甲狀腺功能減退癥合并心包積液個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，農(nóng)民，因“乏力、怕冷5年，胸悶氣促1月，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地旅居史，無煙酒嗜好。家族史：母親患有“甲狀腺功能減退癥”，父親體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕冷癥狀，伴皮膚干燥、便秘，當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊檢查及治療。近1月來上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，夜間能平臥，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。3天前患者胸悶氣促癥狀明顯加重，步行50米即感呼吸困難，伴雙下肢輕度水腫，無胸痛、咯血，無發(fā)熱、盜汗。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診查甲狀腺功能：TSH28.6mIU/L（正常范圍0.27-4.2mIU/L），F(xiàn)T32.1pmol/L（正常范圍3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T45.3pmol/L（正常范圍12-22pmol/L）；心臟超聲提示：中等量心包積液（左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬約15mm，右室前壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬約12mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%。門診以“甲狀腺功能減退癥、心包積液”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T35.8℃，P65次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO293%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸淺促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心尖搏動(dòng)減弱，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率65次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，N62%，Hb105g/L，PLT210×10?/L；生化檢查：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；血脂：TC6.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；甲狀腺功能：TSH30.2mIU/L，F(xiàn)T31.9pmol/L，F(xiàn)T44.8pmol/L，TPOAb陽性（120IU/ml），TgAb陽性（85IU/ml）；心肌酶譜：CK180U/L，CK-MB25U/L，LDH220U/L；BNP150pg/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：心影呈燒瓶樣擴(kuò)大，肺紋理清晰，未見肺淤血及胸腔積液；心臟超聲：心包腔內(nèi)可見中等量液性暗區(qū)，以左室后壁、右室前壁為主，左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬約16mm，右室前壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬約13mm，心包壁層未見明顯增厚，左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室收縮末期內(nèi)徑32mm，LVEF60%，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常；甲狀腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性回聲減低、不均勻，未見明顯結(jié)節(jié)。3.心電圖：竇性心律，心率68次/分，低電壓，T波普遍低平。（五）入院診斷1.甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性，中度）；2.心包積液（中等量，甲減相關(guān)性）；3.貧血（輕度）；4.高脂血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與心包積液致肺淤血、肺擴(kuò)張受限有關(guān)患者入院時(shí)R22次/分，SpO293%（自然狀態(tài)下），活動(dòng)后胸悶氣促加重，步行50米即感呼吸困難，心臟超聲提示中等量心包積液，符合氣體交換受損的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙與心包積液致心臟壓塞、心輸出量減少有關(guān)患者心尖搏動(dòng)減弱，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，雙下肢輕度凹陷性水腫，BNP150pg/ml，提示存在循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。（三）體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)患者入院時(shí)T35.8℃，低于正常體溫范圍，伴有怕冷癥狀，甲狀腺功能提示TSH顯著升高，F(xiàn)T3、FT4降低，為體溫過低的直接原因。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺激素分泌不足致消化吸收功能減退、貧血有關(guān)患者Hb105g/L，存在輕度貧血，近5年有乏力、便秘等消化吸收功能減退表現(xiàn)，符合營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量的診斷。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)甲狀腺功能減退癥的病因、治療、護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)患者5年前出現(xiàn)甲減癥狀未予重視，未進(jìn)行規(guī)范治療，入院時(shí)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，如不清楚藥物需終身服用、飲食注意事項(xiàng)等。（六）焦慮與胸悶氣促癥狀明顯、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者因胸悶氣促加重，擔(dān)心自身病情嚴(yán)重程度及治療效果，表現(xiàn)為精神緊張、情緒焦慮。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者呼吸困難癥狀緩解，R維持在16-20次/分，SpO2維持在95%以上；2.生命體征平穩(wěn)，雙下肢水腫減輕或消退；3.體溫逐漸恢復(fù)至36.0-37.2℃；4.患者了解疾病的基本常識(shí)及目前治療方案；5.焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療護(hù)理。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）1.患者胸悶氣促癥狀明顯改善，可耐受輕微活動(dòng)；2.心包積液量較前減少，心臟壓塞癥狀緩解；3.甲狀腺功能指標(biāo)較前改善，TSH下降，F(xiàn)T3、FT4有所上升；4.患者掌握甲狀腺功能減退癥的用藥方法及注意事項(xiàng)；5.營養(yǎng)狀況得到改善，Hb有所上升。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）1.患者呼吸困難癥狀消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)正常；2.心包積液基本吸收，心臟功能恢復(fù)正常；3.甲狀腺功能指標(biāo)趨于正常范圍；4.患者能自覺遵醫(yī)囑服藥，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理方法；5.