神經(jīng)型毛霉病清創(chuàng)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“左側(cè)額面部腫脹疼痛10天，加重伴意識(shí)模糊3天”于2025年3月15日急診入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)于8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）病史采集患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)額面部腫脹，伴持續(xù)性脹痛，無發(fā)熱、頭痛，自行外用“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解。7天前腫脹范圍擴(kuò)大至左側(cè)眼瞼，出現(xiàn)眼瞼閉合不全，伴左側(cè)鼻腔流少量黑色分泌物，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，血糖15.6mmol/L，給予“頭孢曲松鈉2.0givgttqd”抗感染及“胰島素”降糖治療3天，癥狀仍進(jìn)行性加重。3天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，伴惡心、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，遂轉(zhuǎn)至我院急診。（三）體格檢查體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分）。左側(cè)額面部彌漫性腫脹，范圍自左側(cè)發(fā)際至下頜緣，皮膚張力高，皮溫升高，左側(cè)眼瞼紅腫明顯，結(jié)膜充血水腫，角膜透明，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍；左側(cè)鼻腔黏膜充血，可見黑色壞死組織，有惡臭味，鼻腔通暢度差。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，伸舌左偏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.7×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.5%，淋巴細(xì)胞百分比6.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白128mg/L；降鈣素原3.5ng/ml；血糖22.3mmol/L；糖化血紅蛋白9.8%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示左側(cè)額竇、篩竇、蝶竇內(nèi)可見軟組織密度影，伴竇壁骨質(zhì)破壞，左側(cè)額葉可見斑片狀低密度影，邊界不清；頭顱MRI示左側(cè)額面部軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，左側(cè)鼻竇內(nèi)病變累及左側(cè)眼眶及顱內(nèi)，左側(cè)額葉可見水腫帶。3.病原學(xué)檢查：左側(cè)鼻腔壞死組織病理檢查示菌絲粗大，無隔，呈直角分支，符合毛霉感染特征；真菌培養(yǎng)結(jié)果為米根霉。（五）診斷與病情分析結(jié)合患者病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.神經(jīng)型毛霉?。ㄗ髠?cè)額面部、鼻竇、眼眶、顱內(nèi)侵犯）；2.2型糖尿病（糖尿病酮癥酸中毒前期）；3.顱內(nèi)感染?；颊卟∏槲Ｖ?，神經(jīng)型毛霉病x迅速，已侵犯鼻竇、眼眶及顱內(nèi)，若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，甚至危及生命。同時(shí)，患者血糖控制極差，高血糖狀態(tài)進(jìn)一步加重感染，形成惡性循環(huán)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.感染：與毛霉感染引起的額面部、鼻竇、顱內(nèi)感染有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)升高、*局部組織壞死。2.意識(shí)障礙：與顱內(nèi)感染、腦水腫有關(guān)，表現(xiàn)為嗜睡、GCS評(píng)分12分。3.血糖紊亂：與糖尿病病史、感染應(yīng)激有關(guān)，表現(xiàn)為血糖顯著升高（22.3mmol/L）。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染消耗、食欲下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與*局部組織腫脹、壞死及清創(chuàng)術(shù)后有關(guān)。6.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的風(fēng)險(xiǎn)：與顱內(nèi)感染、腦水腫有關(guān)。7.焦慮與恐懼：與病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)（患者家屬表現(xiàn)明顯）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.感染得到有效控制：體溫降至正常范圍（36.5-37.5℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)及炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）逐漸下降至正常，*局部壞死組織范圍縮小，無新的感染灶出現(xiàn)。2.意識(shí)狀態(tài)改善：GCS評(píng)分提高至15分，意識(shí)清醒，定向力、記憶力恢復(fù)正常。3.血糖控制穩(wěn)定：空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白逐漸下降。4.營養(yǎng)狀況改善：體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。5.皮膚完整性保持良好：*局部創(chuàng)面愈合良好，無新增皮膚破損或感染。6.未發(fā)生顱內(nèi)壓升高、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥：患者無劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔異常等表現(xiàn)，頭顱影像學(xué)檢查示腦水腫減輕。7.患者家屬焦慮、恐懼情緒緩解：能夠積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。（三）護(hù)理措施制定針對(duì)上述護(hù)理問題及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施：1.感染控制護(hù)理：遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌治療，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察藥物不良反應(yīng)；做好*局部清創(chuàng)護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔干燥；加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部感染；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染。