食管賁門失弛緩癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，48歲，農民，因“進行性吞咽困難5年，加重伴反流、胸痛1個月”于2025年3月10日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經濟條件一般。（二）主訴與現病史患者5年前無明顯誘因出現吞咽困難，初始僅進食固體食物時明顯，需飲水輔助咽下，無惡心、嘔吐、反流等不適，未予重視。近2年來吞咽困難逐漸加重，進食半流質食物也需緩慢咽下，偶有餐后胸骨后脹悶感。1個月前上述癥狀明顯加重，進食流質食物亦感梗阻，伴餐后反流，反流物為未消化食物及黏液，無酸臭味，夜間平臥時反流明顯，偶有嗆咳。同時出現胸骨后隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，與進食及體位變化相關，進食后加重，休息后稍緩解?；颊咦杂X體重較前1個月下降約5kg，精神狀態(tài)差，食欲減退，為求進一步診治來我院就診，門診以“食管賁門失弛緩癥？”收入消化內科。（三）既往史與個人史既往無特殊疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無長期服藥史，無吸煙、飲酒史。月經規(guī)律，末次月經2025年2月25日，經期3-4天，周期28-30天。（四）身體評估入院查體：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：食管聽診未聞及異常雜音，上腹部輕壓痛，無反跳痛。（五）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月8日，門診）：食管管腔擴張，直徑約4-，食管黏膜充血、水腫，可見較多潴留液，賁門部狹窄，鏡身通過困難，給予輕柔擴張后通過，胃黏膜光滑，十二指腸球部及降部未見異常。診斷提示：食管賁門失弛緩癥。2.食管測壓（2025年3月9日，門診）：食管下括約?。↙ES）靜息壓35mmHg（正常參考值10-30mmHg），LES松弛率30%（正常參考值＞75%），食管體部蠕動波消失，代之以同步收縮波，振幅＜30mmHg。符合食管賁門失弛緩癥Ⅰ型（經典型）表現。3.食管鋇餐造影（2025年3月10日，入院后）：食管中下段明顯擴張，呈“鳥嘴樣”改變，賁門部狹窄，鋇劑通過緩慢，胃泡小。食管擴張程度分級為Ⅱ級（食管直徑3-5-）。4.血常規(guī)（2025年3月10日，入院后）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb115g/L（正常參考值120-150g/L），PLT230×10?/L。5.血生化檢查（2025年3月10日，入院后）：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，電解質K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。6.胸部CT（2025年3月10日，入院后）：食管中下段擴張，腔內可見液平，雙肺未見明顯異常，縱隔淋巴結無腫大，心臟大小形態(tài)正常。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在進行性吞咽困難，目前進食流質食物仍感梗阻，伴反流、胸痛，夜間反流明顯，有嗆咳風險。Hb及白蛋白略低于正常，提示輕度營養(yǎng)失調。睡眠質量差，因夜間反流頻繁易醒。2.心理狀態(tài)評估：患者因吞咽困難癥狀加重，體重下降，擔心疾病預后及治療效果，出現焦慮情緒，情緒評分（SAS）為55分（輕度焦慮）。對疾病相關知識了解甚少，存在知識缺乏。3.社會支持評估：患者家庭關系和睦，家屬對其病情重視，愿意積極配合治療護理，但經濟條件一般，對治療費用存在一定擔憂?；颊邽檗r民，文化程度初中，獲取疾病知識的渠道有限。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.吞咽困難：與食管賁門部平滑肌松弛障礙，食管擴張導致食物通過受阻有關。2.有反流誤吸的風險：與食管潴留物反流、夜間平臥體位有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與吞咽困難導致進食減少、營養(yǎng)攝入不足有關。4.慢性疼痛：與食管擴張、平滑肌痙攣有關。5.焦慮：與疾病癥狀加重、擔心預后及治療效果有關。6.知識缺乏：缺乏食管賁門失弛緩癥的疾病知識、治療方法及飲食、生活護理知識。7.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間反流、胸痛有關。（二）護理目標1.患者吞咽困難癥狀得到緩解，能夠順利進食流質或半流質食物，進食過程無梗阻感。2.患者住院期間無反流誤吸發(fā)生，嗆咳癥狀消失。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，Hb升至120g/L以上，白蛋白升至40g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者胸痛癥狀減輕或消失，疼痛評分（NRS）降至3分以下。5.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療護理。6.