甲狀腺癌術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，48歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為教師。因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，穿刺提示乳頭狀癌1周”于2025年3月10日收入我院甲狀腺外科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無家族性遺傳病史。入院時(shí)生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前體檢行甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，大小約0.8cm×0.6cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，當(dāng)時(shí)未行特殊處理，定期復(fù)查超聲。1周前于我院復(fù)查甲狀腺超聲提示：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)增大至1.5cm×1.2cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見微鈣化，CDFI示其內(nèi)血流信號(hào)豐富。遂行超聲引導(dǎo)下甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，病理結(jié)果提示：甲狀腺乳頭狀癌。為求進(jìn)一步治療收入院，患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、輸血史。無食物、藥物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)年20歲，身體健康。家族史：父母健在，無甲狀腺疾病及其他惡性腫瘤病史。（四）體格檢查神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺右側(cè)葉可觸及一約1.5cm×1.2cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度尚可，無壓痛，左側(cè)葉未觸及明顯結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血鈣2.35mmol/L，血磷1.1mmol/L；甲狀腺功能：游離T34.2pmol/L，游離T415.6pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L；甲狀旁腺激素（PTH）35pg/mL。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（2025年3月5日，我院）：甲狀腺右側(cè)葉見一1.5cm×1.2cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見多個(gè)微鈣化，縱橫比>1，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見血流信號(hào)；左側(cè)葉未見明顯異常結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。頸部CT（2025年3月8日，我院）：甲狀腺右側(cè)葉占位性病變，考慮惡性可能性大，未侵犯周圍組織，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（2025年3月9日，我院）：查見乳頭狀癌細(xì)胞。（六）手術(shù)與術(shù)后情況患者于2025年3月12日在全麻下行“甲狀腺全切術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)后安返甲狀腺外科病房，帶回頸部引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術(shù)后6小時(shí)患者出現(xiàn)手足麻木、口周麻木感，無抽搐。急查電解質(zhì)：血鈣1.85mmol/L，血磷1.6mmol/L；甲狀旁腺激素（PTH）8pg/mL。醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注，之后改為10%葡萄糖酸鈣60ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次。術(shù)后第1天，患者手足麻木癥狀較前緩解，頸部引流液約80ml，淡紅色。復(fù)查血鈣2.0mmol/L，PTH10pg/mL。術(shù)后第2天，頸部引流液約30ml，予以拔除引流管。復(fù)查血鈣1.95mmol/L，繼續(xù)予以靜脈補(bǔ)鈣治療。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)輕微手足抽搐，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，急查血鈣1.75mmol/L，PTH7pg/mL。醫(yī)囑調(diào)整10%葡萄糖酸鈣用量為80ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，并口服碳酸鈣D3片1.5g，每日3次。術(shù)后第5天，患者手足麻木、抽搐癥狀消失，復(fù)查血鈣2.1mmol/L，PTH12pg/mL。術(shù)后第7天，患者病情穩(wěn)定，予以出院，出院時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)口服碳酸鈣D3片1.5g，每日3次，骨化三醇膠丸0.25μg，每日2次，并定期復(fù)查血鈣、PTH。二、護(hù)理問題與診斷（一）電解質(zhì)紊亂：低鈣血癥與甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺缺血、損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退有關(guān)患者術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)手足麻木、口周麻木，急查血鈣1.85mmol/L（正常范圍2.11-2.52mmol/L），PTH8pg/mL（正常范圍15-65pg/mL），符合低鈣血癥的診斷。甲狀旁腺激素具有升高血鈣、降低血磷的作用，手術(shù)過程中可能因甲狀旁腺血供受損或誤切導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，PTH分泌減少，從而引起血鈣降低。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與低鈣血癥引起的手足抽搐、肌肉痙攣有關(guān)患者術(shù)后第3天出現(xiàn)輕微手足抽搐，持續(xù)約1分鐘，血鈣1.75mmol/L，低于正常水平。低鈣血癥可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、肌肉痙攣等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能影響肢體活動(dòng)，增加跌倒、碰撞等受傷的風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、術(shù)后身體不適及治療過程擔(dān)憂有關(guān)患者為甲狀腺癌術(shù)后，對(duì)癌癥的預(yù)后存在擔(dān)憂，同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)手足麻木、抽搐等不適癥狀，以及需要長(zhǎng)期補(bǔ)鈣治療，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮情緒。