甲狀腺舌管囊腫感染個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員，無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史，既往體健，無慢性病史?；颊哂?025年3月10日因“頸部正中腫物紅腫疼痛3天，伴發(fā)熱1天”就診于我院耳鼻喉頭頸外科，門診以“甲狀腺舌管囊腫伴感染”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴：頸部正中發(fā)現(xiàn)腫物5年，近3天腫物紅腫、疼痛加重，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至37.5℃，但腫物疼痛無緩解，且逐漸增大，遂來院就診?，F(xiàn)病史：患者5年前偶然發(fā)現(xiàn)頸部正中喉結上方有一黃豆大小腫物，質(zhì)地柔軟，無紅腫、疼痛，按壓時無明顯不適，未予重視，未進行正規(guī)檢查與治療。此后腫物緩慢增大，至入院前已增至鴿子蛋大?。s3cm×2cm）。3天前患者因受涼后出現(xiàn)咽部不適，隨后發(fā)現(xiàn)頸部腫物開始發(fā)紅、腫脹，按壓時疼痛明顯，吞咽時疼痛加劇，影響進食。1天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.2℃-38.8℃，伴乏力、食欲減退，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難、聲音嘶啞，無吞咽困難。為進一步診治，門診完善血常規(guī)、頸部超聲檢查后，以“甲狀腺舌管囊腫伴感染”收入院。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無疫區(qū)接觸史，從事辦公室工作，長期久坐，缺乏運動，飲食規(guī)律，喜食辛辣刺激食物，每日飲水量約1000ml。家族史：父母均體健，無甲狀腺疾病、頸部腫物相關家族病史，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查一般檢查：體溫38.6℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。專科檢查：頸部正中喉結上方約2cm處可觸及一腫物，大小約3.5cm×2.5cm，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，活動度差，按壓時疼痛明顯（疼痛評分6分，采用NRS評分法），腫物表面皮膚發(fā)紅，皮溫高于周圍正常皮膚，無破潰、流膿。甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月10日，門診）：白細胞計數(shù)13.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例86.5%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例10.2%（參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血生化（2025年3月10日，住院）：谷丙轉氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶25U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐68μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），C反應蛋白（CRP）65mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml）。頸部超聲（2025年3月10日，門診）：頸部正中喉結上方可見一不規(guī)則囊性包塊，大小約3.6cm×2.4cm×2.0cm，邊界不清，囊壁增厚，囊內(nèi)可見點狀強回聲，包塊與舌骨體相連，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示包塊周邊可見豐富血流信號，提示甲狀腺舌管囊腫伴感染。甲狀腺功能（2025年3月11日，住院）：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.8pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）14.2pmol/L（參考值12.0-22.0pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），各項指標均在正常范圍，排除甲狀腺功能異常。頸部CT（2025年3月11日，住院）：頸部正中舌骨下方可見類圓形低密度影，邊界模糊，密度不均勻，可見環(huán)形強化，鄰近脂肪間隙模糊，舌骨體未見明顯破壞，甲狀腺形態(tài)、大小正常，未見異常密度影，提示甲狀腺舌管囊腫伴感染，無膿腫形成。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與甲狀腺舌管囊腫感染導致局部炎癥刺激有關診斷依據(jù)：患者主訴頸部腫物疼痛，按壓時疼痛加劇，吞咽時疼痛明顯；NRS疼痛評分6分；?？茩z查示腫物紅腫、皮溫升高，邊界欠清，活動度差。