患者及家屬掌握食管賁門失弛緩癥的疾病知識、治療方法及飲食、生活護理要點。7.患者睡眠質量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時，無夜間反流驚醒。（三）護理措施計劃1.吞咽困難護理：評估患者吞咽能力，根據評估結果制定個性化飲食方案；指導患者正確進食姿勢及進食方法；觀察進食過程中的反應，及時調整飲食種類。2.反流誤吸預防：指導患者采取正確體位，避免餐后平臥；睡前2-3小時禁食禁水；必要時遵醫(yī)囑使用促胃腸動力藥；密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難等反流誤吸征象。3.營養(yǎng)支持護理：根據患者營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)計劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，評估營養(yǎng)改善情況。4.疼痛護理：評估疼痛程度、性質、持續(xù)時間；指導患者采取放松技巧緩解疼痛；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應。5.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴；向患者講解疾病相關知識及治療成功案例，增強患者信心；鼓勵家屬給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。6.健康指導：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康宣教；內容包括疾病病因、臨床表現、治療方法、飲食禁忌、生活習慣調整等；定期進行知識問答，評估掌握情況。7.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導患者睡前采取抬高床頭15-30°的體位；遵醫(yī)囑使用抑酸藥或促胃腸動力藥改善夜間反流；觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間及質量。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）1.病情觀察與評估：入院后立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次并記錄。密切觀察患者吞咽困難、反流、胸痛情況，使用NRS評分法每日評估疼痛程度，入院時疼痛評分為5分。觀察患者進食流質食物時的反應，發(fā)現患者進食約100ml米湯后即出現明顯梗阻感，需飲水輔助咽下，無嗆咳。夜間患者平臥時反流明顯，每晚發(fā)生2-3次，導致睡眠中斷，每晚睡眠時間約4小時。2.飲食護理干預：根據患者吞咽能力評估結果（可進食流質食物，但存在梗阻），給予高熱量、高蛋白的流質飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){、藕粉等，避免過冷、過熱及刺激性食物。指導患者進食時采取坐位或半坐位，小口慢咽，每口食物量約5-10ml，進食后保持坐位30-60分鐘。每日分5-6餐，每餐量約150-200ml，總熱量約1500kcal。同時遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，分2次鼻飼（因患者自主進食量不足），鼻飼時抬高床頭30°，速度控制在50ml/h，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止堵管。3.反流誤吸預防干預：指導患者餐后避免平臥，可適當散步；睡前2-3小時禁食禁水，睡前協助患者抬高床頭15-30°；遵醫(yī)囑給予莫沙必利片5mg，每日3次，餐前30分鐘口服，促進胃腸蠕動，減少反流。密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等反流誤吸癥狀，入院初期未發(fā)生反流誤吸。4.疼痛護理干預：向患者講解胸痛與疾病的關系，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解疼痛。當患者疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內注射，3月10日患者疼痛評分5分，給予山莨菪堿后30分鐘疼痛評分降至2分。3月11日起患者胸痛癥狀減輕，未再使用止痛藥物，疼痛評分維持在2-3分。5.心理護理干預：主動與患者溝通，了解其焦慮原因，向患者詳細講解食管賁門失弛緩癥的疾病知識、治療方法（如球囊擴張術、肉毒素注射等）及預后，展示治療成功的案例圖片及視頻。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月12日再次評估患者焦慮情緒，SAS評分為48分，焦慮癥狀明顯緩解。（二）住院中期護理（3月13日-3月18日）1.治療配合護理：患者于3月14日行食管賁門球囊擴張術，術前做好術前準備，包括禁食禁水8小時、完善相關檢查（凝血功能、心電圖等）、向患者及家屬講解手術過程、目的及注意事項，簽署手術同意書。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌內注射鎮(zhèn)靜，山莨菪堿10mg肌內注射解痙。