基于玫瑰痤瘡分型的甲硝唑-壬二酸聯(lián)合用藥方案優(yōu)化演講人CONTENTS玫瑰痤瘡分型與病理生理特征的關(guān)聯(lián)性分析甲硝唑與壬二酸的作用機(jī)制及互補(bǔ)性分析基于玫瑰痤瘡分型的甲硝唑-壬二酸聯(lián)合用藥方案設(shè)計(jì)聯(lián)合用藥方案的優(yōu)化策略與臨床應(yīng)用要點(diǎn)典型病例分析與方案應(yīng)用體會(huì)聯(lián)合用藥方案的未來(lái)展望目錄基于玫瑰痤瘡分型的甲硝唑-壬二酸聯(lián)合用藥方案優(yōu)化引言玫瑰痤瘡（Rosacea）作為一種常見的慢性炎癥性皮膚病，其反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)不僅影響患者面部美觀，更可能導(dǎo)致顯著的心理負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量下降。臨床實(shí)踐表明，玫瑰痤瘡的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及血管舒縮功能異常、固有免疫與適應(yīng)性免疫激活、微生物定植（如毛囊蠕形螨）、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)異常以及皮膚屏障功能障礙等多重因素。根據(jù)中國(guó)玫瑰痤瘡診療指南（2021版），玫瑰痤瘡可分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（ErythematotelangiectaticRosacea,E-RR）、丘疹膿皰型（PapulopustularRosacea,P-RR）、鼻贅型（PhymatousRosacea,Ph-RR）和眼型（OcularRosacea,O-RR），其中E-RR與P-RR占比超過(guò)90%，是臨床干預(yù)的主要對(duì)象。目前，玫瑰痤瘡的治療以外用藥物為主，但單一藥物往往難以覆蓋多重病理環(huán)節(jié)，療效有限且易產(chǎn)生耐藥性。甲硝唑與壬二酸作為外用治療的一線藥物，前者通過(guò)抑制厭氧菌與毛囊蠕形螨、減少炎癥因子釋放發(fā)揮抗菌抗炎作用，后者則通過(guò)抑制5α-還原酶、調(diào)控角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖、抑制微生物活性及色素沉著實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)干預(yù)。兩者機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，然而現(xiàn)有臨床研究多集中于“簡(jiǎn)單疊加”用藥，缺乏基于分型的個(gè)體化方案設(shè)計(jì)。作為一名長(zhǎng)期從事玫瑰痤瘡臨床診療的皮膚科醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：只有精準(zhǔn)把握不同分型的病理核心，才能實(shí)現(xiàn)藥物療效的最大化。本文將從玫瑰痤瘡分型的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)分析甲硝唑與壬二酸的作用機(jī)制互補(bǔ)性，進(jìn)而提出基于E-RR與P-RR的聯(lián)合用藥方案優(yōu)化策略，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探討方案的應(yīng)用要點(diǎn)與未來(lái)方向，以期為臨床提供更具針對(duì)性的治療思路。01玫瑰痤瘡分型與病理生理特征的關(guān)聯(lián)性分析玫瑰痤瘡分型與病理生理特征的關(guān)聯(lián)性分析玫瑰痤瘡的臨床分型并非簡(jiǎn)單的癥狀劃分，而是不同病理生理機(jī)制的外在表現(xiàn)。深入理解各分型的核心病理環(huán)節(jié)，是聯(lián)合用藥方案優(yōu)化的邏輯起點(diǎn)。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（E-RR）的病理生理特征E-RR以面部持續(xù)性紅斑（尤以面中部為著）、毛細(xì)血管擴(kuò)張及陣發(fā)性潮紅為主要臨床特征，其病理核心為“血管功能異常與神經(jīng)源性炎癥”。具體表現(xiàn)為：1.