腎性骨營養(yǎng)不良透析的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，因“維持性血液透析5年，雙下肢骨痛伴皮膚瘙癢3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史18年，血糖控制情況：空腹血糖波動在7.2-9.5mmol/L，餐后2小時血糖11.3-14.6mmol/L；高血壓病史12年，最高血壓180/105mmHg，目前規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦80mgqd，血壓控制在145-155/85-95mmHg?；颊咦?年前診斷為“慢性腎臟病5期”后開始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，透析器為費(fèi)森尤斯F6HPS，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，近3個月透析充分性指標(biāo)Kt/V值波動在1.1-1.2之間（目標(biāo)值≥1.2）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下骨痛，呈持續(xù)性隱痛，活動后加重，休息后稍緩解，伴全身皮膚瘙癢，夜間明顯，搔抓后出現(xiàn)皮膚破損。自行涂抹止癢藥膏（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1周前上述骨痛加重，行走困難，夜間難以入眠，皮膚瘙癢范圍擴(kuò)大至軀干及上肢，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：血紅蛋白89g/L；血生化：血肌酐867μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，白蛋白32g/L，血鈣1.78mmol/L，血磷2.35mmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）1250pg/ml；X線片示：雙下肢脛腓骨骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，可見骨小梁稀疏。門診以“腎性骨營養(yǎng)不良、慢性腎臟病5期（維持性血液透析）、2型糖尿病、高血壓3級（很高危組）”收入院。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP152/90mmHg，身高165-，體重58kg，體重x21.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚干燥，可見散在抓痕及色素沉著，以雙下肢、胸腹部明顯，部分抓痕處有滲液及結(jié)痂。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下壓痛明顯，活動受限，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白89g/L，紅細(xì)胞壓積26.7%，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L。血生化：血肌酐867μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸489μmol/L，白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.3μmol/L，鉀5.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣1.78mmol/L，磷2.35mmol/L，鎂0.98mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18mmol/L。甲狀旁腺激素（PTH）1250pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。維生素D?3.2ng/ml（正常參考值7-20ng/ml）。糖化血紅蛋白7.8%。2.影像學(xué)檢查：雙下肢X線片示雙脛腓骨骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，未見骨折線。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常。腹部B超示雙腎萎縮，左腎大小7.2-×3.1-，右腎大小7.0-×2.9-，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴(kuò)張。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。透析通路評估：左上肢自體動靜脈內(nèi)瘺，震顫及雜音良好，血流量充足。（五）心理社會評估患者退休前為工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，育有1子1女，均在本地工作，家屬對患者照顧較為周到?；颊咭蜷L期患病，需頻繁透析，加之近期骨痛、皮膚瘙癢癥狀明顯，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，睡眠質(zhì)量差，食欲下降。對腎性骨營養(yǎng)不良的相關(guān)知識了解較少，缺乏自我管理能力。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腎性骨營養(yǎng)不良導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、骨膜炎有關(guān)。2.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與皮膚瘙癢、干燥、患者搔抓有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腎功能不全導(dǎo)致的蛋白質(zhì)丟失、食欲下降、鈣磷代謝紊亂有關(guān)。4.焦慮：與疾病遷延不愈、癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏腎性骨營養(yǎng)不良的病因、治療及自我管理知識。6.有受傷的風(fēng)險：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患者雙下肢骨痛評分由入院時的7分（NRS評分法）降至3分以下。皮膚瘙癢癥狀緩解，無新發(fā)皮膚破損，原有破損處逐漸愈合。血鈣水平升至1.9-2.1mmol/L，血磷降至1.78mmol/L以下?；颊呓箲]情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通?