神經(jīng)源性休克早期的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致腰背部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙2小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院。患者入院前2小時(shí)在工地作業(yè)時(shí)，從約5米高處墜落，臀部先著地，隨后腰背部撞擊鋼管，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)法站立及活動(dòng)，雙下肢麻木、無(wú)力，不能自主活動(dòng)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)大小便失禁。家屬緊急撥打120，急診送入我院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.生命體征：體溫36.2℃，脈搏52次/分，呼吸18次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度97%（自然空氣下）。2.意識(shí)與精神狀態(tài)：意識(shí)清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，定向力正常。3.專(zhuān)科檢查：腰背部肌肉緊張，L1-L3椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，*局部皮膚無(wú)破損及出血。雙上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。雙下肢自腹gu溝以下感覺(jué)減退，痛覺(jué)、觸覺(jué)均減弱，雙下肢肌力0級(jí)，膝反射、跟腱反射消失，病理征未引出。肛門(mén)括約肌收縮力減弱，球海綿體反射未引出。4.輔助檢查：（1）急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。（2）急診生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，乳酸2.1mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。（4）脊柱X線片：L1-L2椎體壓縮性骨折，椎體前緣高度丟失約1/3，椎間隙變窄。（5）脊柱CT：L1椎體爆裂性骨折，骨折塊向后移位，壓迫硬膜囊，椎管狹窄程度約50%；L2椎體壓縮性骨折，骨性椎管未見(jiàn)明顯狹窄。（6）脊柱MRI：L1椎體骨折伴骨髓水腫，后方硬膜囊受壓，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)明顯出血灶。5.初步診斷：（1）L1椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷（Frankel分級(jí)A級(jí)）；（2）L2椎體壓縮性骨折；（3）神經(jīng)源性休克。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問(wèn)題1.組織灌注不足：與神經(jīng)源性休克導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、外周阻力下降有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力喪失有關(guān)。3.急性疼痛：與脊柱骨折及軟組織損傷有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)傷應(yīng)激、侵入性操作有關(guān)。6.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、肢體功能恢復(fù)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者入院24小時(shí)內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，血壓維持在90-110/60-80mmHg，脈搏維持在60-80次/分，乳酸水平降至正常范圍（＜2mmol/L）。2.患者臥床期間無(wú)壓瘡發(fā)生，皮膚完整。3.患者疼痛評(píng)分控制在3分以下（采用NRS評(píng)分法）。4.患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能得到密切監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防。5.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物，維持有效循環(huán)血量。2.脊柱固定與體位護(hù)理：保持脊柱中立位，使用硬板床，避免脊柱扭曲、受壓，定時(shí)軸線翻身。3.疼痛管理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施。4.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚評(píng)估，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡氣墊床，定時(shí)翻身。5.神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：密切觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及反射情況，記錄Frankel分級(jí)變化。6.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔、呼吸道、泌尿道護(hù)理，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。7.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，提供疾病相關(guān)信息，給予心理支持。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院后24小時(shí)內(nèi)）1.循環(huán)復(fù)蘇與監(jiān)測(cè)：患者入院時(shí)血壓85/55mmHg，脈搏52次/分，考慮神經(jīng)源性休克所致。立即建立兩條外周靜脈通路，一條給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜脈滴注，另一條用于輸注血管活性藥物。遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，以5μg/（kg·min）的速度靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速。每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血氧飽和度及乳酸水平。14:50患者血壓升至92/60mmHg，脈搏55次/分，調(diào)整多巴胺泵速至7μg/（kg·min）。15:30血壓維持在95/62mmHg，脈搏58次/分，乳酸水平降至1.8mmol/L。17:00多巴胺泵速調(diào)整至5μg/（kg·min），血壓穩(wěn)定在98/65mmHg，脈搏60次/分。20:00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%；生化：血鉀3.5mmol/L，乳酸1.5mmol/L。夜間每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，血壓維持在90-100/60-70mmHg，脈搏60-70次/分，循環(huán)狀態(tài)逐漸穩(wěn)定。2.脊柱固定與體位管理：患者入院后立即安置于硬板床，采取仰臥位，頭部墊薄枕，肩部、臀部、雙下肢下方墊軟枕，保持脊柱中立位，避免頸部、腰部扭曲。翻身時(shí)采用軸線翻身法，由3名護(hù)士協(xié)作，一人固定頭部，一人固定肩部和腰部，一人固定臀部和雙下肢，同時(shí)用力將患者翻向一側(cè)，翻身后在背部、腰部、下肢墊軟枕支撐，每2小時(shí)翻身一次，記錄翻身時(shí)間及皮膚情況。3.疼痛管理：患者入院時(shí)腰背部疼痛NRS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。16:00患者疼痛評(píng)分再次升至6分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg靜脈推注，15分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。此后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，疼痛評(píng)分維持在2-3分，未再出現(xiàn)劇烈疼痛。4.神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，記錄Frankel分級(jí)。入院時(shí)雙下肢腹gu溝以下感覺(jué)減退，肌力0級(jí)，膝反射、跟腱反射消失。16:00評(píng)估雙下肢感覺(jué)較前無(wú)明顯變化，肌力仍為0級(jí)。18:00發(fā)現(xiàn)雙下肢足部感覺(jué)較前略有改善，能感覺(jué)到輕微觸碰，但肌力仍為0級(jí)。22:00雙下肢感覺(jué)減退范圍無(wú)擴(kuò)大，足部感覺(jué)持續(xù)存在，肌力未變化。5.液體管理與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者血壓、尿量、乳酸水平調(diào)整補(bǔ)液速度和量，入院后24小時(shí)內(nèi)共補(bǔ)液2500ml，其中晶體液2000ml，膠體液500ml。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量一次，尿量維持在30-40ml/h。每6小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)一次，入院時(shí)血鉀3.4mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，18:00復(fù)查血鉀升至3.5mmol/L，24:00復(fù)查血鉀3.6mmol/L，電解質(zhì)水平逐漸恢復(fù)正常。