2.意識(shí)障礙護(hù)理：密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次GCS評(píng)分；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床、跌倒。3.血糖管理護(hù)理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量；做好血糖監(jiān)測(cè)記錄，觀察血糖波動(dòng)情況；指導(dǎo)患者合理飲食，控制碳水化合物攝入。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，無法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)給予鼻飼；定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案；做好鼻飼護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。5.皮膚完整性護(hù)理：觀察*局部創(chuàng)面愈合情況，每日評(píng)估創(chuàng)面大小、深度、滲出液情況；清創(chuàng)術(shù)后做好創(chuàng)面換藥，選擇合適的敷料；保持皮膚清潔干燥，避免*局部受壓。6.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無顱內(nèi)壓升高的跡象，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大等；遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓治療，觀察藥物效果及不良反應(yīng)；保持患者安靜，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽等導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素。7.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：與患者家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時(shí)告知病情變化及治療x；耐心解答家屬疑問，給予心理支持；待患者意識(shí)清醒后，給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、血糖管理等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)患者入院后立即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，給予特級(jí)護(hù)理。每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分及瞳孔變化。入院當(dāng)天16：00，患者體溫升至39.2℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），左側(cè)瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射較前遲鈍。立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（冰袋置于前額、腋窩、腹gu溝處），靜脈輸注甘露醇125ml快速靜滴降顱壓，并加大兩性霉素B脂質(zhì)體劑量。18：00復(fù)查體溫降至38.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，GCS評(píng)分12分，左側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對(duì)光反射稍遲鈍。后續(xù)持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示，患者體溫逐漸下降，入院第5天降至37.2℃并維持穩(wěn)定；GCS評(píng)分逐漸提高，入院第7天恢復(fù)至15分，意識(shí)清醒，定向力、記憶力正常。（二）感染控制與清創(chuàng)護(hù)理1.抗真菌藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體50mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈輸注，輸注時(shí)間不少于4小時(shí)。輸注前30分鐘給予苯海拉明20mg肌注，預(yù)防過敏反應(yīng)；輸注過程中密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征。入院第3天，患者輸注兩性霉素B脂質(zhì)體后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫升至38.8℃，立即減慢輸液速度，給予地塞米松5mg靜推，30分鐘后寒戰(zhàn)緩解，體溫逐漸下降。后續(xù)調(diào)整輸注方案，將兩性霉素B脂質(zhì)體分兩次輸注，每次25mg，輸注時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)，患者未再出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.*局部清創(chuàng)護(hù)理：患者于入院第2天在全麻下行“左側(cè)額面部、鼻竇清創(chuàng)術(shù)+顱內(nèi)病灶清除術(shù)”。術(shù)后返回ICU，創(chuàng)面覆蓋無菌紗布，有少量淡紅色滲出液。每日上午9：00進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套、口罩、帽子，用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織及滲出液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后覆蓋浸有兩性霉素B溶液（兩性霉素B5mg加入生理鹽水10ml）的無菌紗布。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面情況，入院第4天創(chuàng)面滲出液減少，壞死組織范圍縮小；入院第7天創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)；入院第14天創(chuàng)面基本愈合，停止*局部用藥。3.呼吸道管理：患者術(shù)后帶氣管插管返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%）。每2小時(shí)進(jìn)行一次氣管插管內(nèi)吸痰，吸痰前給予純氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間不超過15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用氯己定漱口液，預(yù)防口腔感染。入院第3天患者意識(shí)清醒，自主呼吸良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。（三）血糖管理護(hù)理入院后立即建立靜脈通路，給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始劑量為0.1U/（kg·h）（患者體重65kg，初始劑量6.5U/h）。