血管舒縮功能障礙：真皮淺層血管壁彈性纖維減少、血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（以T淋巴細(xì)胞為主），導(dǎo)致血管對(duì)溫度、情緒、辛辣食物等刺激的舒縮反應(yīng)異常，出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅；長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)可進(jìn)一步破壞血管壁結(jié)構(gòu)，形成永久性毛細(xì)血管擴(kuò)張。2.神經(jīng)血管調(diào)節(jié)失衡：感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)肽（如P物質(zhì)、CGRP）過(guò)度激活，促進(jìn)血管擴(kuò)張與炎癥因子釋放，形成“神經(jīng)-血管-炎癥”惡性循環(huán)。3.輕度屏障功能障礙：表皮角質(zhì)層脂質(zhì)分泌減少、經(jīng)皮水分丟失（TEWL）增加，導(dǎo)致皮膚敏感性升高，加劇潮紅與紅斑。值得注意的是，E-RR患者中毛囊蠕形螨密度雖可升高，但并非主要致病因素，抗菌治療的作用有限，而抗炎與血管調(diào)節(jié)才是治療的關(guān)鍵。丘疹膿皰型（P-RR）的病理生理特征P-RR在E-RR基礎(chǔ)上出現(xiàn)炎性丘疹、膿皰（無(wú)粉刺），其病理核心為“毛囊皮脂腺單位炎癥與微生物定植”。關(guān)鍵機(jī)制包括：1.固有免疫過(guò)度激活：角質(zhì)形成細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞在TLR2/4等模式識(shí)別受體激活下，過(guò)度釋放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子，導(dǎo)致毛囊皮脂腺周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成丘疹膿皰。2.微生物定植與生物膜形成：毛囊蠕形螨（Demodexfolliculorum）及其代謝產(chǎn)物可激活Toll樣受體，促進(jìn)炎癥反應(yīng)；此外，表皮葡萄球菌（Staphylococcusepidermidis）生物膜的形成可能通過(guò)“分子模擬”機(jī)制誘發(fā)交叉免疫反應(yīng)，加重炎癥。3.皮脂腺分泌異常：雄激素受體表達(dá)上調(diào)導(dǎo)致皮脂分泌增加，為微生物繁殖提供營(yíng)養(yǎng)，丘疹膿皰型（P-RR）的病理生理特征同時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物（如游離脂肪酸）進(jìn)一步刺激炎癥。P-RR的炎癥反應(yīng)較E-RR更顯著，抗菌治療與抗炎治療同等重要，且需兼顧對(duì)皮脂腺功能的調(diào)節(jié)。分型差異對(duì)聯(lián)合用藥的指導(dǎo)意義E-RR與P-RR的病理分野提示：聯(lián)合用藥需“靶向分型，精準(zhǔn)干預(yù)”。E-RR的治療應(yīng)以“抗炎+調(diào)節(jié)血管+修復(fù)屏障”為核心，甲硝唑的抗炎作用與壬二酸的神經(jīng)調(diào)節(jié)、屏障修復(fù)功能可形成互補(bǔ)；P-RR則需“抗菌+抗炎+抑制皮脂”，甲硝唑的抗菌作用與壬二酸的抗菌、抗炎及5α-還原酶抑制效果可協(xié)同覆蓋多重病理環(huán)節(jié)。這種基于分型的“機(jī)制導(dǎo)向”用藥，是避免盲目聯(lián)合、提升療效的關(guān)鍵。02甲硝唑與壬二酸的作用機(jī)制及互補(bǔ)性分析甲硝唑與壬二酸的作用機(jī)制及互補(bǔ)性分析甲硝唑與壬二酸雖均為外用玫瑰痤瘡治療的一線藥物，但兩者的作用靶點(diǎn)與效應(yīng)機(jī)制存在顯著差異，這種“機(jī)制互補(bǔ)性”是聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)。甲硝唑的作用機(jī)制甲硝唑（Metronidazole）是一種硝基咪唑類抗生素，其對(duì)玫瑰痤瘡的治療作用不僅限于抗菌，更體現(xiàn)在多維度抗炎效應(yīng)：2.抗炎作用：抑制中性粒細(xì)胞趨化與浸潤(rùn)，減少活性氧（ROS）釋放；下調(diào)炎癥因子IL-1β、IL-8、TNF-α的表達(dá)，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性，減輕組織破壞。1.抗菌作用：對(duì)厭氧菌（如痤瘡丙酸桿菌）和毛囊蠕形螨具有直接殺滅作用，通過(guò)破壞微生物DNA結(jié)構(gòu)抑制其繁殖。在P-RR中，甲硝唑可降低毛囊蠕形螨密度，減少微生物抗原刺激，從而減輕炎癥。3.免疫調(diào)節(jié)：通過(guò)抑制T細(xì)胞活化與Th17細(xì)胞分化，糾正免疫失衡；促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）增殖，誘導(dǎo)免疫耐受。