表現(xiàn)為患者經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降。（四）知識(shí)缺乏：缺乏甲狀腺癌術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退的相關(guān)護(hù)理知識(shí)與患者首次患病、未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)患者對(duì)甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能減退的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)查的重要性等知識(shí)不了解，如患者不清楚為何術(shù)后需要補(bǔ)鈣，以及如何正確服用鈣劑和維生素D制劑。（五）潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、窒息與甲狀腺術(shù)后傷口出血、水腫壓迫氣道有關(guān)甲狀腺術(shù)后傷口可能出現(xiàn)出血、水腫，而頸部空間狹小，出血或水腫容易壓迫氣道，導(dǎo)致喉頭水腫、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后帶回頸部引流管，需密切觀察引流情況及頸部腫脹情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（住院期間）1.患者血鈣水平在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)至2.0mmol/L以上，手足麻木、抽搐等低鈣血癥癥狀得到緩解或消失。2.患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。4.患者能夠掌握甲狀腺癌術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退的基本護(hù)理知識(shí)，包括鈣劑的服用方法、飲食注意事項(xiàng)等。5.患者住院期間無喉頭水腫、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）1.患者血鈣水平維持在正常范圍（2.11-2.52mmol/L），甲狀旁腺功能逐漸恢復(fù)或能夠通過藥物治療維持穩(wěn)定。2.患者能夠正確執(zhí)行自我護(hù)理措施，無低鈣血癥相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)。3.患者情緒穩(wěn)定，能夠以積極的心態(tài)面對(duì)疾病和生活。4.患者定期復(fù)查血鈣、PTH等指標(biāo)，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）電解質(zhì)紊亂：低鈣血癥的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者有無手足麻木、口周麻木、手足抽搐、肌肉痙攣、煩躁不安、心律失常等低鈣血癥的臨床表現(xiàn)。術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血鈣、血磷水平，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣方案。記錄患者癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.補(bǔ)鈣治療的護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鈣和口服補(bǔ)鈣治療。靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣時(shí)，速度不宜過快，每分鐘不超過2ml，以免引起高鈣血癥、心律失常等不良反應(yīng)。輸注過程中密切觀察患者的生命體征及有無惡心、嘔吐、心慌等不適癥狀?？诜妓徕}D3片時(shí)，指導(dǎo)患者在餐中或餐后服用，以增加鈣的吸收率。骨化三醇膠丸宜在早餐后服用，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收。告知患者不可自行增減鈣劑用量，需遵醫(yī)囑調(diào)整。3.飲食指導(dǎo)：給予患者高鈣、低磷飲食。高鈣食物包括牛奶、豆制品、蝦皮、芝麻醬、綠葉蔬菜（如菠菜、油菜）等；低磷食物包括米飯、面條、饅頭、蘋果、梨等。避免食用高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、蛋黃、碳酸飲料等，以免影響鈣的吸收。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)鈣的排泄，防止結(jié)石形成。（二）有受傷風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放有序，避免障礙物。地面保持干燥，防止滑倒。床頭、床尾無尖銳物品，防止患者碰撞受傷。病房光線充足，夜間開啟地?zé)簦奖慊颊呋顒?dòng)。2.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者在手足麻木、抽搐癥狀未緩解前，盡量減少活動(dòng)，避免突然改變體位。如需下床活動(dòng)，需有家屬或醫(yī)護(hù)人員陪同，扶持患者緩慢行走。指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高床頭15-30°，減輕頸部腫脹，同時(shí)便于患者起身時(shí)動(dòng)作緩慢，防止體位性低血壓引起跌倒。3.抽搐發(fā)作時(shí)的護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，立即讓患者平臥，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，流量2-3L/min。遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣20ml，推注速度緩慢，觀察患者反應(yīng)。同時(shí)，避免強(qiáng)行按壓患者肢體，防止骨折或關(guān)節(jié)損傷。記錄抽搐發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及生命體征變化。（三）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮。定期與患者溝通交流，了解其情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮的原因。2.心理支持：向患者詳細(xì)講解甲狀腺癌的治療效果及預(yù)后，告知患者甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中預(yù)后較好的類型，術(shù)后通過規(guī)范治療和護(hù)理，大部分患者能夠長(zhǎng)期生存。同時(shí)，向患者解釋術(shù)后甲狀旁腺功能減退的原因，說明通過補(bǔ)鈣治療癥狀可以得到緩解，部分患者甲狀旁腺功能可以逐漸恢復(fù)，減輕患者的擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽其訴求，給予情感上的支持和安慰。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，使腹部收縮，重復(fù)多次。