相關因素：囊腫感染引發(fā)局部組織充血、水腫，炎癥介質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢，導致疼痛。（二）體溫過高：與甲狀腺舌管囊腫感染引起的全身炎癥反應有關診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.6℃，最高達38.8℃；血常規(guī)示白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例升高；CRP、PCT升高，提示存在全身炎癥反應。相關因素：感染導致機體免疫系統(tǒng)激活，釋放致熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起體溫升高。（三）焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果及預后有關診斷依據(jù)：患者入院后精神萎靡，反復向護士詢問“這個病能不能治好”“會不會留疤”“治療要多久”；夜間入睡困難，需家屬陪伴；情緒緊張，對治療操作存在顧慮。相關因素：患者既往未接受過相關疾病知識教育，對甲狀腺舌管囊腫的病因、治療方法及預后不了解，擔心治療后復發(fā)或影響外觀，導致焦慮情緒。（四）知識缺乏：與患者未接受過甲狀腺舌管囊腫相關疾病知識教育有關診斷依據(jù)：患者5年前發(fā)現(xiàn)頸部腫物未予重視，未及時就醫(yī)；入院后對疾病的病因、治療方案（如抗感染治療、手術時機）、術后護理及預防復發(fā)知識均不了解；提問“為什么會突然感染”“什么時候能手術”“術后要注意什么”。相關因素：患者無相關疾病病史，缺乏獲取疾病知識的途徑，門診及入院初期未接受系統(tǒng)的健康指導。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱導致能量消耗增加、疼痛影響進食有關診斷依據(jù)：患者入院前1天出現(xiàn)食欲減退，每日進食量約為平時的1/2；入院時體重65kg，BMI24.8kg/m2（雖在正常范圍，但存在進食減少趨勢）；血清白蛋白35g/L（參考值35-50g/L，處于正常下限）。相關因素：發(fā)熱使機體基礎代謝率升高，能量消耗增加；頸部疼痛導致吞咽困難，影響食物攝入，進而導致營養(yǎng)攝入不足。（六）有皮膚完整性受損的風險：與囊腫感染加重導致皮膚破潰、流膿有關診斷依據(jù)：患者頸部腫物紅腫明顯，皮溫升高，邊界欠清，若感染進一步加重，可能導致囊壁破裂、皮膚破潰；患者因疼痛可能不自覺搔抓或摩擦腫物部位，增加皮膚破損風險。相關因素：囊腫感染導致局部皮膚張力增加、抵抗力下降，若感染未及時控制，易引發(fā)皮膚破潰。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)的護理干預，控制患者囊腫感染，緩解疼痛與發(fā)熱癥狀，改善患者焦慮情緒，提高患者對疾病的認知水平，保證營養(yǎng)攝入，預防皮膚完整性受損，為后續(xù)手術治療創(chuàng)造良好條件，促進患者康復。（二）具體護理目標與時間規(guī)劃疼痛護理目標：入院48小時內(nèi)，患者頸部疼痛評分降至3分以下；出院前，患者吞咽時無明顯疼痛，可正常進食。體溫護理目標：入院24小時內(nèi)，患者體溫降至37.5℃以下；入院72小時內(nèi)，體溫恢復至正常范圍（36.0℃-37.2℃），且無反復。焦慮護理目標：入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通治療方案；出院前，患者對疾病治療及預后有信心，夜間可正常入睡，無需家屬陪伴。知識教育目標：入院3天內(nèi)，患者能準確說出甲狀腺舌管囊腫的病因、感染誘因及當前治療方案；出院前，患者能掌握術后護理要點（如傷口護理、飲食注意事項）及預防復發(fā)的方法。營養(yǎng)護理目標：入院1周內(nèi)，患者食欲恢復至平時的80%以上，每日進食量達標；出院前，患者血清白蛋白維持在35g/L以上，體重無下降。皮膚護理目標：住院期間，患者頸部腫物部位皮膚無破潰、流膿；感染控制后，皮膚紅腫、皮溫升高癥狀消失。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次），若疼痛評分仍≥4分，臨時加用對乙酰氨基酚片0.5g口服（間隔4-6小時，24小時不超過2g）。用藥前評估患者肝腎功能（血生化示肝腎功能正常），用藥后觀察患者有無惡心、嘔吐、胃痛等胃腸道不良反應（患者用藥期間未出現(xiàn)不良反應）。入院第1天，患者疼痛評分從6分降至4分；入院第2天，疼痛評分降至2分，吞咽時疼痛明顯減輕。局部護理：指導患者取舒適體位（如半坐臥位），減少頸部活動，避免按壓或摩擦腫物部位。用冷毛巾（溫度20℃-25℃）濕敷腫物部位，每次15-20分鐘，每日3次，通過冷療減輕局部充血、水腫，緩解疼痛。濕敷前評估皮膚狀況（無破損），濕敷過程中觀察皮膚顏色及患者反應（患者無皮膚凍傷或不適主訴）。疼痛評估與記錄：采用NRS評分法，每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)及緩解情況。若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。入院48小時后，患者疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，吞咽時無明顯疼痛。