甲狀腺癌術(shù)后合并喉上神經(jīng)損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前右側(cè)一約2cm×1.5cm大小腫塊，質(zhì)地偏硬，無疼痛、聲音嘶啞，無吞咽困難及呼吸困難，無怕熱、多汗、心慌、手抖等癥狀。發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性腫瘤病史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重63kg，BMI24.0kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？茩z查：頸軟，無抵抗，頸前右側(cè)可觸及一約2.2cm×1.6cm腫塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動度尚可，無壓痛，隨吞咽上下活動。甲狀腺左側(cè)葉未觸及明顯異常。未聞及血管雜音。3.輔助檢查：①甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.35mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）15.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）18.6ng/mL（參考值3.5-77ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）12.3IU/mL（參考值0-34IU/mL）。②甲狀腺超聲（2025年3月8日，外院）：甲狀腺右側(cè)葉下極可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.3cm×1.7cm×1.5cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，內(nèi)可見微鈣化，CDFI示其內(nèi)可見少許血流信號；左側(cè)葉未見明顯異常結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。③頸部增強CT（2025年3月9日，本院）：甲狀腺右側(cè)葉下極占位性病變，大小約2.4cm×1.8cm，增強掃描呈不均勻強化，邊界不清，考慮惡性腫瘤可能性大；雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。4.入院診斷：甲狀腺右側(cè)葉惡性腫瘤（cT1bN0M0）（三）手術(shù)及術(shù)后病情變化患者入院后完善相關術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年3月13日在全麻下行“甲狀腺右側(cè)葉全切術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50mL，術(shù)畢安返病房，帶回頸部引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術(shù)后給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）、補液、止血、預防感染等治療。術(shù)后6小時，患者訴咽喉部疼痛，VAS評分3分，無呼吸困難，頸部引流液約30mL，淡紅色。術(shù)后12小時，患者出現(xiàn)飲水時嗆咳，進食流質(zhì)飲食時明顯，無聲音嘶啞。查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，頸部敷料干燥，引流管通暢，引流液約15mL，淡紅色。甲狀腺功能：TSH1.89mIU/L，F(xiàn)T34.2pmol/L，F(xiàn)T414.8pmol/L。喉鏡檢查（2025年3月14日）：右側(cè)喉上神經(jīng)外支功能正常，右側(cè)喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，右側(cè)聲帶黏膜略水腫，活動可，閉合良好。請耳鼻喉科會診，考慮為甲狀腺術(shù)后喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷。二、護理問題與診斷（一）焦慮：與擔心疾病預后、術(shù)后恢復及喉上神經(jīng)損傷導致的進食問題有關患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳，擔心癥狀無法恢復，影響日后生活質(zhì)量，表現(xiàn)為情緒緊張、入睡困難，多次向醫(yī)護人員詢問病情恢復情況。（二）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后引流管刺激有關患者術(shù)后咽喉部及頸部存在疼痛，VAS評分2-3分，活動時疼痛略有加重，影響患者休息及吞咽動作。（三）有窒息的風險：與喉上神經(jīng)損傷導致吞咽功能障礙、誤吸有關喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷導致咽喉部黏膜感覺喪失，患者吞咽時不能及時關閉喉口，易發(fā)生食物或液體誤吸入氣管，嚴重時可引發(fā)窒息。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與喉上神經(jīng)損傷導致進食困難、嗆咳有關患者因飲水嗆咳，不敢正常進食，導致攝入不足，可能出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏，影響術(shù)后傷口愈合及身體恢復。（五）聲音溝通障礙的風險：與喉上神經(jīng)損傷可能影響聲帶功能有關喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌，調(diào)節(jié)聲帶緊張度，雖目前患者無明顯聲音嘶啞，但仍存在神經(jīng)損傷進一步影響聲帶功能導致聲音改變的風險。