；颊呒凹覍僬莆漳I性骨營養(yǎng)不良的基本知識及飲食、用藥注意事項(xiàng)。住院期間無跌倒、骨折等意外事件發(fā)生。2.長期目標(biāo)（出院后3個月內(nèi)）：骨痛癥狀穩(wěn)定控制，不影響日常生活活動。皮膚保持完整，無明顯瘙癢。血鈣、血磷維持在目標(biāo)范圍，PTH逐漸降至300-500pg/ml?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至35g/L以上?；颊吣茏杂X遵守飲食、用藥及透析相關(guān)規(guī)定，自我管理能力提高。（三）護(hù)理措施制定依據(jù)根據(jù)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）及患者的具體病情，結(jié)合護(hù)理診斷，制定個性化的護(hù)理措施。重點(diǎn)圍繞疼痛管理、鈣磷代謝糾正、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)及安全防護(hù)等方面展開，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效、可行。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日早晚各評估1次患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理單上。入院時患者疼痛評分為7分，告知患者疼痛時可隨時告知護(hù)士，以便及時處理。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免長時間站立或行走，臥床休息時可在雙下肢下方墊軟枕，抬高下肢15-30°，以減輕骨骼壓力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的肢體活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)按摩等，避免劇烈運(yùn)動。3.物理止痛：給予雙下肢*局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣和疼痛。熱敷時注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片0.75gpotid，以補(bǔ)充鈣劑，改善骨質(zhì)疏松。同時給予骨化三醇軟膠囊0.5μgpoqd，抑制甲狀旁腺激素分泌，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。用藥后密切觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。3天后患者疼痛評分降至5分，遵醫(yī)囑加用塞來昔布膠囊0.2gpoqd（飯后服用），告知患者服用塞來昔布期間注意觀察有無胃腸道不適及出血傾向。用藥1周后，患者疼痛評分降至2分。（二）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)觀察皮膚有無瘙癢、干燥、抓痕、破損、感染等情況，記錄皮膚破損的部位、范圍、程度。2.皮膚清潔與保濕：指導(dǎo)患者使用溫水洗澡，水溫37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，洗澡時間控制在10-15分鐘內(nèi)。洗澡后及時涂抹溫和的保濕乳液，保持皮膚濕潤，緩解干燥瘙癢。每日更換寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖衣物摩擦皮膚。3.瘙癢護(hù)理：告知患者避免搔抓皮膚，可采用輕拍、冷敷的方式緩解瘙癢。對于瘙癢明顯的部位，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3-4次。夜間瘙癢影響睡眠時，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mgpoqn，觀察用藥后瘙癢緩解情況及有無嗜睡等不良反應(yīng)。4.破損皮膚護(hù)理：對于已出現(xiàn)的皮膚破損處，用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次，并用無菌紗布覆蓋，防止感染。定期更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。經(jīng)過10天的護(hù)理，患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，原有皮膚破損處基本愈合，無新發(fā)破損。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者評為C級（重度營養(yǎng)不良）。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/kg，以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。限制高磷食物攝入，如動物內(nèi)臟、堅(jiān)果、豆制品、碳酸飲料等，每日磷攝入量控制在800mg以下。指導(dǎo)患者食用含鈣豐富的食物，如牛奶、蝦皮等，但避免與高磷食物同時食用。同時保證充足的維生素?cái)z入，多吃新鮮蔬菜和水果（注意選擇低鉀水果）。告知患者少食多餐，避免暴飲暴食，改善食欲。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予復(fù)方α-酮酸片4片potid（飯后服用），以補(bǔ)充必需氨基酸，減少蛋白質(zhì)分解。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全素）50gpoqd，用溫水沖服，增加營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患者白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。住院2周后，患者白蛋白升至34g/L，血紅蛋白升至95g/L。4.血糖與血壓管理：密切監(jiān)測患者血糖、血壓變化，血糖每日監(jiān)測4次（空腹、三餐后2小時），血壓每日監(jiān)測3次（早晚及透析前）。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食及降糖藥物，患者空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在9.0-11.0mmol/L。血壓控制在135-145/80-90mmHg。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分為65分（中度焦慮）。主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因和程度。