腎結核合并抗結核的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“反復尿頻、尿急、尿痛3個月，加重伴午后低熱、盜汗1周”于2025年6月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，每日排尿10-12次，夜間3-4次，伴尿急、尿痛，無肉眼血尿及腰痛，自行服用“左氧氟沙星”1周后癥狀稍緩解，但停藥后復發(fā)。1周前上述癥狀加重，同時出現(xiàn)午后低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，夜間盜汗明顯，體重較前下降約5kg，為求進一步診治來我院就診，門診以“泌尿系統(tǒng)感染？結核待排”收入腎內科。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個月出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、腰痛、血尿等癥狀，在外院查尿常規(guī)示：白細胞（++），紅細胞（-），尿蛋白（±），診斷為“尿道炎”，給予“頭孢呋辛酯”口服治療2周，癥狀無明顯改善。后至社區(qū)醫(yī)院復查尿常規(guī)仍示白細胞（++），加用“阿奇霉素”治療1周，癥狀略有減輕，但停藥后再次加重。1周前患者出現(xiàn)午后低熱，體溫最高達38.0℃，夜間盜汗，睡眠質量差，食欲減退，體重下降5kg，遂來我院就診。入院時癥見：尿頻、尿急、尿痛，午后低熱，盜汗，乏力，納差，大便正常。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認輸血史；否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。已婚，育有1子，配偶及子女體健。否認家族遺傳病史。（四）身體評估T：37.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，體重60kg，BMI：19.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）：25mg/L（正常參考值0-10mg/L）。尿常規(guī)：尿比重1.020，pH值5.5，白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-）。尿沉渣抗酸染色：陽性（找到抗酸桿菌）。尿培養(yǎng)：無細菌生長。肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）40U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，間接膽紅素（IBIL）10μmol/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，尿酸（UA）350μmol/L。電解質：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。2.影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯結核病灶。腹部B超：右腎大小約10.5-×5.0-×4.5-，形態(tài)正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)分離約1.5-，內可見點狀強回聲；左腎大小約9.8-×4.8-×4.2-，形態(tài)正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離；雙側輸尿管無擴張；膀胱壁毛糙，厚度約0.5-。靜脈腎盂造影（IVP）：右腎盞邊緣不規(guī)整，呈“蟲蝕樣”改變，腎小盞杯口消失，腎盂輕度擴張；左腎腎盂腎盞形態(tài)正常，造影劑排泄通暢；膀胱充盈欠佳，壁毛糙。3.?？茩z查：膀胱鏡檢查：膀胱黏膜充血、水腫，散在點狀出血，三角區(qū)可見灰白色小結節(jié)，取組織活檢，病理回報：黏膜組織慢性炎癥，可見結核結節(jié)形成。（六）護理評估1.疼痛：患者存在尿頻、尿急、尿痛，VAS疼痛評分4分，與膀胱黏膜炎癥及結核刺激有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，患者BMI19.5kg/m2，近1周體重下降5kg，伴納差，與結核感染導致機體消耗增加及食欲減退有關。3.體溫過高：午后低熱，體溫37.5-38.0℃，與腎結核感染有關。4.焦慮：患者因病情反復、對疾病認知不足及擔心治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分55分（中度焦慮）。5.知識缺乏：缺乏腎結核疾病相關知識、抗結核藥物治療注意事項及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、腎功能損害、泌尿系梗阻、結核播散等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與膀胱黏膜炎癥及結核刺激有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與結核感染導致機體消耗增加及食欲減退有關。3.體溫過高：與腎結核感染有關。4.焦慮：與病情反復、對疾病認知不足及擔心治療效果有關。5.知識缺乏：缺乏腎結核疾病相關知識、抗結核藥物治療注意事項及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷、腎功能損害、泌尿系梗阻、結核播散。（二）護理目標1.患者尿頻、尿急、尿痛癥狀緩解，VAS疼痛評分降至2分以下。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重每周增加0.5-1kg，BMI逐漸恢復至正常范圍（18.5-23.9kg/m2）?；颊唧w溫恢復正常（36.3-37.2℃），午后低熱、盜汗癥狀消失。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下（輕度焦慮或正常）。5.患者能夠復述腎結核疾病相關知識、抗結核藥物治療注意事項及自我護理要點，掌握正確的自我護理方法。6.