甲狀腺功能減退癥合并黏液性水腫個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，農(nóng)民，因“乏力、怕冷、顏面及雙下肢水腫1月余，加重伴意識模糊2天”于2025年3月10日10:00急診入院?；颊呒覍俅V，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴明顯怕冷，即使室內(nèi)溫度25℃仍需穿著厚棉衣，同時出現(xiàn)顏面及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以下水腫，按壓皮膚無凹陷，未予重視。2天前患者水腫范圍逐漸擴大至雙膝關(guān)節(jié)以下，且出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，家屬呼喚需多次才能應(yīng)答，偶有胡言亂語，無發(fā)熱、咳嗽、胸痛，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無尿少、血尿。為求進一步診治，急診送入我院，急診查甲狀腺功能：FT31.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T43.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），TSH89.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）；血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N62%，Hb105g/L，PLT180×10?/L；血生化：K?3.8mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu4.2mmol/L，BUN7.5mmol/L，Cr88μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L；血氣分析：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.0mmol/L。急診以“甲狀腺功能減退癥合并黏液性水腫、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）、代謝性酸中毒”收入內(nèi)分泌科。（二）健康史評估1.既往史：患者10年前因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后未規(guī)律服用甲狀腺素片，未定期復(fù)查甲狀腺功能。高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。2.個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。育有1子2女，子女均健康。3.家族史：否認家族性遺傳病史，否認甲狀腺疾病家族史。（三）身體評估1.一般情況：T35.2℃，P58次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。身高155cm，體重68kg，BMI28.3kg/m2?；颊呤人癄顟B(tài)，呼之能應(yīng)，回答問題緩慢且欠清晰，查體合作欠佳。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，顏面部輕度水腫，眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，無黃染。毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落。2.頸部：頸軟，無抵抗，甲狀腺術(shù)后瘢痕約3cm，位于頸前正中，甲狀腺未觸及明顯腫大，未聞及血管雜音。3.胸部：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍正常。心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，減弱。5.四肢：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下非凹陷性水腫，皮膚溫度低，感覺減退，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.甲狀腺功能：FT31.2pmol/L（↓），F(xiàn)T43.5pmol/L（↓），TSH89.6mIU/L（↑），TgAb15IU/mL（正常），TPOAb20IU/mL（正常），提示原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。2.血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N62%，Hb105g/L（↓），PLT180×10?/L，提示輕度貧血。3.血生化：K?3.8mmol/L，Na?130mmol/L（↓），Cl?95mmol/L（↓），Glu4.2mmol/L，BUN7.5mmol/L（↑），Cr88μmol/L，AST45U/L（↑），ALT38U/L，總膽固醇8.2mmol/L（↑），甘油三酯2.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白膽固醇5.6mmol/L（↑），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（↓），提示電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）、輕度腎功能異常、肝功能輕度異常、血脂代謝紊亂。4.血氣分析：pH7.32（↓），PaO?90mmHg，PaCO?48mmHg（↑），BE-3.0mmol/L（↓），提示代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒代償期。5.心電圖：竇性心動過緩，心率56次/分，ST-T段輕度壓低，提示心肌缺血可能。6.甲狀腺超聲：甲狀腺術(shù)后殘余組織回聲不均勻，未見明顯結(jié)節(jié)，血流信號減少。7.頭顱CT：未見明顯出血及梗死灶，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮改變。8.