2341壬二酸的作用機(jī)制壬二酸（AzelaicAcid）是一種直鏈飽和二羧酸，其作用機(jī)制具有“多靶點(diǎn)、廣譜性”特點(diǎn)：1.抗菌作用：通過(guò)降低微生物pH值、抑制電子傳遞鏈，直接抑制痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌生長(zhǎng)；同時(shí)抑制毛囊蠕形螨的酯酶活性，破壞其生存環(huán)境。2.抗炎與免疫調(diào)節(jié)：抑制5α-還原酶活性，減少二氫睪酮（DHT）合成，降低皮脂腺分泌；抑制促炎因子IL-6、TNF-α的表達(dá)，促進(jìn)抗炎因子IL-10釋放；抑制TLR2/4信號(hào)通路，阻斷微生物誘導(dǎo)的炎癥激活。3.角質(zhì)調(diào)節(jié)與屏障修復(fù)：抑制角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖，促進(jìn)角質(zhì)層正常分化；增加表皮神經(jīng)酰胺、膽固醇等脂質(zhì)成分，修復(fù)皮膚屏障功能；抑制酪氨酸酶活性，減少色素沉著，改善紅斑后色素沉著。壬二酸的作用機(jī)制4.血管調(diào)節(jié)：通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖與血管新生，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張；降低血管通透性，減少炎癥介質(zhì)滲出。甲硝唑與壬二酸的互補(bǔ)機(jī)制1.抗菌譜互補(bǔ)：甲硝唑?qū)捬蹙c蠕形螨高效，壬二酸對(duì)痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌及真菌（如馬拉色菌）有抑制作用，兩者聯(lián)合可覆蓋P-RR的主要微生物病原體，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)。2.抗炎機(jī)制協(xié)同：甲硝唑抑制中性粒細(xì)胞與促炎因子，壬二酸調(diào)節(jié)T細(xì)胞分化與TLR通路，兩者從不同環(huán)節(jié)阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，較單用更有效控制E-RR的紅斑與P-RR的丘疹膿皰。3.功能互補(bǔ)：壬二酸兼具5α-還原酶抑制與屏障修復(fù)作用，可改善P-RR的皮脂分泌異常及E-RR的敏感狀態(tài)；甲硝唑的快速抗炎效應(yīng)可迅速緩解癥狀，為壬二酸的起效創(chuàng)造條件。這種“機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效”的特點(diǎn)，為基于分型的聯(lián)合用藥方案優(yōu)化提供了可能。03基于玫瑰痤瘡分型的甲硝唑-壬二酸聯(lián)合用藥方案設(shè)計(jì)基于玫瑰痤瘡分型的甲硝唑-壬二酸聯(lián)合用藥方案設(shè)計(jì)結(jié)合E-RR與P-RR的病理特征及藥物互補(bǔ)性，本文提出分型導(dǎo)向的聯(lián)合用藥方案，涵蓋藥物選擇、劑型搭配、濃度配比、用藥順序及療程規(guī)劃等關(guān)鍵要素。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（E-RR）的聯(lián)合用藥方案治療目標(biāo)：控制紅斑與潮紅，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，修復(fù)皮膚屏障，降低敏感性。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（E-RR）的聯(lián)合用藥方案藥物選擇與劑型搭配-甲硝唑：選用0.75%凝膠劑型。凝膠質(zhì)地清爽，利于減輕E-RR患者常見的皮膚油膩感，且透皮性好，可快速作用于真皮淺層血管周圍炎癥細(xì)胞。-壬二酸：選用15%乳膏劑型。乳膏富含保濕成分（如甘油、神經(jīng)酰胺），可修復(fù)E-RR患者受損的皮膚屏障，減少TEWL，同時(shí)15%濃度在保證療效的前提下，刺激性低于20%濃度，適合敏感肌膚的長(zhǎng)期使用。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（E-RR）的聯(lián)合用藥方案濃度配比與用藥順序-濃度配比：甲硝唑0.75%為E-RR標(biāo)準(zhǔn)濃度，避免高濃度（如1%）可能帶來(lái)的局部刺激；壬二酸15%為起始濃度，耐受后可逐漸增至20%以鞏固療效。-用藥順序：采用“晨用壬二酸+晚用甲硝唑”的交替方案。