營養(yǎng)狀況良好，貧血糾正；6.無并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)掌握良好，焦慮情緒消失。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.體位護(hù)理：囑患者臥床休息，采取半坐臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善肺部通氣。床頭抬高30°-45°，必要時(shí)給予靠墊支撐，增加患者舒適度。避免左側(cè)臥位，防止壓迫心臟加重不適。2.氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測(cè)SpO2變化，維持在95%以上。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察有無鼻黏膜損傷。根據(jù)患者血氧飽和度及呼吸困難程度調(diào)整氧流量，若SpO2持續(xù)低于93%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。3.病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，有無發(fā)紺、胸悶、氣促加重等情況。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征1次，記錄于護(hù)理單。觀察咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解氣體交換情況。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片口服，起始劑量12.5μg/次，每日1次，晨起空腹服用。向患者解釋藥物的作用機(jī)制，告知需終身服用，不可自行停藥或調(diào)整劑量。觀察用藥后有無心悸、手抖、出汗等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，若出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。同時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mg口服，每日1次），觀察尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況，防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。5.活動(dòng)指導(dǎo)：急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)開始，如翻身、四肢活動(dòng)，再過渡到床邊站立、室內(nèi)行走，避免突然劇烈活動(dòng)?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，如有異常立即停止活動(dòng)，臥床休息。（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化，每1-2小時(shí)測(cè)量1次，注意有無血壓下降、心率減慢等心臟壓塞的早期表現(xiàn)。若出現(xiàn)血壓驟降、心率增快或減慢、呼吸困難加重，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.心包積液觀察：觀察患者心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，心界大小變化，聽診心音有無遙遠(yuǎn)或減弱。定期復(fù)查心臟超聲，了解心包積液量的變化。若患者出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難突然加重、煩躁不安等癥狀，警惕心包填塞的發(fā)生，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)的準(zhǔn)備。3.水腫護(hù)理：觀察雙下肢水腫的程度、范圍，每日測(cè)量下肢周徑（髕骨上緣15cm及下緣10cm處）并記錄。指導(dǎo)患者抬高雙下肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，穿寬松柔軟的衣物，防止壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑使用利尿劑后，觀察水腫消退情況及尿量變化，避免利尿過快導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。4.靜脈通路護(hù)理：建立靜脈通路，保持通暢，便于搶救用藥。嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快增加心臟負(fù)擔(dān)，一般輸液速度控制在30-40滴/分。觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，及時(shí)更換輸液部位。5.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品等高鹽食物，減少水鈉潴留。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝廢物排出，但心衰患者需根據(jù)醫(yī)囑控制飲水量。（三）體溫過低的護(hù)理1.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境溫暖舒適，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免空氣對(duì)流，防止患者受涼。必要時(shí)使用空調(diào)、暖氣調(diào)節(jié)室溫，冬季注意保暖，可使用熱水袋（水溫不超過50℃）保暖，但需防止?fàn)C傷，熱水袋外裹毛巾，避免直接接觸皮膚。2.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化趨勢(shì)。若體溫低于36℃，增加測(cè)量次數(shù)，密切觀察病情變化。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，提高體溫。3.保暖措施：指導(dǎo)患者穿著保暖衣物，如毛衣、棉衣等，注意四肢保暖，可佩戴手套、襪子。進(jìn)食溫?zé)崾澄铮苊馍涫澄?，飲用溫開水，以增加身體熱量。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)服用左甲狀腺素鈉片，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)，提高機(jī)體代謝率，改善體溫過低癥狀。觀察用藥后體溫變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食評(píng)估：評(píng)估患者的飲食情況、食欲、消化吸收功能，了解患者既往飲食習(xí)慣。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以糾正貧血，改善營養(yǎng)狀況。由于患者存在高脂血癥，應(yīng)給予低脂飲食，避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物。增加膳食纖維的攝入，如粗糧、芹菜、菠菜等，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善便秘癥狀。告知患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。3.營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)Hb、ALB等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。觀察患者體重變化，每周測(cè)量體重1-2次，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2g口服，每日3次）糾正貧血，指導(dǎo)患者鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激，服用鐵劑期間避免飲用濃茶、咖啡，以免影響鐵的吸收。同時(shí)可服用維生素C促進(jìn)鐵的吸收。觀察用藥后有無惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥。告知患者甲減需終身服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，解釋長(zhǎng)期服藥的重要性。