心臟彩超：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)62%，各心腔大小正常。二、護理問題與診斷（一）體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)患者入院時體溫35.2℃，低于正常范圍，全身皮膚溫度低，符合體溫過低的護理診斷。甲狀腺功能減退癥患者因甲狀腺激素缺乏，機體產(chǎn)熱減少，散熱相對增加，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)體溫降低。（二）體液過多與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致毛細血管通透性增加、組織間液積聚有關(guān)患者存在顏面部及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下非凹陷性水腫，符合黏液性水腫的典型表現(xiàn)，與甲狀腺功能減退時黏多糖、黏蛋白在組織間隙沉積，導(dǎo)致組織間液增多有關(guān)。同時患者存在低鈉血癥，也可能加重體液潴留。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)患者Hb105g/L，存在輕度貧血，考慮與甲狀腺功能減退導(dǎo)致胃腸蠕動減慢、消化液分泌減少，影響鐵、維生素B??等造血原料的吸收有關(guān)?；颊呓谑秤?，進食量減少，進一步加重營養(yǎng)攝入不足。（四）活動無耐力與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致肌肉乏力、能量代謝障礙有關(guān)患者入院前1月出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，與甲狀腺激素不足導(dǎo)致肌肉收縮無力、能量生成減少，機體疲勞感增加有關(guān)。（五）有受傷的危險與嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌無力有關(guān)患者處于嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)能力下降，肌肉乏力，行走時平衡能力可能受到影響，存在跌倒、碰撞等受傷的風(fēng)險。（六）電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低氯血癥）與甲狀腺功能減退導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常、飲水過多或攝入不足有關(guān)實驗室檢查提示Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，均低于正常范圍，與甲狀腺功能減退時腎臟對水鈉代謝調(diào)節(jié)紊亂，抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致水潴留，稀釋性低鈉血癥有關(guān)。（七）焦慮與對疾病認知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者家屬代訴患者入院前情緒低落，對自身病情不了解，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費用，存在焦慮情緒。（八）知識缺乏與對甲狀腺功能減退癥的病因、治療、護理及自我管理知識不了解有關(guān)患者10年前行甲狀腺部分切除術(shù)后未規(guī)律服用甲狀腺素片，未定期復(fù)查甲狀腺功能，對疾病的治療和自我管理知識掌握不足，導(dǎo)致病情加重。三、護理計劃與目標（一）體溫過低護理計劃與目標1.目標：患者入院24小時內(nèi)體溫升至36.0℃以上，住院期間體溫維持在36.0-37.2℃正常范圍。2.計劃：①調(diào)節(jié)病室溫度，保持在22-24℃，避免空氣對流；②給予保暖措施，如加蓋毛毯、使用熱水袋（水溫＜50℃，防止燙傷）；③監(jiān)測體溫變化，每2小時測量1次，直至體溫穩(wěn)定在正常范圍后改為每4小時測量1次；④遵醫(yī)囑補充甲狀腺激素，促進機體產(chǎn)熱。（二）體液過多護理計劃與目標1.目標：患者住院1周內(nèi)顏面部及雙下肢水腫明顯減輕，2周內(nèi)水腫基本消退，體重較入院時下降3-5kg。2.計劃：①記錄24小時出入量，監(jiān)測體重變化，每日晨起空腹測體重1次；②給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量＜3g；③遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察用藥后尿量變化及水腫消退情況；④抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫；⑤監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂加重。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標1.目標：患者住院期間食欲改善，進食量逐漸增加，出院時Hb升至110g/L以上，營養(yǎng)狀況得到改善。2.計劃：①評估患者飲食喜好，制定高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食計劃，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；②指導(dǎo)患者少量多餐，避免生冷、油膩食物，減輕胃腸道負擔(dān)；③遵醫(yī)囑補充鐵劑、維生素B??、葉酸等造血原料，觀察用藥效果；④定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白變化。（四）活動無耐力護理計劃與目標1.目標：患者住院1周內(nèi)乏力癥狀減輕，可在床上自主活動；2周內(nèi)可下床緩慢行走，活動耐力逐漸提高。2.計劃：①根據(jù)患者體力狀況制定循序漸進的活動計劃，從床上翻身、坐起開始，逐漸過渡到床邊站立、行走；②活動過程中密切觀察患者面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)頭暈、乏力加重等不適，立即停止活動，臥床休息；③提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時；④遵醫(yī)囑補充甲狀腺激素，改善能量代謝，增強活動耐力。