)：向患者及家屬演示“三步起床法”：第一步仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，第二步用手臂支撐上半身坐起，第三步雙腿垂于床沿靜坐30秒后站立，避免體位性低血壓跌倒；演示正確佩戴腰圍的方法（腰圍上緣齊肋下緣，下緣齊髂嵴），告知“每日佩戴不超過8小時(shí)，避免腰背肌萎縮”；患者及家屬現(xiàn)場(chǎng)回示教，確保掌握，住院期間無跌倒、墜床及新骨折發(fā)生。（三）焦慮護(hù)理情緒動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每日用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，入院第1天評(píng)分65分，第3天58分，第5天48分，第7天38分；同時(shí)觀察患者行為表現(xiàn)（如是否主動(dòng)交流、睡眠質(zhì)量），記錄情緒變化原因（如“擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“疼痛減輕后情緒好轉(zhuǎn)”）。針對(duì)性溝通干預(yù)：針對(duì)患者擔(dān)心的“手術(shù)效果”，用通俗語(yǔ)言講解甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)，切口2cm，住院5-7天），展示我院同類手術(shù)成功案例（隱去隱私信息），告知“術(shù)后PTH和血鈣多在1周內(nèi)恢復(fù)正常，骨痛會(huì)明顯緩解”；針對(duì)“骨折愈合”，解釋“目前的抗骨吸收藥物可促進(jìn)骨密度恢復(fù)，椎體輕度骨折通過休息和鍛煉可逐漸愈合，不會(huì)留下后遺癥”，患者提問“術(shù)后還能去超市上班嗎？”，護(hù)士解答“術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨密度，若恢復(fù)良好可逐漸恢復(fù)輕體力工作”，患者情緒逐漸放松。支持系統(tǒng)動(dòng)員：聯(lián)系患者丈夫及兒子，告知“家屬的鼓勵(lì)對(duì)患者情緒影響很大”，指導(dǎo)家屬多陪伴患者聊天（如聊家庭瑣事、患者感興趣的話題），鼓勵(lì)患者表達(dá)感受；患者兒子請(qǐng)假陪護(hù)2天，患者自述“看到兒子來，我心里踏實(shí)多了”；同時(shí)鼓勵(lì)患者與同病房患者交流，分享疼痛緩解經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)歸屬感。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：每日下午16:00指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：“用鼻緩慢吸氣4秒，憋氣2秒，用口緩慢呼氣6秒”，每次10分鐘，配合輕音樂；睡前進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾到頭部逐部位緊張、放松），患者反饋“深呼吸后感覺胸口不悶了，入睡快了”。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理疾病知識(shí)教育：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)”結(jié)合方式，入院第2天發(fā)放《甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病健康手冊(cè)》（含病因、癥狀、檢查、治療流程圖），用通俗語(yǔ)言講解：“甲狀旁腺腺瘤會(huì)導(dǎo)致PTH過多，PTH會(huì)‘吃掉’骨頭里的鈣，導(dǎo)致骨頭變脆、疼痛，還會(huì)使血液里的鈣升高，損傷腎臟”；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“血鈣高不是‘補(bǔ)鈣補(bǔ)多了’，而是骨頭里的鈣跑出來了，所以需要低鈣飲食”，患者點(diǎn)頭表示理解。用藥指導(dǎo)：制作用藥卡片，列出藥物名稱（塞來昔布、曲馬多、唑來膦酸）、用法（如塞來昔布200mgbid，飯后服）、作用（如唑來膦酸“保護(hù)骨頭，減少鈣流失”）及注意事項(xiàng)（如曲馬多可能引起頭暈，服藥后避免快速起身）；每日上午9:00核查患者服藥情況，確保無漏服、錯(cuò)服；患者提問“唑來膦酸一年輸幾次？”，護(hù)士解答“通常每年1次，需連續(xù)3-5年，具體根據(jù)骨密度調(diào)整”，患者記錄在用藥卡片上。飲食指導(dǎo)：制定低鈣高磷飲食計(jì)劃，告知患者每日鈣攝入量＜800mg，避免高鈣食物（如牛奶、酸奶、蝦皮、芝麻醬），增加高磷食物（如瘦肉、雞蛋、全谷物、菠菜）；舉例每日飲食搭配：早餐（小米粥1碗、雞蛋1個(gè)、饅頭1個(gè)）、午餐（米飯1碗、瘦肉炒芹菜1份、豆腐湯1碗）、晚餐（雜糧飯1碗、清蒸魚1份、炒菠菜1份）；患者記錄飲食日記，護(hù)士每日查看，糾正不當(dāng)飲食（如入院第3天患者早餐喝了牛奶，護(hù)士告知后改為無糖豆?jié){）。