（二）體溫護理干預體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫（口溫）1次，若體溫≥38.0℃，每2小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。入院時體溫38.6℃，立即給予物理降溫（溫水擦浴，部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，水溫32℃-34℃，每次擦浴15-20分鐘），同時鼓勵患者多飲水（每日飲水量≥2000ml），促進散熱。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予患者頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時1次（抗感染治療），同時給予賴氨匹林注射液0.9g靜脈滴注（體溫≥38.5℃時使用）。用藥前核對藥物過敏史（患者否認頭孢類藥物過敏史，皮試結果陰性），用藥后觀察患者體溫變化及有無皮疹、頭暈等不良反應（患者用藥后1小時體溫降至37.8℃，無不良反應）。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境整潔，室溫控制在22℃-24℃，濕度50%-60%，定時開窗通風（每日2次，每次30分鐘），避免患者受涼。指導患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，便于散熱。入院第2天，患者體溫降至37.2℃；入院第3天，體溫恢復至36.8℃，后續(xù)監(jiān)測無反復。（三）焦慮護理干預心理溝通：每日與患者進行2次以上的溝通，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的顧慮，用通俗易懂的語言解答患者疑問。例如，向患者解釋“甲狀腺舌管囊腫是先天性疾病，與胚胎時期甲狀腺發(fā)育異常有關，感染多因受涼、免疫力下降誘發(fā)，及時抗感染治療后，待炎癥控制可進行手術切除，術后復發(fā)率低（約2%-5%），且手術切口隱蔽，留疤不明顯”，緩解患者對疾病預后及外觀的擔憂。家庭支持：鼓勵患者家屬參與護理過程，如陪伴患者進食、聊天，給予情感支持。與家屬溝通患者的治療進展，指導家屬如何安慰患者，避免家屬傳遞焦慮情緒。入院第2天，患者表示“聽了醫(yī)生和護士的解釋，心里踏實多了”，夜間入睡時間較前延長。放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，方法為“用鼻緩慢吸氣4秒，憋氣2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復5-10次”，每日3次，幫助患者緩解緊張情緒。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動向護士詢問術后康復計劃，夜間可獨立入睡。（四）知識教育干預疾病知識指導：采用口頭講解、發(fā)放圖文手冊（內(nèi)容包括甲狀腺舌管囊腫的病因、臨床表現(xiàn)、感染誘因）的方式，向患者及家屬進行健康指導。重點強調(diào)“囊腫感染多與免疫力下降、受涼、局部刺激有關，平時需注意保暖、避免擠壓腫物，出現(xiàn)紅腫、疼痛時及時就醫(yī)”。入院第2天，通過提問方式評估患者掌握情況，患者能準確說出“囊腫是天生的，受涼后容易感染”。治療方案指導：向患者解釋當前治療以“抗感染為主，待炎癥控制后（血常規(guī)、CRP正常，腫物紅腫消退）再行甲狀腺舌管囊腫切除術”，說明手術的必要性（避免反復感染、預防囊腫惡變）、手術方式（全麻下囊腫及部分舌骨切除術）及手術時間（預計入院后1周左右，具體根據(jù)感染控制情況調(diào)整）。入院第3天，患者能說出“先輸液消炎，不紅不痛了再手術”。術后護理與預防復發(fā)指導：提前向患者講解術后護理要點，包括“術后6小時可進溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、牛奶），逐漸過渡到半流質(zhì)（粥、面條）、軟食，避免辛辣刺激、過熱食物；術后24小時內(nèi)觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥；術后避免劇烈咳嗽、頸部過度活動，防止傷口裂開”。同時強調(diào)出院后需定期復查（術后1個月、3個月、6個月），若出現(xiàn)頸部腫物復發(fā)、紅腫、疼痛，及時就醫(yī)。出院前評估，患者能完整復述術后飲食、傷口護理及復查要求。（五）營養(yǎng)護理干預飲食指導：根據(jù)患者疼痛情況，制定個性化飲食計劃。入院初期（疼痛明顯時），指導患者進食溫涼、細軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蒸蛋羹、爛面條等，避免過熱、過硬、辛辣刺激食物（如火鍋、辣椒、堅果），減少對頸部的刺激。每日分5-6次進食，每次少量，減輕吞咽負擔。營養(yǎng)監(jiān)測：每日評估患者進食量，記錄飲食種類及攝入量；每周監(jiān)測體重1次，復查血清白蛋白水平。入院第3天，患者疼痛緩解，食欲逐漸恢復，每日進食量增至平時的60%；入院第7天，進食量恢復至平時的80%以上，血清白蛋白36g/L，體重維持65kg。營養(yǎng)支持：若患者進食量持續(xù)不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如復方氨基酸口服液）口服，每次100ml，每日2次，補充能量及蛋白質(zhì)?