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者左甲狀腺素鈉片的服用方法（晨起空腹，用適量水送服，服藥后30分鐘再進(jìn)食）、劑量、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者如何觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)心悸、手抖、多汗、體重明顯下降等甲亢癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者其他藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，如利尿劑、鐵劑等。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解飲食注意事項(xiàng)，如低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免食用致甲狀腺腫的食物，如卷心菜、白菜、蘿卜、花椰菜、大豆等，以免影響甲狀腺激素的合成。告知患者碘的攝入要適量，避免過多或過少，食用加碘鹽，適當(dāng)食用海帶、紫菜等含碘食物，但不宜過量。4.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防感染。保持皮膚清潔干燥，使用溫和的護(hù)膚品，避免皮膚干燥、瘙癢。適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，預(yù)防便秘。定期復(fù)查甲狀腺功能，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，告知患者復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目。5.并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：向患者介紹甲減可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如心包積液、黏液性水腫昏迷等，告知患者出現(xiàn)胸悶氣促、呼吸困難、意識(shí)障礙等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（六）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者焦慮的原因及程度，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持。2.情緒疏導(dǎo)：向患者解釋病情，說明目前的治療方案及預(yù)期效果，減輕患者對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予積極的心理暗示，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹治療成功的案例，讓患者樹立樂觀的心態(tài)。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境，減少外界刺激。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽輕音樂等，緩解緊張焦慮情緒。每日安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。5.病情告知：及時(shí)向患者反饋病情變化及檢查結(jié)果，讓患者了解自己的病情進(jìn)展，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。避免向患者隱瞞病情，以免增加患者的焦慮感。（七）病情觀察與整體護(hù)理1.全面病情觀察：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀況、皮膚黏膜情況，有無皮膚蒼白、干燥、脫屑等。觀察患者的消化功能，有無惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有無嗜睡、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等，避免患者單獨(dú)外出，防止發(fā)生意外。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)用藥，準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法、給藥時(shí)間。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，做好記錄。對(duì)于需要長(zhǎng)期服用的藥物，如左甲狀腺素鈉片，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性，避免漏服、誤服。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、穿衣等，對(duì)于乏力明顯的患者，提供必要的幫助。保持患者床單位整潔、干燥，定期更換床單、被套。鼓勵(lì)患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防感染。4.健康教育：在患者住院期間，持續(xù)進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握。根據(jù)患者的病情變化及護(hù)理需求，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的健康教育考核，確?；颊哒莆兆晕易o(hù)理知識(shí)和技能。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等進(jìn)行溝通協(xié)作，制定個(gè)性化的治療護(hù)理方案。如與營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，糾正患者的營養(yǎng)失調(diào)；與藥師溝通藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，確保用藥安全有效。2.個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況、心理狀態(tài)等，制定了針對(duì)性的護(hù)理措施。如針對(duì)患者體溫過低，采取了環(huán)境調(diào)節(jié)、保暖措施等；針對(duì)患者焦慮情緒，進(jìn)行了心理疏導(dǎo)和放松訓(xùn)練等，取得了良好的護(hù)理效果。3.細(xì)致的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理問題。如通過觀察患者的呼吸、心率、血壓等生命體征及心包積液癥狀的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的早期跡象，為醫(yī)生治療爭(zhēng)取了時(shí)間。4.全面的健康教育：采用多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，涵蓋疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、自我護(hù)理等方面，提高了患者的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患者出院后的長(zhǎng)期康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)致度有待提高：在患者住院早期，對(duì)患者甲狀腺功能減退癥相關(guān)并發(fā)癥的觀察不夠全面，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的輕微嗜睡、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，直到患者家屬提及后才引起重視。2.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了全面的健康教育，但在教育過程中，對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)的講解不夠深入，如左甲狀腺素鈉片與其他藥物的相互作用，患者理解不夠透徹。同時(shí)，對(duì)患者家屬的健康教育重視程度不夠，家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平有