（五）有受傷的危險護理計劃與目標1.目標：患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。2.計劃：①病室環(huán)境安全管理，保持地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器置于患者隨手可及處；②給予床欄保護，防止患者墜床；③協(xié)助患者日常生活活動，如進食、洗漱、如廁等，避免患者獨自行動；④向患者及家屬強調(diào)安全注意事項，提高安全意識。（六）電解質(zhì)紊亂護理計劃與目標1.目標：患者住院3天內(nèi)血鈉、血氯水平恢復(fù)至正常范圍（血鈉135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L），住院期間維持電解質(zhì)平衡。2.計劃：①遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜脈輸注，糾正低鈉、低氯血癥；②監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復(fù)查血生化1次，直至電解質(zhì)穩(wěn)定后改為每3日復(fù)查1次；③指導(dǎo)患者適量增加食鹽攝入，避免飲水過多；④觀察患者意識狀態(tài)、尿量變化，評估電解質(zhì)糾正效果。（七）焦慮護理計劃與目標1.目標：患者住院1周內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。2.計劃：①主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，給予心理支持和安慰；②向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂；③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（八）知識缺乏護理計劃與目標1.目標：患者及家屬出院前掌握甲狀腺功能減退癥的病因、治療藥物的使用方法、注意事項及自我管理知識。2.計劃：①采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；②重點講解甲狀腺素片的服用時間（晨起空腹）、劑量、不可自行停藥或調(diào)整劑量的原因及定期復(fù)查甲狀腺功能的重要性；③指導(dǎo)患者識別甲狀腺功能減退癥的常見癥狀及加重跡象，如出現(xiàn)乏力、怕冷加重、水腫等及時就醫(yī)；④告知患者飲食、運動、保暖等自我護理要點。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過低的護理干預(yù)患者入院時體溫35.2℃，立即將病室溫度調(diào)至23℃，關(guān)閉門窗，避免空氣對流。給予加蓋雙層毛毯，雙側(cè)足部放置熱水袋（水溫45℃，用毛巾包裹，防止燙傷），每30分鐘檢查熱水袋溫度及皮膚情況，未發(fā)生燙傷。每2小時測量體溫1次，記錄體溫變化。遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日晨起空腹服用。入院后6小時體溫升至35.6℃，12小時升至35.9℃，24小時升至36.2℃，達到目標值。之后改為每4小時測量體溫1次，住院期間體溫維持在36.2-37.0℃正常范圍。（二）體液過多的護理干預(yù)入院后立即為患者建立出入量記錄單，準確記錄每次進食量、飲水量、尿量及糞便量。每日晨起空腹穿同一衣物測體重，入院時體重68kg。給予低鹽飲食，向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，提供低鹽食譜，如清蒸魚、炒時蔬等，避免腌制食品、咸菜等高鹽食物。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，注射后觀察尿量變化，用藥后2小時尿量開始增加，每日尿量維持在1500-2000ml。抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。每日復(fù)查血生化，監(jiān)測電解質(zhì)變化，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂加重。住院第3天，顏面部水腫明顯減輕；第7天，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下；第14天，顏面部及雙下肢水腫基本消退，體重降至64kg，達到目標值。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)評估患者食欲差，每日進食量約300g。與營養(yǎng)科溝通，制定高熱量（每日約2000kcal）、高蛋白（每日約1.2g/kg）、高維生素的飲食計劃，如早餐：雞蛋1個、牛奶250ml、饅頭1個；午餐：瘦肉50g、米飯100g、炒青菜200g；晚餐：魚肉50g、面條100g、涼拌黃瓜100g；加餐：水果（蘋果、香蕉等）100g。指導(dǎo)患者少量多餐，細嚼慢咽，避免生冷、油膩食物。遵醫(yī)囑給予琥珀酸亞鐵0.2g口服，每日3次，維生素C0.1g口服，每日3次，促進鐵的吸收。定期復(fù)查血常規(guī)，入院時Hb105g/L，住院第7天Hb108g/L，第14天Hb112g/L，達到目標值。患者食欲逐漸改善，住院后期每日進食量增至500-600g。（四）活動無耐力的護理干預(yù)根據(jù)患者體力狀況制定活動計劃：住院第1-3天，協(xié)助患者床上翻身、坐起，每次坐起時間5-10分鐘，每日3-4次；第4-7天，協(xié)助患者床邊站立，每次站立時間10-15分鐘，每日2-3次；第8-14天，協(xié)助患者下床行走，從病房內(nèi)緩慢行走10米開始，逐漸增加至30米，每日2次。活動過程中密切觀察患者面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)心率＞70次/分、呼吸＞20次/分或頭暈、乏力加重等不適，立即停止活動，臥床休息。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證夜間睡眠質(zhì)量，每日睡眠時間約8-9小時。遵醫(yī)囑逐漸增加左甲狀腺素鈉片劑量，住院第7天增至50μg口服，每日1次?；颊叻αΠY狀逐漸減輕，住院第7天可在床上自主活動，第14天可下床緩慢行走30米，活動耐力明顯提高，達到目標值。