（六）知識缺乏：與對甲狀腺癌術(shù)后護理、喉上神經(jīng)損傷的恢復過程及飲食注意事項不了解有關患者及家屬對術(shù)后引流管護理、頸部活動限制、喉上神經(jīng)損傷的恢復時間、飲食調(diào)整方法等知識掌握不足，多次詢問相關問題。（七）潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、皮下積液，與手術(shù)創(chuàng)傷、引流不暢有關術(shù)后傷口可能因止血不徹底、患者活動過度等因素出現(xiàn)出血；引流不暢易導致皮下積液，增加感染風險。三、護理計劃與目標（一）護理總目標患者焦慮情緒得到緩解，疼痛減輕，未發(fā)生窒息及誤吸，營養(yǎng)攝入滿足機體需要，掌握術(shù)后護理及康復知識，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，喉上神經(jīng)損傷癥狀逐漸改善。（二）具體護理目標1.患者入院3天內(nèi)焦慮評分降至3分以下（采用SAS焦慮自評量表，滿分100分，50分以下為正常），能主動配合治療護理。2.患者術(shù)后72小時內(nèi)疼痛VAS評分降至2分以下，休息及睡眠良好。3.患者住院期間無窒息、誤吸發(fā)生，血氧飽和度維持在95%以上。4.患者術(shù)后1周內(nèi)營養(yǎng)攝入達標，體重無明顯下降，血清白蛋白維持在35g/L以上。5.患者住院期間無聲音嘶啞或聲音溝通障礙加重情況。6.患者出院前能正確說出術(shù)后護理要點、喉上神經(jīng)損傷的恢復過程及飲食注意事項。7.患者住院期間傷口愈合良好，無出血、感染、皮下積液等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）焦慮護理1.建立良好護患關系：責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解患者的擔憂和需求。每天至少與患者交流2次，每次不少于15分鐘，用溫和、鼓勵的語言給予心理支持。2.病情告知與解釋：向患者及家屬詳細解釋喉上神經(jīng)損傷的原因、臨床表現(xiàn)及恢復過程，說明大多數(shù)患者通過保守治療和康復訓練可在3-6個月內(nèi)逐漸恢復，減輕其對預后的擔憂。同時告知目前的治療護理方案及已采取的預防誤吸等措施，增強患者的安全感。3.放松訓練指導：指導患者進行深呼吸放松訓練，每天3次，每次5-10分鐘。具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復進行。同時可播放輕柔的音樂，幫助患者放松心情，緩解緊張情緒。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和關心，讓患者感受到家庭的溫暖。指導家屬與患者共同參與康復過程，增強患者的信心。術(shù)后3天，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。（二）疼痛護理1.疼痛評估：術(shù)后每4小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法記錄疼痛分數(shù)。密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。2.體位護理：指導患者采取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，以減輕頸部傷口張力，緩解疼痛。避免頸部過度活動，更換體位時動作輕柔，防止引流管牽拉刺激傷口。3.藥物止痛：當患者VAS評分≥3分時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應，如胃腸道不適等。4.非藥物止痛措施：采用冷敷的方法減輕術(shù)后早期傷口疼痛，術(shù)后24小時內(nèi)給予頸部冷敷，每次15-20分鐘，每天3-4次，注意避免凍傷皮膚。同時可通過分散患者注意力，如聊天、看報紙、聽音樂等方式緩解疼痛。術(shù)后48小時，患者疼痛VAS評分降至1分，睡眠質(zhì)量良好。（三）防窒息及誤吸護理1.病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、嗆咳劇烈等情況及時報告醫(yī)生。備好吸痰器、氣管切開包等急救物品，確保急救設備處于備用狀態(tài)。2.飲食指導：根據(jù)患者嗆咳情況調(diào)整飲食種類。術(shù)后1-3天給予稠厚流質(zhì)飲食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免給予稀流質(zhì)飲食（如水、牛奶、果汁等），以防誤吸。指導患者進食時采取坐位或半坐臥位，頭部稍前傾，小口慢咽，進食后飲少量溫開水清潔口腔。進食過程中密切觀察患者有無嗆咳、發(fā)紺等情況，一旦發(fā)生嗆咳，立即停止進食，協(xié)助患者取側(cè)臥位，輕拍背部，促進食物咳出。3.吞咽功能訓練：術(shù)后第3天開始指導患者進行吞咽功能訓練，包括空吞咽訓練、冰刺激訓練。空吞咽訓練：患者取坐位，反復進行空咽動作，每天3次，每次10-15分鐘。冰刺激訓練：用冰棉簽輕輕刺激患者咽喉部黏膜，每次刺激5-10下，每天2次，以促進咽喉部感覺恢復，增強吞咽反射。4.口腔護理：保持口腔清潔，每天給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，防止口腔感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生窒息及誤吸，血氧飽和度維持在96%-99%。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每天評估患者的飲食攝入量、體重變化，每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的吞咽能力和營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃。保證患者每天攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)。對于稠厚流質(zhì)飲食，可在食物中加入增稠劑，如玉米淀粉、藕粉等，以增加食物的黏稠度，便于吞咽。