腎動脈型大動脈炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李女士，45歲，因“反復頭暈、頭痛3個月，加重伴視物模糊1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史，無吸煙、飲酒史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以雙側顳部為主，無惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，無肢體活動障礙。當時未予重視，自行服用“布洛芬”后癥狀稍緩解，但癥狀反復出現(xiàn)。1周前上述癥狀加重，伴視物模糊，偶有黑矇，持續(xù)約數(shù)秒鐘后緩解，無暈厥。為求進一步診治，遂來我院就診，門診測血壓180/110mmHg，查腎功能示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。門診以“高血壓原因待查，腎功能異?！笔杖胛铱啤Ｈ朐汉笞穯柌∈?，患者近3個月來體重下降約5kg，伴乏力、食欲減退，夜間睡眠差，大小便正常。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，左上肢血壓175/105mmHg，右上肢血壓170/100mmHg，雙下肢血壓140/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙側腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動減弱，雙側膝腱反射、跟腱反射正常，巴賓斯基征陰性。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比72%，淋巴細胞百分比25%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反應蛋白（CRP）45mg/L。腎功能：血肌酐142μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸430μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白38g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性。2.影像學檢查：心臟彩超：心內(nèi)結構及功能未見明顯異常，射血分數(shù)65%。頸動脈超聲：雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈起始段內(nèi)膜增厚，未見明顯斑塊形成。腎動脈超聲：左側腎動脈起始段狹窄約60%，右側腎動脈起始段狹窄約50%，雙腎大小正常，實質(zhì)回聲均勻。腹部CTA：雙側腎動脈起始段狹窄，左側為重，狹窄程度約65%，右側約55%，腹主動脈未見明顯異常。頭顱CT：未見明顯異常。3.其他檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：平均血壓165/98mmHg，最高血壓190/115mmHg，最低血壓145/85mmHg，血壓波動較大，以收縮壓升高為主。眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈變細，反光增強，未見出血及滲出。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（頭暈、頭痛、高血壓、雙下肢血壓低于上肢、足背動脈搏動減弱）、實驗室檢查（血沉、C反應蛋白升高）及影像學檢查（雙側腎動脈起始段狹窄），結合1990年美國風濕病學會（ACR）大動脈炎分類標準，診斷為腎動脈型大動脈炎（活動期）。2.鑒別診斷：（1）腎動脈粥樣硬化：多見于老年人，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素，影像學檢查可見腎動脈粥樣斑塊形成，與本例患者年齡、病史及檢查結果不符，可排除。（2）纖維肌性發(fā)育不良：多見于年輕女性，腎動脈狹窄多位于中段或遠段，呈串珠樣改變，本例患者腎動脈狹窄位于起始段，不符合其典型表現(xiàn)，可排除。（3）先天性腎動脈狹窄：多為單側，常伴有腎發(fā)育不良，本例患者為雙側腎動脈狹窄，雙腎大小正常，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與腎動脈狹窄導致腎臟缺血及血管炎癥反應有關。2.有受傷的風險：與高血壓導致頭暈、視物模糊有關。3.體液過多的風險：與腎功能不全導致水鈉潴留有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗、食欲減退有關。5.焦慮：與對疾病認識不足、擔心預后有關。6.知識缺乏：缺乏腎動脈型大動脈炎的疾病知識、治療及護理相關知識。7.潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、高血壓腦病、血管破裂出血等。（二）護理目標1.患者疼痛癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。3.患者體液平衡得到維持，無水腫或水腫減輕，體重穩(wěn)定。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，血紅蛋白、白蛋白水平恢復正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握腎動脈型大動脈炎的疾病知識、治療及護理相關知識。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.評估疼痛情況：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，做好記錄。入院時患者疼痛評分為5分，呈持續(xù)性脹痛。2.體位護理：指導患者采取舒適的體位，如半臥位或側臥位，避免劇烈活動及長時間站立，減少腎臟缺血，緩解疼痛。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次）緩解疼痛，同時觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、出血等。患者服用藥物3天后，疼痛評分降至3分，繼續(xù)維持用藥。4.物理干預：給予*局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。熱敷過程中密切觀察皮膚情況，防止燙傷。（二）預防受傷護理1.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置。病房光線充足，夜間開啟地燈，避免患者因視物模糊而跌倒。2.體位改變指導：指導患者改變體位時動作緩慢，如從臥位到坐位、從坐位到站立位時，先停留30秒，再緩慢移動，防止體位性低血壓導致跌倒。3.陪伴護理：對于頭暈、視物模糊明顯的患者，告知其活動時需有家屬或護理人員陪伴，避免單獨外出或自行如廁。4.血壓監(jiān)測：密切監(jiān)測患者血壓變化，每2小時測量一次血壓，記錄血壓值及波動情況。遵醫(yī)囑給予降壓藥物（如硝苯地平控釋片30mg，口服，每日1次），根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量，將血壓控制在140/90mmHg以下?；颊呓?jīng)過治療后，血壓逐漸穩(wěn)定在135/85mmHg左右，頭暈、視物模糊癥狀明顯緩解。（三）體液平衡護理1.病情觀察：密切觀察患者有無水腫，每日測量體重、腹圍，記錄24小時出入量。觀察患者尿量、尿色變化，定期復查腎功能、電解質(zhì)。入院時患者無明顯水腫，體重60kg，24小時尿量1500ml。2.飲食指導：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進代謝廢物排出，但需根據(jù)腎功能情況調(diào)整。