手術(shù)與隨訪指導(dǎo)：術(shù)前1天講解手術(shù)流程（術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、傷口情況），告知“術(shù)后可能出現(xiàn)短暫低鈣，表現(xiàn)為手腳發(fā)麻，及時(shí)告知護(hù)士即可補(bǔ)充鈣劑”；出院前制定隨訪計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血鈣、血磷，1個(gè)月復(fù)查PTH，3個(gè)月復(fù)查骨密度，6個(gè)月復(fù)查頸部超聲；將隨訪時(shí)間、項(xiàng)目寫在隨訪卡上，預(yù)留科室聯(lián)系電話，告知“有疼痛加重、手腳抽搐等情況隨時(shí)就診”。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理高鈣危象預(yù)防與監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血鈣水平（入院第1天2.85mmol/L，第3天2.65mmol/L，第7天2.4mmol/L），觀察患者有無惡心、嘔吐、口渴、多尿、意識(shí)模糊等高鈣危象癥狀，患者住院期間無上述表現(xiàn)；遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水500mL（每日1次），促進(jìn)鈣排泄；每日記錄24小時(shí)尿量（保持在1500-2000mL），觀察尿液顏色（淡黃色，正常）；告知患者避免飲用含咖啡因飲料（如咖啡、濃茶），防止加重脫水。腎功能監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血肌酐、尿素氮（入院第1天血肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L；第7天血肌酐65μmol/L、尿素氮4.8mmol/L），均在正常范圍；向患者解釋“長(zhǎng)期高鈣會(huì)損傷腎小管，所以需要定期查腎功能”，患者理解后主動(dòng)配合復(fù)查。手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理（患者入院第10天行右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)）：術(shù)前1天指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練（用手按壓傷口部位咳嗽，減少疼痛），預(yù)防肺部感染；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；術(shù)后返回病房，每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次（共2小時(shí)），后改為每小時(shí)1次（共6小時(shí)），生命體征均穩(wěn)定；觀察傷口有無滲血（術(shù)后2小時(shí)傷口有少量淡紅色滲血，給予加壓包扎后停止），告知患者“避免劇烈咳嗽，防止傷口裂開”；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血鈣2.1mmol/L，觀察患者有無手足抽搐（低鈣表現(xiàn)），患者無不適；術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)，術(shù)后第5天傷口拆線（愈合良好，無紅腫），血清PTH降至58pg/mL（正常范圍）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院14天，出院時(shí)腰背部疼痛NRS評(píng)分2分，可獨(dú)立行走30分鐘，無活動(dòng)受限；住院期間無跌倒、墜床及新骨折；SAS評(píng)分38分（無焦慮），睡眠時(shí)長(zhǎng)7小時(shí)/天，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)提及“術(shù)后感覺輕松多了，期待出院后恢復(fù)工作”；能熟練說出疾病病因、用藥方法（如“唑來膦酸每年輸1次，飯后吃塞來昔布”）、低鈣飲食內(nèi)容（如“不吃牛奶，多吃菠菜”）及隨訪時(shí)間；出院時(shí)血鈣2.3mmol/L，血清PTH58pg/mL，血肌酐65μmol/L，均在正常范圍；手術(shù)傷口甲級(jí)愈合，無并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理采用“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)模式，根據(jù)NRS評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如加用曲馬多），結(jié)合物理護(hù)理與心理干預(yù)，疼痛控制效果顯著；安全護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)，結(jié)合Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整措施，從環(huán)境改造、活動(dòng)指導(dǎo)到技能培訓(xùn)形成閉環(huán)，有效避免受傷；焦慮護(hù)理注重“個(gè)體化需求”，針對(duì)患者擔(dān)心的手術(shù)、預(yù)后等具體問題逐一解答，同時(shí)動(dòng)員家屬支持