3.飲食指導與協(xié)助：耐心指導患者進食，鼓勵患者少量多餐，每天5-6餐，避免進食過快或過量。對于進食困難的患者，協(xié)助其進食，確保食物完全咽下。觀察患者進食后的反應，如有無腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。4.營養(yǎng)補充：若患者通過口服飲食無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素，通過鼻飼管輸注。輸注過程中注意控制輸注速度和溫度，觀察患者有無惡心、嘔吐等不良反應。術(shù)后1周，患者體重無明顯下降，血清白蛋白36.5g/L，營養(yǎng)狀況良好。（五）聲音溝通障礙預防護理1.聲帶休息指導：告知患者術(shù)后避免大聲說話、長時間說話，減少聲帶疲勞。指導患者用輕柔的聲音進行交流，必要時使用寫字板、手勢等替代溝通方式。2.病情觀察：密切觀察患者聲音變化情況，每天詢問患者有無聲音嘶啞、發(fā)音困難等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行評估。3.喉鏡復查：遵醫(yī)囑按時進行喉鏡檢查，監(jiān)測喉上神經(jīng)及聲帶功能恢復情況。術(shù)后1周復查喉鏡：右側(cè)聲帶黏膜水腫消退，活動良好，喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷癥狀較前有所改善。患者住院期間未出現(xiàn)聲音嘶啞或聲音溝通障礙。（六）健康宣教1.術(shù)后護理要點宣教：向患者及家屬講解術(shù)后頸部引流管的護理方法，包括保持引流管通暢、避免扭曲受壓、觀察引流液顏色和量等。告知患者術(shù)后頸部制動的重要性，術(shù)后1周內(nèi)避免頸部劇烈活動，防止傷口出血和神經(jīng)損傷加重。指導患者正確更換頸部敷料，保持傷口清潔干燥。2.喉上神經(jīng)損傷康復宣教：詳細說明喉上神經(jīng)損傷的恢復時間一般為3-6個月，告知患者在此期間需堅持進行吞咽功能訓練，定期復查喉鏡。指導患者出院后繼續(xù)調(diào)整飲食，從稠厚流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，最后恢復普通飲食，避免進食過快、過燙或刺激性食物。3.甲狀腺功能監(jiān)測宣教：告知患者術(shù)后需長期服用左甲狀腺素鈉片進行內(nèi)分泌治療，講解藥物的服用方法（晨起空腹口服，與其他藥物間隔1-2小時）、劑量及注意事項。指導患者定期復查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，不可自行停藥或更改劑量。4.出院指導：向患者發(fā)放健康宣教手冊，內(nèi)容包括術(shù)后護理、飲食指導、康復訓練、藥物服用及復查時間等。告知患者出院后若出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳加重、傷口紅腫疼痛等情況，應及時就醫(yī)。出院前通過提問的方式評估患者及家屬對健康知識的掌握情況，確保其能正確說出相關護理要點。（七）并發(fā)癥預防護理1.傷口出血預防：術(shù)后密切觀察頸部敷料有無滲血、滲液，引流液的顏色、量和性質(zhì)。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為淡紅色血性液體，量逐漸減少。若引流液突然增多、顏色鮮紅或頸部腫脹明顯，提示可能有傷口出血，立即報告醫(yī)生進行處理。指導患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、嘔吐，防止腹壓增加導致傷口出血。2.感染預防：保持傷口清潔干燥，定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染，觀察患者體溫變化，每天監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時查找原因并處理。鼓勵患者多飲水，促進代謝，增強機體抵抗力。3.皮下積液預防：確保引流管通暢，避免引流管堵塞或脫落。每天擠壓引流管2-3次，促進引流液排出。觀察患者頸部有無腫脹、壓痛，若出現(xiàn)皮下積液，協(xié)助醫(yī)生進行穿刺抽液并加壓包扎。術(shù)后第4天，患者頸部引流液量少于10mL，遵醫(yī)囑拔除引流管。患者住院期間傷口愈合良好，無出血、感染、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理成功之處1.護理評估全面：入院時對患者的病情、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等進行了全面評估，為制定個性化護理計劃提供了依據(jù)。術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)患者喉上神經(jīng)損傷的癥狀，并通過喉鏡檢查明確診斷，為早期干預奠定了基礎。2.干預措施有效：針對患者的焦慮情緒，采取了心理支持、病情解釋、放松訓練等措施，有效緩解了患者的焦慮；疼痛護理中，綜合運用藥物和非藥物止痛方法，使患者疼痛得到良好控制；防誤吸護理措施到位，通過飲食調(diào)整、吞咽功能訓練等，患者住院期間未發(fā)生窒息及誤吸；營養(yǎng)支持護理保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進了身體恢復。3.健康宣教到位：通過多種形式的健康宣教，患者及家屬掌握了術(shù)后護理、康復訓練及藥物服用等知識，提高了患者的自我護理能力，為出院后的康復打下了良好基礎。（二）護理不足之處1.喉上神經(jīng)損傷評估不夠及時：患者術(shù)后12小時出現(xiàn)飲水嗆咳癥狀，雖及時進行了喉鏡檢查，但在術(shù)后早期對喉上神經(jīng)功能的評估不夠細致，未能在更短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常。2.吞咽功能訓練方法單一：目前主要采用空吞咽訓練和冰刺激訓練，訓