術后返回病房，密切觀察患者生命體征，每30分鐘測量一次，持續(xù)2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。觀察患者有無胸痛、嘔血、黑便等并發(fā)癥，術后患者出現輕微胸痛，疼痛評分3分，給予對癥處理后緩解。術后禁食禁水24小時，給予靜脈補液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g+維生素B60.2g），維持水電解質平衡。24小時后開始進食流質食物，無不適逐漸過渡到半流質食物。2.飲食護理調整：術后24小時（3月15日）患者開始進食流質食物，如米湯、稀藕粉，進食后無梗阻感及反流。3月16日過渡到半流質食物，如粥、爛面條、蛋羹等，指導患者少量多餐，每餐量約200-250ml，每日5餐，總熱量約1800kcal。腸內營養(yǎng)制劑逐漸減量，3月17日停止鼻飼，患者可自主進食半流質食物，進食過程順利。3.病情觀察與并發(fā)癥預防：術后密切觀察患者食管出血情況，監(jiān)測大便潛血試驗，3月15日、3月16日大便潛血試驗均為陰性。觀察患者吞咽困難改善情況，術后患者吞咽困難明顯緩解，進食半流質食物無梗阻感。反流癥狀也有所減輕，夜間反流每晚約1次，睡眠質量改善，每晚睡眠時間約6小時。4.健康指導深化：向患者及家屬詳細講解球囊擴張術后的注意事項，包括飲食過渡方法、避免劇烈運動、保持情緒穩(wěn)定等。指導患者識別并發(fā)癥的早期征象，如出現劇烈胸痛、嘔血、黑便等應及時告知醫(yī)護人員。同時講解疾病的預防復發(fā)知識，如避免進食過快、過冷、過熱食物，避免暴飲暴食，保持規(guī)律作息等。（三）住院后期護理（3月19日-3月24日）1.營養(yǎng)狀況評估與護理：3月20日復查血常規(guī)及血生化，Hb122g/L，白蛋白41g/L，營養(yǎng)狀況較入院時明顯改善?；颊唧w重增至53.5kg，BMI20.9kg/m2。飲食仍以半流質食物為主，可進食軟飯、肉末、蔬菜泥等，進食量逐漸增加，每餐約250-300ml，每日4-5餐，總熱量約2000kcal。指導患者合理搭配飲食，保證蛋白質、維生素及礦物質的攝入。2.癥狀鞏固與觀察：患者吞咽困難癥狀基本消失，進食半流質及軟食無梗阻感。反流癥狀基本緩解，夜間反流未再發(fā)生，睡眠質量良好，每晚睡眠時間約7-8小時。胸痛癥狀完全消失，疼痛評分維持在0分。3.心理狀態(tài)與社會支持評估：患者焦慮情緒完全緩解，SAS評分為40分，對疾病預后充滿信心。家屬對患者的護理知識掌握良好，能夠協助患者進行飲食管理及生活護理。患者表示出院后會嚴格遵守飲食及生活習慣要求，定期復查。4.出院前準備與指導：出院前為患者制定詳細的出院指導計劃，包括：①飲食指導：繼續(xù)進食軟食1-2周，逐漸過渡到普通飲食，避免辛辣、刺激性、過冷、過熱食物，避免進食過快、過飽，少食多餐，每餐七八分飽；②生活指導：規(guī)律作息，避免熬夜，適當進行輕度運動（如散步），避免劇烈運動及重體力勞動，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張；③用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用莫沙必利片5mg，每日3次，餐前30分鐘口服，服用1個月后停藥；④復查指導：出院后1個月、3個月、6個月復查胃鏡或食管鋇餐造影，如出現吞咽困難加重、反流、胸痛等癥狀應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化飲食護理方案：根據患者吞咽能力的動態(tài)變化及時調整飲食種類及量，從入院初期的流質飲食聯合腸內營養(yǎng)，到術后逐漸過渡到半流質、軟食，保證了患者營養(yǎng)攝入的同時，避免了因飲食不當導致的并發(fā)癥。例如，在患者術后24小時開始進食流質食物時，嚴格控制進食量及速度，觀察患者反應，為飲食過渡奠定了良好基礎。2.多維度心理干預：針對患者的焦慮情緒，不僅通過疾病知識宣教增強患者信心，還鼓勵家屬參與心理支持，形成了護患、家屬共同參與的心理干預模式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了治療依從性。如在患者入院初期SAS評分55分的情況下，通過多次溝通、案例講解及家屬鼓勵，使患者焦慮情緒明顯緩解，為手術及術后恢復創(chuàng)造了良好的心理條件。3.并發(fā)癥的精細化預防：在球囊擴張術前后，通過密切觀察生命體征、癥狀變化，做好術前準備及術后護理，有效預防了出血、穿孔、反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，術后每30分鐘監(jiān)測生命體征，觀察有無胸痛、嘔血等癥狀，及時發(fā)現并處理輕微胸痛，確保了患者手術安全。（二）護理不足1.對患者遠期飲食管理指導不夠深入：雖然在出院指導中給予了飲食指導，但對于患者出院后如何長期保持合理飲食、如何應對特殊情況（如節(jié)日聚餐、外出就餐）等方面的指導不夠詳細，可能導致患者出院后因飲食不當引起疾病復發(fā)。2.延續(xù)性護理措施不到位：患者出院后缺乏有效的延續(xù)性護理跟進，如未建立出院后隨訪當案，無法及時了解患者出院后的病情變化、飲食及生活習慣執(zhí)行情況，不能給予及時的指導