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解腎性骨營養(yǎng)不良的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過積極治療和護(hù)理，癥狀可以得到有效控制，增強(qiáng)患者治療信心。耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰，緩解其焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭溫暖和支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行。同時可播放舒緩的音樂，幫助患者放松心情，改善睡眠質(zhì)量。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動。必要時遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mgpoqn，幫助睡眠。住院1周后，患者SAS評分降至50分（輕度焦慮），睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可入睡6-7小時。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康指導(dǎo)內(nèi)容：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解腎性骨營養(yǎng)不良的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、檢查指標(biāo)的意義、治療藥物的作用及不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)、透析相關(guān)知識、自我監(jiān)測方法等。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各類藥物的服用時間、劑量、方法及注意事項(xiàng)。如碳酸鈣D3片應(yīng)在餐中服用，以促進(jìn)吸收；骨化三醇軟膠囊應(yīng)在睡前服用，避免高鈣血癥；塞來昔布膠囊應(yīng)飯后服用，減少胃腸道刺激等。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.透析指導(dǎo)：告知患者維持性血液透析的重要性，指導(dǎo)患者保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺，避免受壓、提重物，每日自我檢查內(nèi)瘺震顫及雜音情況。透析前后注意監(jiān)測體重變化，控制透析間期體重增長不超過干體重的5%。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會監(jiān)測血壓、血糖、體重的方法，記錄監(jiān)測結(jié)果。告知患者如出現(xiàn)骨痛加重、皮膚瘙癢明顯、尿量變化、乏力、頭暈等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。5.出院前評估：通過提問、模擬操作等方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行再次指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識和技能。（六）安全防護(hù)的護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，防止患者跌倒。病床加用床欄，防止患者墜床。2.活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動，防止骨骼損傷。指導(dǎo)患者在起床、站立、行走時動作緩慢，必要時使用助行器輔助行走。3.跌倒風(fēng)險評估：采用Morse跌倒風(fēng)險評估x對患者進(jìn)行評估，入院時評分為65分（高風(fēng)險）。每日進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險和預(yù)防措施。4.病情觀察：密切觀察患者有無骨骼疼痛加重、肢體活動受限等情況，及時發(fā)現(xiàn)骨折等并發(fā)癥。住院期間患者未發(fā)生跌倒、骨折等意外事件。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院21天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時患者雙下肢骨痛NRS評分降至2分，皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，原有皮膚破損處完全愈合，無新發(fā)破損。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣1.95mmol/L，血磷1.72mmol/L，PTH980pg/ml，白蛋白35g/L，血紅蛋白98g/L。SAS評分降至45分（無焦慮），患者睡眠質(zhì)量良好，食欲改善。患者及家屬掌握了腎性骨營養(yǎng)不良的相關(guān)知識和自我管理技能，能夠按時服藥、合理飲食、正確監(jiān)測血壓血糖及保護(hù)內(nèi)瘺。住院期間無跌倒、骨折等意外事件發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.患者PTH水平雖有所下降，但仍高于目標(biāo)范圍（300-500pg/ml），鈣磷代謝紊亂糾正效果尚未達(dá)到理想狀態(tài)，需要進(jìn)一步優(yōu)化治療和護(hù)理方案。2.患者營養(yǎng)狀況改善較慢，白蛋白水平雖有上升，但仍低于正常范圍，需要進(jìn)一步加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善患者食欲。3.健康指導(dǎo)的方式較為單一，主要以一對一講解和發(fā)放宣傳手冊為主，患者的參與度和記憶效果有待提高。4.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不足，缺乏有效的隨訪和指導(dǎo)機(jī)制，可能影響患者出院后的治療效果和自我管理能力。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化鈣磷代謝管理方案：與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者PTH、血鈣磷水平，調(diào)整骨化三醇的劑量或改為帕立骨化醇注射液（靜脈給藥，透析時使用），以更有效地抑制甲狀旁腺激素分泌。同時加強(qiáng)血磷監(jiān)測，