患者未發(fā)生藥物性肝損傷、腎功能損害、泌尿系梗阻、結核播散等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時有效處理。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：每日定時評估患者尿頻、尿急、尿痛癥狀的嚴重程度，采用VAS疼痛評分x進行評分，記錄評分結果及疼痛持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解因素等。2.體位護理：指導患者采取舒適的體位，如仰臥位或側臥位，避免長時間站立或坐位，減少膀胱受壓。3.*局部熱敷：對于膀胱區(qū)疼痛明顯者，給予*局部熱敷，溫度以40-45℃為宜，每次熱敷15-20分鐘，每日2-3次，促進*局部血液循環(huán)，緩解疼痛。4.多飲水：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，增加尿量，起到?jīng)_洗膀胱及尿道的作用，減少結核桿菌對膀胱黏膜的刺激，緩解疼痛癥狀。5.遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予抗結核藥物治療，控制結核感染，從根本上緩解疼痛。對于疼痛明顯者，必要時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，每日3次，觀察藥物療效及不良反應。（二）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量，每周測量體重1次，監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。高熱量食物如米飯、面條、饅頭、土豆等，保證每日總熱量攝入在2500-3000kcal；高蛋白食物如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、豆制品等，每日蛋白質攝入量為1.5-2.0g/kg；高維生素食物如新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、西紅柿等）和水果（蘋果、香蕉、橙子等），保證維生素的充足攝入。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重尿路刺激癥狀。3.飲食護理：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，空氣清新，避免不良刺激影響患者食欲。對于食欲減退者，給予少量多餐，每日5-6餐，選擇患者喜歡的食物，調整食物的色香味，促進患者進食。必要時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥（如多潘立酮10mg口服，每日3次）或助消化藥物（如乳酶生0.3g口服，每日3次），改善患者食欲。4.營養(yǎng)支持治療：對于經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，保證患者營養(yǎng)攝入。（三）體溫過高護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫1次，記錄體溫變化情況，觀察體溫波動規(guī)律。當體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量1次體溫。2.降溫護理：當體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú猎〔课粸榍邦~、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等），每次擦浴15-20分鐘，促進散熱；或使用退熱貼貼于前額，降低體溫。當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療，如對乙酰氨基酚0.5g口服，必要時4-6小時重復用藥1次，觀察藥物療效及不良反應。3.補液護理：發(fā)熱時患者出汗較多，鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml，補充水分丟失，防止脫水。對于出汗過多者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，如輸注0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，維持水、電解質平衡。4.休息與環(huán)境護理：指導患者臥床休息，減少活動，降低機體消耗。保持病室通風良好，室溫控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。（四）心理護理1.心理評估：每日與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，采用SAS焦慮自評x定期評估患者的焦慮程度，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。2.溝通與支持：主動與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持和安慰。向患者解釋腎結核疾病的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后，讓患者了解疾病的相關知識，減輕患者對疾病的恐懼和擔憂。告知患者抗結核治療需要長期堅持，只要遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，大多數(shù)患者可以治愈，增強患者治療的信心。3.家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，緩解患者的焦慮情緒。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松訓練等，每日1-2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。（五）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解腎結核的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認識。