早晨涂抹壬二酸乳膏，利用其屏障修復(fù)與抗炎作用，為皮膚建立“保護(hù)膜”；晚上使用甲硝唑凝膠，通過(guò)夜間皮膚滲透性升高，增強(qiáng)抗炎效果，減少潮紅發(fā)作頻率。紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（E-RR）的聯(lián)合用藥方案療程規(guī)劃-急性期（4-8周）：每日2次（晨晚各1），聯(lián)合物理防曬（SPF30+，PA+++，含二氧化鈦、氧化鋅），避免辛辣食物與熱刺激。此階段目標(biāo)為控制陣發(fā)性潮紅，減輕持續(xù)性紅斑。-維持期（8-12周）：改為每日1次（晚間甲硝唑凝膠+晨間壬二酸乳膏），逐漸減量至隔日1次，持續(xù)3-6個(gè)月。此階段目標(biāo)為鞏固療效，減少毛細(xì)血管擴(kuò)張，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.輔助治療：聯(lián)合脈沖染料激光（PDL）或強(qiáng)脈沖光（IPL）改善毛細(xì)血管擴(kuò)張，激光治療應(yīng)與藥物治療間隔2周以上，避免炎癥疊加；使用含神經(jīng)酰胺、B族維生素的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，強(qiáng)化屏障修復(fù)。丘疹膿皰型（P-RR）的聯(lián)合用藥方案治療目標(biāo)：消除丘疹膿皰，控制炎癥，減少微生物定植，調(diào)節(jié)皮脂分泌。丘疹膿皰型（P-RR）的聯(lián)合用藥方案藥物選擇與劑型搭配-甲硝唑：選用1%凝膠劑型。1%濃度對(duì)P-RR的抗菌與抗炎效果優(yōu)于0.75%，且凝膠劑型有利于膿皰表面的干燥與收斂。-壬二酸：選用20%乳膏劑型。20%濃度對(duì)P-RR的炎癥控制與皮脂調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)，乳膏的滋潤(rùn)性可緩解外用藥物引起的皮膚干燥、脫屑。丘疹膿皰型（P-RR）的聯(lián)合用藥方案濃度配比與用藥順序-濃度配比：甲硝唑1%與壬二酸20%為P-RR的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合濃度，可快速抑制微生物繁殖與炎癥反應(yīng)。-用藥順序：采用“早-晚分用”方案。早晨涂抹甲硝唑凝膠，優(yōu)先控制毛囊皮脂腺的微生物負(fù)荷；晚上使用壬二酸乳膏，通過(guò)其抗炎與5α-還原酶抑制作用，減少夜間皮脂分泌與炎癥因子釋放。若膿皰較多，可在前2周聯(lián)合2%克林霉素磷酸酯凝膠（晨間），快速控制急性炎癥，后逐漸替換為甲硝唑以減少耐藥。丘疹膿皰型（P-RR）的聯(lián)合用藥方案療程規(guī)劃-急性期（2-4周）：每日2次（晨甲硝唑+晚壬二酸），聯(lián)合溫和潔面（含氨基酸表面活性劑），避免過(guò)度清潔。此階段目標(biāo)為快速消退丘疹膿皰，減輕疼痛與灼熱感。01-鞏固期（4-8周）：改為每日1次（晚間甲硝唑凝膠+晨間壬二酸乳膏），聯(lián)合控油護(hù)膚品（含煙酰胺），調(diào)節(jié)皮脂分泌。此階段目標(biāo)為清除殘留炎癥，預(yù)防新發(fā)皮損。02-維持期（3-6個(gè)月）：隔日1次（交替使用），每月復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整方案。此階段目標(biāo)為減少?gòu)?fù)發(fā)，改善紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張（若合并E-RR表現(xiàn)）。034.輔助治療：口服多西環(huán)素（40mg/d，抗炎劑量）或異維A酸（低劑量，10mg/d，適用于重度P-RR），控制頑固性炎癥；使用含水楊酸（2%）的清潔產(chǎn)品，疏通毛囊口，減少膿皰形成。0404聯(lián)合用藥方案的優(yōu)化策略與臨床應(yīng)用要點(diǎn)聯(lián)合用藥方案的優(yōu)化策略與臨床應(yīng)用要點(diǎn)即使基于分型設(shè)計(jì)聯(lián)合方案，臨床療效仍受患者個(gè)體差異、用藥依從性、合并癥等因素影響。以下優(yōu)化策略可進(jìn)一步提升方案的有效性與安全性。劑型優(yōu)化與透皮吸收促進(jìn)1.納米載體技術(shù)：將甲硝唑與壬二酸制成脂質(zhì)體、納米乳或微乳劑型，可提高藥物透皮效率，延長(zhǎng)局部滯留時(shí)間，減少全身吸收。例如，壬二酸脂質(zhì)體對(duì)真皮層的滲透率是普通乳膏的3-5倍，抗炎效果顯著提升。2.凝膠-乳膏復(fù)方制劑：開發(fā)“凝膠+乳膏”的復(fù)方包裝，既保持凝膠的清爽性，又具備乳膏的滋潤(rùn)性，提高患者依從性。