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量：血糖＞16.7mmol/L時(shí)，每小時(shí)增加2U；13.9-16.7mmol/L時(shí)，每小時(shí)增加1U；7.0-13.9mmol/L時(shí)，維持原劑量；＜7.0mmol/L時(shí)，暫停胰島素泵輸注，并給予50%葡萄糖注射液10-20ml靜推。入院當(dāng)天血糖波動(dòng)于12.5-20.3mmol/L，經(jīng)過調(diào)整胰島素劑量，入院第2天血糖控制在8.5-12.3mmol/L，入院第3天控制在7.2-10.5mmol/L，之后持續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。同時(shí)，給予糖尿病飲食指導(dǎo)，每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%，分三餐進(jìn)食，定時(shí)定量。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理患者入院時(shí)血清白蛋白32g/L，血紅蛋白125g/L，存在輕度營養(yǎng)不良。術(shù)后第1天，遵醫(yī)囑給予鼻飼管置入，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代）500ml/d，分5次輸注，每次100ml，輸注速度50ml/h。術(shù)后第2天逐漸增加至1000ml/d，術(shù)后第3天增加至1500ml/d。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，每日監(jiān)測(cè)胃殘余量，若胃殘余量＞150ml，暫停鼻飼2小時(shí)。定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，入院第7天血清白蛋白升至35g/L，血紅蛋白130g/L；入院第14天血清白蛋白38g/L，血紅蛋白135g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）皮膚完整性護(hù)理除了創(chuàng)面護(hù)理外，加強(qiáng)全身皮膚護(hù)理。保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。使用氣墊床，減輕*局部壓力。觀察全身皮膚情況，尤其是骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟等），有無紅腫、破損。入院期間患者全身皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml每8小時(shí)快速靜滴一次，降低顱內(nèi)壓。密切觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓升高的跡象。入院第3天，患者出現(xiàn)輕微頭痛，無嘔吐，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，考慮為腦水腫所致，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每6小時(shí)一次，同時(shí)抬高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。用藥后患者頭痛癥狀緩解。定期復(fù)查頭顱CT，入院第7天頭顱CT示左側(cè)額葉水腫帶明顯減輕，無顱內(nèi)出血及腦疝跡象。（七）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)患者家屬因病情危重表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，每日定時(shí)告知病情變化及治療x，用通俗易懂的語言解釋疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方案，耐心解答家屬的疑問。當(dāng)患者意識(shí)清醒后，及時(shí)與患者溝通，給予鼓勵(lì)和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，給予健康指導(dǎo)：①糖尿病管理：告知患者堅(jiān)持規(guī)律服用降糖藥物或注射胰島素的重要性，定期監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免高糖、高脂食物。②用藥指導(dǎo)：告知患者兩性霉素B脂質(zhì)體的用法、用量及不良反應(yīng)，出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。③創(chuàng)面護(hù)理：出院后保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓，定期復(fù)查創(chuàng)面愈合情況。④定期復(fù)查：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、糖化血紅蛋白及頭顱影像學(xué)檢查，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，為醫(yī)生早期干預(yù)提供了重要依據(jù)，避免了病情進(jìn)一步惡化。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好*局部清創(chuàng)護(hù)理和抗真菌藥物護(hù)理，有效控制了感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。3.血糖管理精準(zhǔn)：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并及時(shí)調(diào)整劑量，使血糖快速穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，為感染控制和病情恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。4.多學(xué)科協(xié)作良好：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切配合，制定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案，提高了護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的預(yù)見性有待提高：在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)等藥物不良反應(yīng)前，未能提前做好充分的預(yù)防措施，雖然及時(shí)處理后癥狀緩解，但仍需加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)見性觀察。2.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在患者病情穩(wěn)定后，康復(fù)指導(dǎo)主要集中在疾病知識(shí)和用藥指導(dǎo)方面，對(duì)于患者的心理康復(fù)和功能鍛煉指導(dǎo)不夠全面、個(gè)性化。3.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)不夠完善：在護(hù)理記錄中，對(duì)于患者創(chuàng)面愈合過程中的具體變化（如肉芽組織生長(zhǎng)速度、