告知患者腎結核多由肺結核經(jīng)血行傳播而來，少數(shù)由骨關節(jié)結核、腸結核等直接蔓延所致，臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛、低熱、盜汗、乏力、體重下降等為主，早期診斷和及時治療對疾病預后至關重要。2.藥物治療知識宣教：向患者詳細介紹抗結核藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應。告知患者目前采用的抗結核治療方案為“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四聯(lián)療法，療程至少12個月，需遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行增減藥量或停藥，以免導致耐藥性的產(chǎn)生。講解各種抗結核藥物的常見不良反應：異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，指導患者遵醫(yī)囑服用維生素B6預防周圍神經(jīng)炎，定期監(jiān)測肝功能；利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應、過敏反應等，服藥后尿液、汗液等可呈橘紅色，屬于正常現(xiàn)象，告知患者不必驚慌；吡嗪酰胺可引起高尿酸血癥、肝功能損害、關節(jié)痛等，指導患者多飲水，定期監(jiān)測血尿酸及肝功能；乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎，指導患者注意觀察視力變化，如出現(xiàn)視力模糊、視野缺損等癥狀，及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理知識宣教：指導患者注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔干燥，勤換內褲，避免不潔性生活，預防尿路感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，減少結核桿菌在尿路的定植。指導患者合理飲食，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。告知患者避免勞累，保證充足的睡眠，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質。指導患者定期復查，包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能、尿常規(guī)、尿沉渣抗酸染色、腹部B超、靜脈腎盂造影等，以便醫(yī)護人員及時了解病情變化，調整治療方案。（六）并發(fā)癥預防與護理1.藥物性肝損傷的預防與護理：定期監(jiān)測患者肝功能，每周復查1次肝腎功能，觀察患者有無乏力、食欲減退、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色加深等肝功能損害的癥狀。指導患者遵醫(yī)囑服用保肝藥物，如還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。告知患者避免服用對肝臟有損害的藥物，如某些中藥、保健品等。如患者出現(xiàn)肝功能異常，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整抗結核藥物劑量或種類，給予保肝治療。2.腎功能損害的預防與護理：定期監(jiān)測患者腎功能，每周復查1次血肌酐、尿素氮等指標，觀察患者有無尿量減少、水腫、高血壓等腎功能損害的癥狀。指導患者多飲水，保證充足的尿量，避免憋尿，減少尿路梗阻的發(fā)生風險。避免使用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。如患者出現(xiàn)腎功能異常，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應的治療措施。3.泌尿系梗阻的預防與護理：密切觀察患者有無腰痛、尿量減少、尿液渾濁等泌尿系梗阻的癥狀。定期復查腹部B超、靜脈腎盂造影等檢查，了解腎盂腎盞及輸尿管的情況。指導患者多飲水，適當活動，促進尿路通暢。如患者出現(xiàn)泌尿系梗阻，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取相應的治療措施，如放置輸尿管支架管、腎穿刺造瘺等。4.結核播散的預防與護理：保持病室通風良好，定期對病室進行消毒，如紫外線照射消毒，每日2次，每次30分鐘。指導患者咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播?；颊叩奶狄?、尿液等排泄物應進行消毒處理，如用含氯消毒劑浸泡消毒后再傾倒。密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸痛等肺結核的癥狀，定期復查胸部X線片，及時發(fā)現(xiàn)結核播散。如患者出現(xiàn)結核播散，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成效患者入院后經(jīng)過2周的精心護理與治療，病情得到明顯改善。尿頻、尿急、尿痛癥狀緩解，VAS疼痛評分由入院時的4分降至1分；體溫恢復正常，午后低熱、盜汗癥狀消失；食欲改善，每日進食量增加，體重較入院時增加1kg；焦慮情緒緩解，SAS評分由入院時的55分降至45分；患者能夠復述腎結核疾病相關知識、抗結核藥物治療注意事項及自我護理要點，掌握了正確的自我護理方法；未發(fā)生藥物性肝損傷、腎功能損害、泌尿系梗阻、結核播散等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）存在的問題1.健康教育深度不足：雖然患者能夠復述疾病相關知識及自我護理要點，但在抗結核藥物不良反應的觀察及應對措施方面，患者的理解和掌握程度還不夠深入，部分患者對藥物不良反應的重視程度不足。2.心理評估不夠細致：在護理過程中，雖然定期對患者進行焦慮情緒評估，但對患者的心理需求了解還不夠全面，如患者對長期治療的經(jīng)濟