通過放松訓(xùn)練，緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者共同面對(duì)疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、書面資料、圖片等多種形式進(jìn)行健康教育。健康教育內(nèi)容包括甲狀腺癌術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、鈣劑和維生素D制劑的服用方法、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及重要性等。2.鈣劑服用方法指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解碳酸鈣D3片和骨化三醇膠丸的服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)。碳酸鈣D3片應(yīng)在餐中或餐后服用，因?yàn)槲杆岱置谠龆嗫梢源龠M(jìn)鈣的吸收；骨化三醇膠丸宜在早餐后服用，其半衰期較短，需規(guī)律服用。告知患者服用鈣劑時(shí)不可與牛奶、濃茶、咖啡同時(shí)服用，以免影響鈣的吸收。3.飲食指導(dǎo)：制作高鈣低磷飲食食譜，發(fā)放給患者和家屬，指導(dǎo)患者合理安排飲食。舉例說明常見的高鈣低磷食物，如牛奶每天飲用250-500ml，豆制品每天50-100g，綠葉蔬菜每天300-500g等。提醒患者避免食用高磷食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、碳酸飲料等。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查血鈣、血磷、PTH及甲狀腺功能，復(fù)查時(shí)間為出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月，之后根據(jù)病情穩(wěn)定情況每3-6個(gè)月復(fù)查一次。向患者強(qiáng)調(diào)復(fù)查的重要性，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)低鈣血癥的癥狀，如出現(xiàn)手足麻木、口周麻木、手足抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者隨身攜帶鈣劑，以便在癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。（五）潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、窒息的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者的呼吸、面色、意識(shí)狀態(tài)及頸部腫脹情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度。注意觀察頸部引流管的引流液顏色、量及性質(zhì)，如引流液突然增多或顏色鮮紅，提示可能有傷口出血；如頸部明顯腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺等癥狀，提示可能發(fā)生喉頭水腫、窒息。2.引流管護(hù)理：妥善固定頸部引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，避免血塊堵塞。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液量一般不超過100ml，之后逐漸減少。如引流液量突然減少或無引流液引出，同時(shí)患者出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，應(yīng)考慮引流管堵塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.急救準(zhǔn)備：病房?jī)?nèi)備好急救物品，如氣管切開包、喉鏡、吸引器、氧氣等，確保急救物品處于備用狀態(tài)。如患者出現(xiàn)喉頭水腫、窒息癥狀，立即通知醫(yī)生，同時(shí)給予氧氣吸入，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救，如行氣管切開術(shù)等。4.體位護(hù)理：術(shù)后取半坐臥位，有利于頸部引流，減輕頸部腫脹，同時(shí)便于呼吸。告知患者避免劇烈咳嗽、咳痰，以免增加頸部傷口張力，引起傷口出血。如患者咳嗽劇烈，遵醫(yī)囑給予止咳藥物。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：術(shù)后密切觀察患者的低鈣血癥癥狀及血鈣、PTH水平變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)的手足麻木癥狀，并急查電解質(zhì)，為醫(yī)生早期診斷和治療提供了依據(jù)。在患者術(shù)后第3天出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，能夠及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整補(bǔ)鈣方案，緩解了患者的癥狀。2.補(bǔ)鈣治療護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鈣和口服補(bǔ)鈣治療，在靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣時(shí)，控制好輸注速度，密切觀察患者的不良反應(yīng)，確保了補(bǔ)鈣治療的安全有效。同時(shí)，詳細(xì)指導(dǎo)患者口服鈣劑的服用方法和注意事項(xiàng)，提高了患者的服藥依從性。3.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用心理評(píng)估、心理支持、放松訓(xùn)練等多種方法進(jìn)行護(hù)理，幫助患者緩解了焦慮情緒，提高了患者的治療信心和配合度。4.健康教育全面：制定了個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用多種形式向患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋了疾病知識(shí)、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查指導(dǎo)等方面，使患者能夠全面掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者術(shù)后疼痛的關(guān)注不夠：在護(hù)理過程中，重點(diǎn)關(guān)注了患者的低鈣血癥癥狀和潛在并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后傷口疼痛的評(píng)估和護(hù)理不夠及時(shí)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛時(shí)，未能及時(shí)給予疼痛評(píng)估和止痛處理，影響了患者的舒適度。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者進(jìn)行了全面的健康教育，但在健康教育的深度和廣度上還存在不足。例如，對(duì)患者服用鈣劑后可能出現(xiàn)的便秘等不良反應(yīng)未進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)便秘