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米20mg，口服，每日1次），觀察藥物療效及不良反應，如電解質(zhì)紊亂、脫水等。定期復查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。患者服用利尿劑后，尿量維持在1800-2000ml/日，體重穩(wěn)定在60-61kg，無水腫發(fā)生。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，入院時患者SGA評分為B級，存在輕度營養(yǎng)不良。2.飲食計劃制定：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及病情，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入約125.5kJ/kg，蛋白質(zhì)攝入約1.2-1.5g/kg。3.飲食指導：指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，改善食欲。對于食欲減退明顯的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥（如多潘立酮10mg，口服，每日3次），促進胃腸蠕動，增加食欲。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。經(jīng)過2周的營養(yǎng)支持，患者食欲明顯改善，體重增加至62kg，血紅蛋白升至125g/L，白蛋白升至40g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（五）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時患者SAS評分為55分，存在中度焦慮。2.溝通交流：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者介紹腎動脈型大動脈炎的疾病知識、治療方案及預后，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其心理負擔。3.心理支持：鼓勵患者家屬給予患者更多的關心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。4.情緒監(jiān)測：每日觀察患者的情緒變化，及時給予心理疏導。經(jīng)過心理護理后，患者SAS評分降至40分，焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療與護理。（六）疾病知識宣教1.疾病知識講解：向患者及家屬詳細講解腎動脈型大動脈炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。2.治療知識宣教：告知患者治療過程中常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應，如糖皮質(zhì)激素（潑尼松）的作用是抑制炎癥反應，但長期服用可能會出現(xiàn)向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.護理知識指導：指導患者及家屬掌握血壓監(jiān)測方法、疼痛護理技巧、飲食護理要點及預防受傷的措施等。告知患者定期復查的重要性，如定期復查血沉、C反應蛋白、腎功能、腎動脈超聲等，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。4.出院指導：出院前對患者及家屬進行全面的出院指導，包括用藥指導、飲食指導、活動指導、復查時間及注意事項等。發(fā)放健康宣教手冊，方便患者及家屬隨時查閱。（七）并發(fā)癥預防與護理1.腎功能衰竭預防與護理：密切觀察患者腎功能變化，定期復查血肌酐、尿素氮等指標。避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。指導患者多飲水，促進代謝廢物排出。如出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、血肌酐升高等情況，及時報告醫(yī)生處理。2.高血壓腦病預防與護理：密切監(jiān)測患者血壓變化，將血壓控制在合理范圍內(nèi)。如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙等高血壓腦病表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓、脫水等治療，同時保持患者呼吸道通暢，防止窒息。3.血管破裂出血預防與護理：觀察患者有無皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等情況，定期復查凝血功能。指導患者避免劇烈活動、碰撞，防止血管破裂出血。如出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（八）治療配合護理1.藥物治療配合：患者入院后遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松60mg，口服，每日1次。指導患者晨起空腹服用，以減少胃腸道刺激。同時給予補鈣、補鉀治療，預防糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松和電解質(zhì)紊亂。定期復查血糖、血脂、電解質(zhì)等指標，觀察藥物不良反應。2.介入治療配合：患者經(jīng)藥物治療2周后，血沉、C反應蛋白降至正常范圍，血壓控制穩(wěn)定，擇期行雙側腎動脈球囊擴張術。術前做好心理護理，緩解患者緊張情緒；做好術前準備，如備皮、禁食禁水、術前用藥等。術后密切觀察患者生命體征、穿刺部位有無出血、血腫等情況，指導患者平臥24小時，穿刺側肢體制動6小時，避免劇烈活動。術后遵醫(yī)囑給予抗凝治療，如低分子肝素鈣4000U，皮下注射，每日2次，觀察有無出血傾向?；颊咝g后恢復良好，腎動脈狹窄程度明顯改善，血壓控制在130/80mmHg左右。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃制定：根據(jù)患者的具體病情、心理狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，取得了較好的護理效果。例如，針對患者的疼痛癥狀，采用了藥物治療與物理干預相結合的方法，有效緩解了患者的疼痛；針對患者的焦慮情緒，給予了心理疏導和支持，幫助患者樹立了治療信心。2.多學科協(xié)作護理：在患者的治療與護理過程中，加強了與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科人員的溝通協(xié)作，共同為患者制定治療方案和護理計劃。例如，營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了個性化的飲食計劃，藥師對患者的用藥進行了指導，確保了治療的安全性和有效性。3.細致的病情觀察：護理人員密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、癥狀體征、實驗室檢查結果等，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生處理。例如，在患者服用糖皮質(zhì)激素期間，密切觀察患者的血糖、血脂、電解質(zhì)等指標，及時發(fā)現(xiàn)并糾正了輕微的電解質(zhì)紊亂。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病知識宣教，但宣教的深度和廣度還存在不足。例如，對患者出院后的長期自我管理知識講解不夠詳細，患者對糖皮質(zhì)激素的長期不良反應及應對措施了解不夠深入。2.疼痛評估的頻次有待提高：在患者疼痛癥狀緩解后，減少了疼痛評估的頻次，可能無法及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛癥狀的變化。3.心理護理的持續(xù)性不足：在患者焦慮情緒緩解后，