；颊咭蚴秤饾u恢復，未需使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（六）皮膚護理干預皮膚觀察：每日觀察患者頸部腫物部位皮膚情況，包括顏色、溫度、有無紅腫加重、破潰、滲液，記錄觀察結果。若發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫范圍擴大、皮溫明顯升高或出現(xiàn)波動感（提示膿腫形成），及時報告醫(yī)生。住院期間，患者腫物皮膚未出現(xiàn)破潰、流膿，入院第5天，紅腫范圍縮小，皮溫恢復正常。皮膚保護：指導患者避免搔抓、摩擦腫物部位，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少對皮膚的摩擦。保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭頸部（避開腫物部位），避免使用刺激性肥皂或沐浴露。感染控制：嚴格遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，觀察藥物療效，定期復查血常規(guī)、CRP（入院第5天，血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞比例65.3%；CRP12mg/L，感染指標明顯下降），確保感染及時控制，預防皮膚破損。（七）術前準備與護理（感染控制后）患者入院第7天，復查血常規(guī)、CRP均恢復正常，頸部腫物紅腫消退，疼痛消失，醫(yī)生評估后決定于入院第10天行“全麻下甲狀腺舌管囊腫切除術+舌骨部分切除術”。術前護理如下：術前評估：評估患者生命體征（體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg），肝腎功能、凝血功能（凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，均正常），確保無手術禁忌證。術前指導：指導患者術前8小時禁食、4小時禁飲，避免麻醉時嘔吐、誤吸；指導患者練習深呼吸、有效咳嗽（術后預防肺部感染），練習床上排尿、排便（預防術后尿潴留、便秘）。術前準備：備皮（頸部及下頜部皮膚，范圍上至下頜緣，下至胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突?。３制つw清潔；遵醫(yī)囑給予術前用藥（苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，術前30分鐘）；準備好病歷、影像學資料，護送患者至手術室。五、護理反思與改進（一）護理效果評價癥狀改善：患者入院72小時內(nèi)，體溫恢復正常（36.0℃-37.2℃），疼痛評分降至2分以下；入院7天，感染指標（血常規(guī)、CRP、PCT）均恢復正常，頸部腫物紅腫消退，食欲恢復，能正常進食；術前患者焦慮情緒明顯緩解，對疾病知識掌握良好。治療配合：患者能嚴格遵醫(yī)囑用藥、配合物理降溫、局部冷療及飲食調(diào)整，術前準備充分，無護理并發(fā)癥（如皮膚破損、營養(yǎng)失調(diào)加重）發(fā)生?？祻瓦M展：患者于入院第10天順利完成手術，術后傷口愈合良好，無滲血、滲液，術后3天拔除引流管，術后7天拆線，拆線時傷口甲級愈合，無感染復發(fā)，術后10天出院。出院時患者及家屬對護理工作滿意度為98%。（二）護理亮點疼痛管理個性化：根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整止痛方案，結合藥物止痛與物理冷療，有效緩解疼痛，且未出現(xiàn)藥物不良反應，體現(xiàn)了“安全、有效”的護理原則。健康指導分階段：根據(jù)患者病情進展（感染期、術前、術后）制定不同的健康指導內(nèi)容，采用“口頭講解+圖文手冊+提問反饋”的方式，提高患者知識掌握率，避免了“一次性灌輸”導致的理解困難。心理護理及時化：入院初期即關注患者焦慮情緒，通過耐心溝通、家庭支持及放松訓練，及時緩解患者心理壓力，為治療與康復創(chuàng)造了良好的心理基礎。（三）護理不足與原因分析不足1：入院初期對患者營養(yǎng)狀況評估不夠全面，僅關注了進食量與體重，未及時評估患者每日水分及電解質(zhì)攝入情況，導致患者入院第1天出現(xiàn)輕微口干（飲水量約1500ml，未達2000ml目標）。原因分析：護理人員對“發(fā)熱患者水分需求增加”的重視程度不足，初期健康指導中未重點強調(diào)飲水量，且未及時監(jiān)測患者口腔黏膜情況。不足2：術后康復指導中，對患者頸部活動的限制范圍講解不夠具體，導致患者術后第2天因“不確定能否轉頭”而不敢活動頸部，出現(xiàn)輕微頸部肌肉僵硬。原因分析：護理人員在術前健康指導時，僅籠統(tǒng)說明“避免頸部過度活動”，未明確“可進行緩慢、小范圍轉頭（如左右各30°）”，導致患者過度限制自身活動。不足3：出院隨訪計劃制定不夠完善，僅告知患者“定期復查”，未明確隨訪方式（電話隨訪、門診隨訪）及隨訪內(nèi)容（傷口情況、有無復發(fā)跡象），可能影響患者出院后的康復監(jiān)測。原因分析：護理人員對“延續(xù)性護理”的重視程度不足，出院前工作重點集中在傷口護理與飲食指導，忽略了隨訪計劃的細化。（四）護理改進措施針對“營養(yǎng)評估不全面”的改進：（1）制定“發(fā)熱患者營養(yǎng)與水分評估表”，內(nèi)容包括每日飲水量、口腔黏膜