（五）有受傷的危險的護理干預(yù)對病室環(huán)境進行安全檢查，清除地面雜物，保持地面干燥，衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊。床頭呼叫器置于患者右手邊，告知患者及家屬有需求時及時按呼叫器。給予床欄保護，拉起兩側(cè)床欄，防止患者墜床。協(xié)助患者進食、洗漱、如廁等日常生活活動，避免患者獨自下床行動。向患者及家屬反復(fù)強調(diào)安全注意事項，提高安全意識。住院期間患者未發(fā)生跌倒、碰撞等受傷事件，達到目標值。（六）電解質(zhì)紊亂的護理干預(yù)遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml靜脈輸注，每日1次，糾正低鈉、低氯血癥。每日復(fù)查血生化，監(jiān)測血鈉、血氯水平。入院時血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；住院第1天血鈉132mmol/L，血氯96mmol/L；第2天血鈉134mmol/L，血氯97mmol/L；第3天血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。之后改為每3日復(fù)查1次血生化，住院期間血鈉、血氯水平維持在正常范圍，達到目標值。指導(dǎo)患者適量增加食鹽攝入，每日食鹽攝入量約3g，避免飲水過多，每日飲水量控制在1500ml左右。觀察患者意識狀態(tài)，從入院時的嗜睡狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為清醒，反應(yīng)能力逐漸恢復(fù)。（七）焦慮的護理干預(yù)每日定時與患者及家屬溝通，耐心傾聽其對病情和治療的擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細講解甲狀腺功能減退癥的病因（甲狀腺術(shù)后甲狀腺組織減少，激素分泌不足）、治療方案（補充左甲狀腺素鈉片）、預(yù)后（規(guī)律治療后病情可控制，不影響正常生活）及本院治療成功的案例，減輕其心理負擔(dān)。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)。住院第7天，患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，表達自己的需求，積極配合治療，焦慮情緒明顯緩解，達到目標值。（八）知識缺乏的護理干預(yù)采用口頭講解、發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊、播放教學(xué)視頻等方式向患者及家屬進行健康宣教。重點講解：①甲狀腺素片的服用方法：晨起空腹用白開水送服，服藥后1小時再進食，避免與牛奶、豆?jié){、鐵劑等同時服用，以免影響吸收；②劑量：出院時劑量為50μg，每日1次，不可自行停藥或調(diào)整劑量，如需調(diào)整需遵醫(yī)囑；③定期復(fù)查：出院后1個月、3個月、6個月復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量；④自我監(jiān)測：識別乏力、怕冷、水腫、體重增加等病情加重的跡象，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；⑤自我護理：注意保暖，避免受涼；保持皮膚清潔、濕潤，避免皮膚干燥；適當(dāng)運動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)；合理飲食，避免高鹽、高脂食物。出院前對患者及家屬進行知識掌握情況測評，均能正確回答上述問題，達到目標值。（九）用藥護理患者主要用藥為左甲狀腺素鈉片、硝苯地平緩釋片、呋塞米、琥珀酸亞鐵、維生素C等。①左甲狀腺素鈉片：嚴格遵醫(yī)囑按時按量給藥，晨起空腹服用，觀察用藥后有無心悸、手抖、多汗等甲狀腺功能亢進的癥狀，住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀。②硝苯地平緩釋片：20mgbid口服，監(jiān)測血壓變化，每日測量血壓2次，血壓維持在130-140/80-85mmHg，控制良好。③呋塞米：20mgivqd，觀察用藥后尿量、水腫消退情況及電解質(zhì)變化，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。④琥珀酸亞鐵：0.2gpotid，指導(dǎo)患者飯后服用，以減輕胃腸道刺激，觀察有無惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。⑤維生素C：0.1gpotid，與鐵劑同服，促進鐵的吸收。（十）病情觀察密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、水腫情況、尿量、食欲、乏力癥狀及實驗室檢查結(jié)果的變化。每日記錄患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生。住院期間患者意識狀態(tài)從嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，生命體征平穩(wěn)，水腫逐漸消退，尿量正常，食欲改善，乏力癥狀減輕，實驗室檢查指標逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)病情加重或并發(fā)癥。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.體溫管理方面：針對患者體溫過低，及時采取保暖措施，密切監(jiān)測體溫變化，配合藥物治療，使患者體溫在24小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，效果顯著。2.水腫護理方面：通過準確記錄出入量、監(jiān)測體重、低鹽飲食、利尿劑使用及抬高患肢等綜合護理措施，患者水腫在2周內(nèi)基本消退，體重明顯下降，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。3.健康宣教方面：采用多種宣教方式，結(jié)合患者及家屬的接受能力，重點突出，通俗易懂，患者及家屬出院前對疾病知識和自我管理技能掌握良好，為出院后的長期治療和護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護