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院后2-7天）1.循環(huán)管理：患者循環(huán)狀態(tài)逐漸穩(wěn)定，多巴胺泵速逐漸減量，入院后第2天上午多巴胺泵速減至3μg/（kg·min），血壓維持在100-110/65-75mmHg，脈搏65-75次/分。下午停用多巴胺，改為口服米多君片2.5mg，每日3次，血壓穩(wěn)定在95-105/60-70mmHg。此后每日監(jiān)測(cè)血壓4次，均在正常范圍，未再出現(xiàn)低血壓。2.神經(jīng)功能康復(fù)護(hù)理：在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，包括雙下肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2次，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。同時(shí)進(jìn)行感覺(jué)功能訓(xùn)練，用冷、熱毛巾交替觸碰雙下肢皮膚，刺激感覺(jué)恢復(fù)，每次15分鐘，每日2次。入院后第3天，患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺(jué)明顯改善，能準(zhǔn)確區(qū)分痛覺(jué)和觸覺(jué)，肌力仍為0級(jí)。第5天，雙下肢髖關(guān)節(jié)能輕微活動(dòng)，肌力1級(jí)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)仍無(wú)主動(dòng)活動(dòng)。第7天，髖關(guān)節(jié)肌力提升至1+級(jí)，膝關(guān)節(jié)能輕微屈伸，肌力1級(jí)。3.皮膚護(hù)理：使用防壓瘡氣墊床，保持床單位清潔、干燥、平整。每2小時(shí)軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔，尤其注意皮膚褶皺處。使用潤(rùn)膚露涂抹皮膚，防止皮膚干燥。入院后第3天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)一次，*局部涂抹賽膚潤(rùn)，2天后骶尾部皮膚發(fā)紅消退。住院期間未發(fā)生壓瘡。4.感染預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口4次，保持口腔清潔濕潤(rùn)。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。留置導(dǎo)尿管期間，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管一次，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀及量。入院后第4天，患者體溫37.8℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80.1%，考慮存在輕度感染，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，用藥3天后體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。5.心理護(hù)理：患者因雙下肢活動(dòng)障礙，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間失眠。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者及家屬講解疾病的治療過(guò)程和康復(fù)前景，介紹成功康復(fù)的案例，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，提供書(shū)籍、雜志等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。入院后第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，配合康復(fù)訓(xùn)練。（三）術(shù)前護(hù)理（入院后第8-10天）1.術(shù)前評(píng)估：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括心電圖、胸片、肺功能等，評(píng)估患者的心肺功能，排除手術(shù)禁忌證。復(fù)查脊柱MRI，顯示L1椎體骨折塊仍有輕度移位，脊髓受壓情況較前無(wú)明顯變化?；颊呱w征穩(wěn)定，血壓105/70mmHg，脈搏70次/分，體溫36.8℃，血常規(guī)、生化、凝血功能等指標(biāo)均正常。2.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等，每日3次，每次15-20分鐘，提高肺功能，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前一日給予備皮、備血，告知患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲6小時(shí)。術(shù)前晚給予地西泮10mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)晨測(cè)量生命體征，留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注。3.術(shù)前健康教育：向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方式、過(guò)程及注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法。指導(dǎo)患者術(shù)后如何配合軸線翻身、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，提高患者的依從性。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期循環(huán)管理及時(shí)有效：患者入院后迅速建立靜脈通路，合理使用血管活性藥物和補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)生命體征和乳酸水平，使患者循環(huán)狀態(tài)在24小時(shí)內(nèi)得到穩(wěn)定，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間。2.脊柱固定與體位護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行軸線翻身法，保持脊柱中立位，避免了脊柱進(jìn)一步損傷，為患者的手術(shù)治療和神經(jīng)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。3.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類(lèi)和劑量，采用口服與靜脈用藥相結(jié)合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過(guò)加強(qiáng)皮膚護(hù)理、感染預(yù)防等措施，患者住院期間未發(fā)生壓瘡、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.神經(jīng)功能評(píng)估的細(xì)致度有待提高：在患者入院早期，對(duì)雙下肢感覺(jué)功能的評(píng)估主要集中在痛覺(jué)和觸覺(jué)，對(duì)溫度覺(jué)、位置覺(jué)等其他感覺(jué)的評(píng)估不夠全面，可能影響對(duì)神經(jīng)功能損傷程度的準(zhǔn)確判斷。2.康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性需加強(qiáng)：在穩(wěn)定期的康復(fù)訓(xùn)練中，主要進(jìn)行了被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和感覺(jué)刺激訓(xùn)練，對(duì)患者肌力恢復(fù)的針對(duì)性訓(xùn)練措施較少，康復(fù)訓(xùn)練的效果有待進(jìn)一步提高。3.患者心理干預(yù)的深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，但主要停留在情緒疏導(dǎo)和信息支持層面，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠深入，未采用專(zhuān)業(yè)的心理評(píng)估工具進(jìn)行量化評(píng)估，心理干預(yù)的效果缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（三）改進(jìn)措施1.完善神經(jīng)功能評(píng)估體系：制定神經(jīng)源性休克患者神經(jīng)功能評(píng)估表，包括感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)、位置覺(jué)）、運(yùn)動(dòng)（肌力、肌張力）、反射（膝反射、跟腱反射、病理征）等項(xiàng)目，每小時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)估，詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)功能變化。2.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案：與康復(fù)師合作，根據(jù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在被動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，逐漸增加主動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容，如肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，使用康