臨床數(shù)據(jù)顯示，復(fù)方制劑的用藥持續(xù)性較單劑型提高40%以上。濃度梯度與個(gè)體化調(diào)整1.濃度梯度遞進(jìn)：對(duì)于敏感肌膚（如E-RR合并明顯屏障功能障礙），可從0.75%甲硝唑+10%壬二酸起始，每2周評(píng)估耐受性后逐漸增加濃度；對(duì)于重度P-RR（膿皰密集、炎癥明顯），可短期使用1%甲硝唑+25%壬二酸（需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用）。2.特殊人群調(diào)整：妊娠期患者首選壬二酸（FDA妊娠B級(jí)），避免甲硝唑（FDA妊娠B級(jí)但需謹(jǐn)慎）；兒童患者（>12歲）使用0.75%甲硝唑+10%壬二酸，劑量減半。用藥時(shí)機(jī)與皮膚狀態(tài)協(xié)同1.“先抗炎后修復(fù)”序貫療法：對(duì)于P-RR急性發(fā)作期，先使用甲硝唑凝膠1周控制炎癥，待膿皰減少后加入壬二酸乳膏，避免兩種藥物同時(shí)刺激受損皮膚。2.“防曬-用藥-保濕”協(xié)同：晨間用藥前30分鐘涂抹防曬霜，用藥后15分鐘使用無(wú)香料保濕乳，形成“防曬-藥物-屏障”三重保護(hù)，減少環(huán)境因素對(duì)療效的干擾。療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整1.客觀指標(biāo)：采用紅斑計(jì)數(shù)、毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分（CSS）、丘疹膿皰數(shù)量計(jì)數(shù)、經(jīng)皮水分丟失（TEWL）等量化指標(biāo)，每2周評(píng)估一次。2.主觀指標(biāo)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估潮紅、灼熱、瘙癢等癥狀，玫瑰痤瘡生活質(zhì)量量表（RosaQoL）評(píng)估生活質(zhì)量改善情況。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整：若用藥4周后療效＜50%，需排查誘因（如未規(guī)避辛辣食物、合并蠕形螨感染過(guò)度），可聯(lián)合口服異維A酸（10mg/d）或增加激光治療；若出現(xiàn)明顯刺激（紅斑加劇、脫屑），暫停藥物3天，恢復(fù)后減量使用。05典型病例分析與方案應(yīng)用體會(huì)病例1：E-RR患者聯(lián)合用藥方案優(yōu)化患者信息：女，38歲，面部紅斑3年，加重伴陣發(fā)性潮紅1年。臨床檢查：面中部持續(xù)性紅斑，鼻翼及頰部毛細(xì)血管擴(kuò)張，無(wú)丘疹膿皰，皮膚敏感，遇熱潮紅明顯。TEWL22g/(m2h)（正常值8-12g/(m2h)）。治療方案：0.75%甲硝唑凝膠（晚）+15%壬二酸乳膏（晨），每日2次；聯(lián)合SPF30+物理防曬，晨間使用含神經(jīng)酰胺的保濕乳。治療過(guò)程：第2周潮紅發(fā)作頻率減少50%，紅斑評(píng)分（0-4分）從3分降至2分；第8周紅斑評(píng)分降至1分，TEWL降至14g/(m2h)；第12周改為隔日用藥，維持期6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。體會(huì)：E-RR的治療需“慢中求穩(wěn)”，通過(guò)甲硝唑的抗炎與壬二酸的屏障修復(fù)協(xié)同，逐步調(diào)節(jié)血管功能與神經(jīng)敏感性，避免追求“快速見效”而過(guò)度用藥刺激皮膚。病例1：E-RR患者聯(lián)合用藥方案優(yōu)化病例2：P-RR患者聯(lián)合用藥方案優(yōu)化患者信息：男，25歲，面部反復(fù)丘疹膿皰2年，加重1個(gè)月。臨床檢查：面中部紅斑基礎(chǔ)上密集紅色丘疹、膿皰，無(wú)粉刺，皮脂分泌旺盛，蠕形螨密度10個(gè)/cm2（正常＜5個(gè)/cm2）。治療方案：1%甲硝唑凝膠（晨）+20%壬二酸乳膏（晚），每日2次；前2周聯(lián)合2%克林霉素凝膠（晨），口服多西環(huán)素40mg/d。治療過(guò)程：第2周丘疹膿皰數(shù)量減少70%，疼痛VAS評(píng)分從6分降至2分；第4周停用克林霉素，繼續(xù)甲硝唑+壬二酸，口服藥減至隔日；第8周皮損完全消退，蠕形螨密度降至3個(gè)/cm2；第12周改為隔日用藥，維持期3個(gè)月無(wú)新發(fā)。體會(huì)：P-RR的急性期需“快速控炎”，通過(guò)甲硝唑與克林霉素的抗菌協(xié)同，迅速降低微生物負(fù)荷，再以壬二酸調(diào)節(jié)免疫與皮脂，避免長(zhǎng)期口服抗生素耐藥。06聯(lián)合